HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER WRINGIN
Jl. Raya Raung Telp. (0332) 321420 Sumber Wringin
e-mail : admin@bondowosokab.go.id, Website : http ://www.bondowosokab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
Menimbang : a. bahwa; untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Puskesmas, pimpinan puskesmas dan petugas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien.
Pasien pun perlu mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien;
b. bahwa; sehubungan dengan butir a tersebut diatas
ditetapkan Hak dan Kewajiban pasien dengan keputusan
Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen,

pasal 28;
2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang
pedoman organisasi perangkat daerah Lembaran Negara
Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262;
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SBR WRINGIN
TENTANG PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KEPADA PASIEN DAN KELUARGA.
KEDUA : Informasi yang diberikan oleh tenaga keperawatan tentang

Hak dan Kewajiban Pasien seperti yang tertera pada
lampiran Surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai Tahun 20 Agustus 2014,
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan…
Ditetapkan : Sumber Wringin

Pada tanggal : 20 Agustus 2014
Kepala
Puskesmas Sbr Wringin
dr. Joko Ady Pramono,M.MKes

NIP. 19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PEMBERLAKUAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SPO)
ASUHAN KEPERAWATAN
Menimbang : a. bahwa keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan

professional merupakan bagian integral yang tidak dapat
dipisahkan dengan upaya pelayanan kesehatan secara
keseluruhan di Puskesmas SUMBER WRINGIN
Bondowoso;
b. bahwa untuk memberikan arah pelayanan keperawatan
yang sesuai dengan visi dan misi puskesmas serta
falsafah, misi dan tujuan pelayanan keperawatan maka
perlu disusun standar operasional prosedur (SPO) asuhan
keperawatan ;
c. bahwa pemberlakuan standar operasional prosedur (SPO)
asuhan keperawatan sangat diperlukan, karena berfungsi
sebagai pedoman serta tolok ukur mutu
pelayanan/asuhan keperawatan;
d. bahwa sehubungan dengan hal – hal tersebut diatas,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas SUMBER WRINGIN Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
Tahun 2005 tentang Standar Pelayanan Minimal;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan
Praktek Keperawatan.
(SPO) …
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN
TENTANG PEMBERLAKUAN STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR (SPO) ASUHAN KEPERAWATAN;
KEDUA : Standar operasional prosedur asuhan keperawatan di

Puskesmas SUMBER WRINGIN sebagaimana terlampir
dalam Surat Keputusan ini;
KETIGA : Bidang Keperawatan dan rawat inap berkewajiban untuk

melaksanan keputusan ini;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
NOMOR :
TANGGAL :
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ pelanggan.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
6. Memilih memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
7. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion)
yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
15. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas itu diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
16. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban pasien/ pelanggan :

1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat,
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Kepala Puskesmas Sbr Wringin ,

NIP.19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PEMBERLAKUAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SPO)
PROSES PENDAFTARAN PASIEN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan proses pelayanan

kesehatan diperlukan sarana penunjang lainnya terutama
bagian pendaftaran yang merupakan pintu masuk
pelayanan;
b.bahwa pemberlakuan standar operasional prosedur (SPO)
proses pendaftaran pasien sangat diperlukan, karena
berfungsi sebagai pedoman serta tolok ukur mutu
pelayanan di Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan hal – hal tersebut diatas,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas SUMBER WRINGIN Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktek Kedokteran;
2009 tentang Pelayanan Publik
Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
MEMUTUSKAN pasien…
Menetapkan :
TENTANG PEMBERLAKUAN STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR (SPO) PROSES PENDAFTARAN PASIEN;
KEDUA : Standar operasional prosedur (SPO) proses pendaftaran

pasien di Puskesmas SUMBER WRINGIN sebagaimana
terlampir dalam Surat Keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENETAPAN PETUGAS PENDAFTARAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar dan mempermudah

pelanggan dalam memperoleh informasi pelayanan
kesehatan Puskesmas diperlukan sarana penunjang unit
pendaftaran yang merupakan pintu masuk pelayanan;
b. bahwa dalam pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam
butir a diatas perlu ditetapkan petugas pendaftaran dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN
Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
2005 tentang Standar Pelayanan Minimal;
pasien…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG PENETAPAN PETUGAS PENDAFTARAN;
KEDUA : Menetapkan saudara yang tercantum dalam lampiran

keputusan ini sebagai Petugas Pendaftaran Puskesmas
SUMBER WRINGIN Bondowoso;
KETIGA : Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran dan memberikan

informasi kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan ;
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya petugas pedaftaran
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya

Kepala
Puskesmas Sumber Wringin

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
DATA PRIBADI PETUGAS PENDAFTARAN

NAMA : SUTIANI
NIP :
PANGKAT/GOL :
PENDIDIKAN :
URAIAN TUGAS :
1. Melakukan pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen Rekam Medik;
3. Mendistribusikan dokumen Rekam Medik ke masing – masing
poliklinik;
4. Membantu bagian keuangan mengenai informasi jasa pelayanan;
5. Memberi informasi lain bagi pasien, manajemen atau pelanggan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan
Kepala Puskesmas Sumber Wringin ,
dr. Joko Ady Pramono,M.Mkes

NIP.19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN UNIT PENGADUAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan public,

perlu ditetapkan Standar Pelayanan Publik di Puskesmas
SUMBER WRINGIN Kabupaten Bondowoso sesuai dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Kabupaten Bodowoso Nomor
400/08/430.10.2.11/2011;
b. bahwa dalam melaksanakan Standar Pelayanan Publik
sebagai Pelayanan Penunjang di perlukan pelayanan
informasi dan pengaduan (Penanganan Unit Pengaduan
Masyarakat).
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang

Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Tahun 1980 Nomor 50, tambahkan Lembaran Negara No.
3175);
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999
Nomor 42, tambahan Lembaran Negara Nomor 4125);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1457/MENKES/SK/IX/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
tentang Pelayanan Publik;
2005 tentang Standar Pelayanan Minimal;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
pasien…
Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
10. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN UNIT PENGADUAN
MASYARAKAT PUSKESMAS SUMBER WRINGIN ;
KEDUA : Standar Pelayanan Publik dilaksanakan di semua Unit

Pelayanan Puskesmas SUMBER WRINGIN Kabupaten
Bondowoso;
KETIGA : Pedoman Standar Pelayanan Publik yang dilaksanakan di

Puskesmas SUMBER WRINGIN Kabupaten Bondowoso
sebagaimana dalam Diktum KESATU meliputi :
1. Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Pelayanan Penunjang
3. Pelayanan Inovasi;
KEEMPAT : Membentuk Tim Pelayanan Informasi dan Pengaduan
Terlampir;
KELIMA : Tim Pelayanan Informasi dan Pengaduan Puskesmas SUMBER
WRINGIN bertugas :
1. Memberi Informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas
2. Memberi Informasi Pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan
3. Menerima ketidakpuasan pelayanan dari pasien.

Kepala
dr.Joko Ady Pramono,M.Mkes

NIP. 19680125 201001 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
TIM PENANGANAN UNIT PENGADUAN MASYARAKAT
1. Penanggung Jawab : dr. Joko Ady Pramono

2. Ketua : dr. Maria Ulfa
3. Sekretaris : Hari Suryadi
4. Anggota : Dedek asdianto

NIP.19680125 201001 1 004

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SBR WRINGIN
NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
POLA KETENAGAAN RUANG RAWAT INAP DAN UGD
PUSKESMAS SBR WRINGIN BONDOWOSO
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu manajemen

kepegawaian dan menjamin obyektifitas serta kualitas
sumber daya manusia rumah sakit perlu standar pola
ketenagaan;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan sebagaimana
tersebut pada huruf a perlu ditetapkan Pemberlakuan Pola
Ketenagaan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
SUMBER WRINGIN.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 10 Tahun

1979 tentang Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai
Negeri Sipil;
2010 Tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
3. Undang-undang Republik Indonesia No 43 Tahun 1999
Tentang Perubahan atas Undang-undang Republik
Indonesia No.8 Tahun 1974 tentang Pokok – Pokok
kepegawaian;
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 11 Tahun
2002 Tentang Perubahan atas peraturan pemerintah
Republik Indonesia No 98 Tahun 2000 Tentang Pengadaan
PNS;
2003 Tentang wewenang, pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian PNS;
81 Tahun 2004 Tentang Pedoman Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan;
2005 Tentang Perubahan ketujuh atas Peraturan
Pemerintah No.7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji PNS;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 41 Tahun
2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah;
10. Peratutan Menteri Dalam negeri No 61 Tahun 2007
Tentang Sistem Pengelolaan Keuangan Daerah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : MENETAPKAN POLA KETENAGAAAN RUANG RAWAT INAP
DAN UGD PUSKESMAS SBR WRINGIN ;
KEDUA : Pola Ketenagaan sebagaimana tersebut dalam dictum pertama

seperti dalam lampiran;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

perubahan sebagaimana mestinya. pasien…
Ditetapkan : Sbr Wringin

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA RUANG RAWAT INAP DAN UGD
PUSKESMAS SBR WRINGIN BONDOWOSO
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu manajemen

kepegawaian dan menjamin obyektifitas serta kualitas
sumber daya manusia Puskesmas perlu standar
Pengelolaan SDM;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan sebagaimana
tersebut pada huruf a perlu ditetapkan Pemberlakuan
Pengelolaan SDM dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas SUMBER WRINGIN.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 10 Tahun

1979 tentang Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai
Negeri Sipil;
2010 Tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
3. Undang-undang Republik Indonesia No 43 Tahun 1999
Tentang Perubahan atas Undang-undang Republik
Indonesia No.8 Tahun 1974 tentang Pokok – Pokok
kepegawaian;
tentang Tenaga Kesehatan;
2002 Tentang Perubahan atas peraturan pemerintah
Republik Indonesia No 98 Tahun 2000 Tentang Pengadaan
PNS;
2003 Tentang wewenang, pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian PNS;
81 Tahun 2004 Tentang Pedoman Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan;
2005 Tentang Perubahan ketujuh atas Peraturan
Pemerintah No.7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji PNS;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 41 Tahun
2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah;
10. Peratutan Menteri Dalam negeri No 61 Tahun 2007
Tentang Sistem Pengelolaan Keuangan Daerah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : MENETAPKAN PENGELOLAAN SDM RUANG RAWAT INAP
DAN UGD PUSKESMAS SBR WRINGIN ;
KEDUA : Pengelolaan SDM sebagaimana tersebut dalam dictum

pertama seperti dalam lampiran;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

perubahan sebagaimana mestinya. pasien…

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SBR WRINGIN
NOMOR :
TANGGAL :
Susunan Tenaga Pada Ruang Rawat Inap dan UGD adalah sebagai berikut:
N NAMA URAIAN URAIAN TUGAS PENDIDIKAN

O JABATAN FORMAL/NON
FORMAL
1. Eva Rizqiyah Koordinator Mengatur dan Berijazah D3/SI
M,S.Kep.,Ns. Rawat Inap mengendalikan keperawatan
pelayanan di ruang
rawat inap
2. Sumber Wiranto,amd.Kep Koordinator Mengatur dan Berijazah D3
UGD mengendalikan keperawatan
pelayanan di UGD
3. Imroatul Perawat Melaksanakan Berijazah SI
Mas’uda,S.Kep.,Ns pelaksana pelayanan/asuhan Keperawatan
keperawatan di Ruang
Rawat Inap
4. Wilia Wahyuni,Amd.Kep Perawat Melaksanakan Berijazah D3
pelaksana pelayanan/asuhan Keperawatan
Rawat Inap
5. Elok SQ,S.Kep.Ns Perawat Melaksanakan Berijazah D3/SI
pelaksana pelayanan/asuhan keperawatan
Rawat Inap
6. Rini Novita, S.Kep.Ns Perawat Melaksanakan Berijazah D3
pelaksana pelayanan/asuhan Keperawatan
Rawat Inap

NIP.19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENDIDIKAN PADA PASIEN DAN KELUARGA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya menunjang partisipasi pasien dan
keluargadalam pengambilan keputusan dan proses
pelayanan, maka diperlukan penyelenggaraan pendidikan
pasien dan keluarga;
b. bahwa agar pendidikan pasien dan keluarga dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala
Puskesmas SUMBER WRINGIN sebagai landasan bagi
penyelenggara pendidikan pasien dan keluarga;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 44

tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Kepmenkes 1426/Menkes/SK/XII/2006 tentang
Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS);
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SBR WRINGIN TENTANG
KEBIJAKAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
KEDUA : Kebijakan tentang pendidikan pasien dan keluarga
Puskesmas SUMBER WRINGIN seperti yang tertera pada
lampiran Surat Keputusan ini.


Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
1. Puskesmas SUMBER WRINGIN membentuk Tim Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
2. Tim PPK terdiri dari semua unsure profesi yang ada di Puskesmas, sedikitnya terdiri dari dokter,
perawat, apoteker, ahli gizi dan sanitasier;
3. Tim Pendidikan Pasien dan Keluarga membuat program kerja;
4. Dalam memberikan pendidikan, tim bekerja secara kolaboratif;
5. Anggota PPK memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi pendidikan yang diberikan;
6. Tim PPK menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarga
7. Anggota Tim PPK memiliki kemapuan komunikasi yang baik.

NIP.19680125 201001 1 004

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
Menimbang : a. bahwa Puskesmas mempunyai kewajiban memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Puskesmas;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan Puskesmas
terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yang lebih bermutu, perlu disusun program peningkatan
mutu pelayanan klinis;
c. bahwa setiap Puskesmas wajib menerapkan standar
keselamatan pasien
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Puskemas dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselematan
pasien di Puskesmas;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a,b,c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan
Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 44

tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 23
tahun 1992 tentang Pokok – Pokok Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tetang
keselamatan pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SBR WRINGIN
TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SUMBER
WRINGIN;
KEDUA : Kebijakan tentang peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Puskesmas SUMBER WRINGIN seperti yang tertera
pada lampiran Surat Keputusan ini;
KETIGA : Kepala Puskesmas berpartisipasi dalam perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
KEEMPAT : Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien Puskesmas dilaksanakan oleh komite mutu dan
komite keselamatan pasien Puskesmas SUMBER WRINGIN;
KELIMA : Keputusan ini berlaku mulai Tahun 20 Agustus 2014,
Ditetapkan…
Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PENDAHULUAN
Pelayanan prima sebagai visi yang ingin dicapai oleh Puskesmas ini, mengharuskan seluruh
stakeholdernya untuk segera memperbaiki pelayanan mereka. Salah satu aspek pentik dalam
pelayanan Puskesmas adalah pelayanan klinis yang dilakukan dokter,dokter gigi, perawat dan
bidan. Itulah sebabnya peningkatan mutu pelayanan klinis perlu mendapat perhatian yang memadai
dari pihak Puskesmas.
TUJUAN
1. Terlaksanya kegiatan pemantauan terhadap indicator klinis yang meliputi keefektifan klinis,
focus pada pasien, keamanan pasien dan orientasi staf
2. Terlaksananya kegiatan audit pelayanan klinis
3. Terlaksananya 7 langkah keselamatan pasien
4. Termanfaatkannya alat kesehatan
5. Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan
6. Terlaksananya survey kepuasan pasien
SASARAN
1. Dokter
2. Dokter gigi
3. Perawat
4. Bidan
KEBIJAKAN UMUM
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Puskesmas
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditindaklanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di Puskesmas
3. Setiap unit puskesmas wajib menjalankan pencegaan terjadinya insiden di Puskesmas
melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang
kembali
4. Unit Puskesmas wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi empat area yaitu
rawat jalan,rawat inap, UGD dan sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di Puskesmas yaitu jenis indicator mutu pelayanan
terdiri atas: indicator area klinis, indicator area manajerial, indicator area sasaran,
keselamatan pasien
3. Pelaksanaan indicator mutu meliputi: penyusunan, jenis indicator, kamus profil indicator,
sosialisasi indicator, trial indicator, implementasi indicator mutu, validasi, pencatatan dan
pelaporan analisa data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi dan tindak
lanjut (monitoring dan evaluasi indicator mutu)
4. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh tim peningkatan
mutu dan tim keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan dan SPO mutu
dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselematan pasien Puskesmas
5. Hasil pelaksanaan target indicator apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses,
program/system tidak sesuai yang diharapkan,puskesmas membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari system dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah:
a. Konsisten dengan misi dan visi puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien,masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
e. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas
f. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
g. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
6. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien puskesmas, pedoman praktek klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinis
7. Tim atau komite mutu dan keselamatan pasien Puskemas berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik
8. Kepala Puskesmas memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9. Puskesmas menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke tim keselamatan pasien
Puskesmas Sumber Wringin dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas
10. Puskesmas wajib menjalankan manajemen resiko di Puskesmas
11. Puskesmas menjalankan 7 langkah keselamatan pasien
12. Puskesmas melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
13. Puskesmas menjalankan standar keselamatan pasien
14. Seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan standar yang berlaku
15. Puskesmas membuat report incidence meliputi kejadian insiden KTD,KPC dan KNC dalam
waktu 2 X 24 jam
16. Puskesmas bersama tim/komite keselamatan pasien mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
17. Puskesmas melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
18. Model dari mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari 5
SIKLUS: DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE AND REDESIGN
19. Dukungan system informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data
rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang yang baik) dan dalam bidang
pengumpulan data
20. Puskesmas melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya manusia dan
alat teknologi kesehatan
21. Review dokumen tahunan/Plan Annual Review dalam perencanaan di review dan diperbaiki
setiap tahunnya
22. Penyampaian informasi PMKP kepada staff disampaikan melalui media komunikasi melalui
media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,pamphlet/madding/banner,
dll
23. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan metodologi
PDSA (plan, do, study dan action)
24. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali
25. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.
BENTUK KEGIATAN PMKP

1. Pemantauan Indikator klinis
2. Audit Internal layanan klinis
a. Kepala Puskesmas membentuk Tim Audit internal
b. Tim audit layanan klinis menyelenggarakan kegiatan audit paling sedikit tiga kali dalam
setahun
c. Hasil kegiatan audit klinis dibuat notulen dan yang hadir diabsen
d. Bila ada yang perlu ditindak lanjuti dibuat surat ke Kepala Puskesmas.
3. Keselamatan Pasien
a. Kepala Puskesmas membentuk Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
b. Tim menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Puskesmas
 Bangun kesadaran akan nilai keselamatam pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas resiko
 Kembangkan system pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang keamanan pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system keamanan pasien.
4. Pendidikan dan Pelatihan Kelompok Staf Fungsional
a. Masing – masing Unit mengajukan usulan staf yang akan mengikuti Pelatihan
b. Usulan pelatihan direkapitulasi oleh Tim manajemen mutu
c. Tim manajemen mutu mengajukan usulan pelatihan kepada Kepala Puskesmas
d. Kegiatan diklat dievaluasi untuk perbaikan usulan diklat tahun berikutnya.
5. Survey Kepuasan Pasien
a. Tim Survey di SK kan oleh Kepala Puskesmas
b. Tim survey menyusun kuesioner untuk survey
c. Tim survey melakukan uji coba terhadap kuesioner
d. Tim survey melakukan revisi terhadap kuesioner
e. Tim survey melakukan survey dalam waktu 30 hari (pengumpulan data dan analisis)
f. Hasil survey dipresentasikan dihadapan seluruh staf Puskesmas Sumber Wringin
g. Dibuat rekomendasi untuk tindak lanjut survey
6. Evaluasi dan Tindak Lanjut
Evaluasi dilakukan dalam masing-masing tim. Hasil dari evaluasi yang memerlukan tindak
lanjut, diajukan kepada Kepala Puskesmas.
PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai program peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Sumber Wringin Bondowoso.

NIP.19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan kepastian

penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan, diperlukan standar
pelayanan;
b. bahwa untuk maksud pada huruf a. Standar Pelayanan
Publik Puskesmas Sumber Wringin ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Sumber Wringin Kabupaten
Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang

Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme;
2. Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 3
tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-undang No
32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara No Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman
Penyusunan Standard Pelayanan Publik;
5. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun

2005 tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 16

Tahun 2010 tentang Struktur Dan Besarnya Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS
SUMBER WRINGIN;
KEDUA : Standar Pelayanan Publik pada Puskesmas SUMBER

WRINGIN sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan
kepada publik;
KETIGA : Standar pelayanan publik pada Puskesmas SUMBER
WRINGIN Kab. Bondowoso disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
1. Pendahuluan
1. Visi
2. Misi
3. Tupoksi
4. Jenis Pelayanan
2. Standar Pelayanan
1. Jenis Pelayanan
2. Persyaratan Pelayanan
3. Biaya / Tarif Pelayanan
4. Waktu Penyelesaian Pelayanan
5. Produk Pelayanan
6. Prosedur Pelayanan
7. Kompetensi Petugas
8. Sarana dan Prasarana
9. Petugas yang menangani fungsi :
10. Pelayanan Informasi Publik
11. Penanganan Pengaduan
3. Penutup
KEEMPAT : Uraian secara rinci standar pelayanan Publik sebagaimana
dimaksud pada DIKTUM KEDUA, dimuat dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Puskesmas Sumber Wringin;

Kepala Puskesmas Sbr Wringin

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
STANDAR PELAYANAN PUBLIK

A. PENDAHULUAN
1. V i s i : Menuju masyarakat sehat dan mandiri dengan pelayanan kesehatan yang berkualitaS
2. M i s i :
1. Mewujudkan Puskesmas sebagai pusat informasi kesehatan.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau bagi masyarakat.
3. Meningkatkan ketrampilan dan kemampuan tenaga kesehatan.
4. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana kesehatan.
5. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pemecahan dan penanganan masalah kesehatan.
6. Menggerakkan kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup sehat.
7. Menjalin kerja sama yang baik dengan lintas sektoral dalam rangka mendukung peningkatan
kesehatan masyarakat.
Dalam menjalankan fungsinya Tugas pokok yang harus dijalankan Puskesmas sebagai ujung
tombak pembangunan kesehatan adalah menjalankan program pokok:
1. Promosi Kesehatan
2. Upaya Penyehatan Lingkungan
3. Upaya Perbaikan Gizi
4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
5. Keluarga Berencana
6. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
7. Pengobatan
3. Fungsi Puskesmas
1. Sebagai Pusat Pembangunan Kesehatan Masyarakat di wilayah kerjanya
2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka meningkatkan
kemampuan untuk hidup sehat.
3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Daerah sesuai
dengan bidang tugasnya.
4. Jenis – Jenis Pelayanan
Jenis-jenis pelayanan yang menjadi kewenangan dan Tupoksi Puskesmas SUMBER WRINGIN
meliputi Pelayanan Administrasi dan Pelayanan Kesehatan terdiri dari :
1) Rawat Jalan :
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KB-KIA/MTBM/MTBS/ DDTK/Remaja
 Poli Mata / THT
 Pojok Gizi
 Pojok Laktasi
 Klinik Sanitasi
2) Rawat Inap
3) PONED
4) UGD
5) Persalinan Normal
6) Penunjang medis
 Laboratorium
 Radiologi
 Apotek
 Ambulance
B. STANDAR PELAYANAN
1. PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Jenis Pelayanan :
Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan, konsultasi kesehatan
b. Jam Kerja :
Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket
c. Loket pendaftaran :
Senin – Kamis : Pukul 07.00 – 13.00 WIB
Jum’at : Pukul 07.00 – 11.00 WIB
Sabtu : Pukul 07.00 – 12.00 WIB
d. Persyaratan Pelayanan :
1. Membawa kartu berobat untuk pasien umum bagi yang sudah pernah berobat di Puskesmas
2. Membawa Kartu BPJS/ ASKES/ JAMKESMAS/ JAMKESDA/ JAMKADES/ KTP dan
KSK Kabupaten Bondowoso
e. Biaya / Tarif Pelayanan
1. Untuk Pasien umum : membayar karcis retribusi Rp. 10.000,- untuk UGD dan Rp. 5.000,-
untuk poli umum
2. Untuk Pasien Jamkesmas, Jamkesda dan Askes: Gratis
 Untuk pelayanan di poli gigi, biaya pelayanan terdiri dari:
 Scalling : Rp. 30.000,-
 Pencabutan gigi sulung : Rp. 10.000,-
 Pencabutan gigi Tetap : Rp. 20.000,-
 Penambalan gigi sementara : Rp. 10.000,-
 Penambalan gigi tetap amalgam : Rp. 20.000,-
 Penambalan gigi komposit : Rp. 20.000,-
 Operculectomy dan koreksi oklusi : Rp.
 Pasang gigi tiruan sebagian : Rp.
 Pasang gigi tiruan lengkap : Rp.
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan :
1) Loket : 3 menit
2) Poli Umum : 10 menit
3) Poli KIA : 15 menit
4) Poli Gigi :
 Scalling atas atau bawah : 30 menit
 Pencabutan gigi anak : 5 menit
 Pencabutan gigi permanen : 15 menit
 Konservasi / penambalan : 30 menit
5) Apotek :
Resep tanpa puyer : 3 menit
Resep dengan puyer : 5 menit
6) Laboratorium : 10-120 menit
1. Produk Pelayanan : Jasa Pelayanan Kesehatan
1) Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran .
Bagi yang belum Pernah berkunjung ke Puskesmas SUMBER WRINGIN (Kunjungan
Baru), mendaftarkan diri dengan menyampaikan data nama, umur, alamat, nama KK,
keperluan , ke Petugas Loket, dengan membayar karcis retribusi Rp. 5.000,- untuk poli
umum, KIA/KB dan gigi dan Rp. 10.000,- untuk UGD, kemudian semua data
dimasukkan ke Komputer, petugas langsung memberikan kartu antrian sesuai dengan
poli yang dituju (poli gigi : , poli umum),sementara rekam medis pasien diantar petugas
ke poli tujuan. Bagi Pasien yang membawa kartu Pasien datang langsung mendaftarkan
diri di Loket Pendaftaran dengan menyodorkan Kartu berobat dan membayar retribusi
sesuai ketentuan diatas. Untuk pasien BPJS, jamkesda/jamkesda dan non maskin gratis
biaya retribusi.
2) Di Poli Pasien akan mendapatkan pelayanan yang diinginkan sesuai standar. Setelah
Pasien mendapatkan pemeriksaan, pengobatan dan konseling pasien menuju apotik
untuk mengambil obat kemudian pulang.
Setelah dari Poli sesuai keperluan, pasien bisa dirujuk ke Laboratorium, Pojok Gizi, dll.
Bila di Poli / Unit pelayanan yang lain ada tindakan medis pasien akan dikenakan biaya
tindakan sesuai Perda dan dibayar di Kasir ( Loket ), pasien BPJS,Jamkesda/Jamkades
dan Non maskin tidak dikenakan biaya sama sekali.
ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

f. Kompetensi Petugas
Pasien / Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya. Loket ditangani oleh tenaga
administrasi. Poli KIA ditangani oleh bidan. Poli Umum ditangani oleh Perawat, Poli Gigi
ditangani oleh Perawat Gigi. Apotik dilayani oleh Asisten Apoteker.. Masing-masing Poli
dalam melaksanakan tugasnya berkolaborasi dengan dokter dan dokter gigi.
g. Sarana dan Prasarana
 Meja
 Kursi
 Komputer
 Alat medis
 Obat-obatan dan bahan habis pakai
 Bed pasien
h. Petugas Yang Menangani Fungsi :

1. Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu orang staf
Puskesmas SUMBER WRINGIN.
2. Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh Tim Pengaduan Masyarakat Puskesmas SUMBER
WRINGIN
2. PELAYANAN RAWAT INAP
Pelayanan jasa kesehatan berupa Pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan perawatan dengan
menyediakan tempat tinggal untuk menginap.
b. Jam Pelayanan : 24 jam.
c. Persyaratan Pelayanan
1). Untuk Pasien Umum tidak ada persyaratan untuk mendapatkan pelayanan rawat inap
2). Untuk Pasien Jamkesmas, untuk mendapatkan pelayanan rawat inap harus menyerahkan foto
copy Kartu Jamkesmas, KTP dan KSK, bila tidak mempunyai Kartu Jamkesmas
menyerahkan foto copy KTP dan KSK. Untuk pasien BPJS menyerahkan foto copy kartu
BPJS, KTP dan KSK begitupun pasien ASKES dan Jamkesda/Jamkades.
d. Biaya / Tarif Pelayanan

1. Perawatan / hari :
Kelas I : Rp. 68.000,-
Kelas II : Rp. 58.000,-
Kelas III : Rp. 48.000,-
2. Tindakan Sederhana : Rp. 5000,-
3. Tindakan Kecil : Rp. 15000,-
4. Tindakan Sedang I : Rp.30.000,-
5. Tindakan Sedang II : Rp. 100.000,-
6. Px.Laboratorium : Menyesuaikan
7. Ambulan ke Bondowoso : Rp. 102.500,-
8. Bahan & obat : Menyesuaikan

e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : sesuai kasus
f. Produk Pelayanan : berupa jasa pemeriksaan, pengobatan dan perawatan kesehatan
g. Prosedur Pengajuan Pelayanan
Pasien datang ke Puskesmas SUMBER WRINGIN untuk mendaftarkan identitasnya dan
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kesehatannya.
h. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan
Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan pemeriksaan,
kemudian identitas Pasien di data dan dimasukkan ke Blangko Rekam Medik. Kemudian
dilakukan pemasangan infus, setelah dilakukan observasi pasien dibawa ke ruang rawat inap. Di
ruang rawat inap, pasien mendapatkan perawatan yang intensif dari Perawat dan dokter. Setelah
kondisinya membaik pasien diijinkan pulang.
ALUR PELAYANAN RAWAT INAP

i. Kompetensi Petugas
Pelayanan di Rawat Inap dilaksanakan oleh Perawat dan Dokter
j. Sarana dan Prasarana

a. Obat dan bahan habis pakai
b. Bed Pasien
c. Alat medis
d. Ruang Rawat Inap
e. Rekam Medis Penderita
PELAYANAN PONED
Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
b. Jam Pelayanan : 24 jam
1. Untuk Pasien Umum tidak ada persyaratan untuk mendapatkan pelayanan Poned
2. Untuk Pasien Jamkesmas, untuk mendapatkan pelayanan rawat inap harus menyerahkan
foto copy Kartu Jamkesmas, KTP dan KSK, bila tidak mempunyai Kartu Jamkesmas
Persalinan Normal : Rp. 350.000,-
Persalinan dengan penyulit : Rp. 600.000,-
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Menyesuaikan kasus
f. Produk Pelayanan : Berupa jasa kasus Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kehamilan dan kesehatannya.
f. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan
Pasien ibu mau melahirkan datang langsung masuk bagian Poned untuk dilakukan pemeriksaan
secara cermat dan tepat oleh bidan atau dokter jaga, kemudian identitas Pasien didata dan
dimasukkan ke Blangko Rekam Medik. Kemudian dilakukan pemasangan infus dan
menentukan langkah-langkah selanjutnya dalam membantu persalinan. Apabila tidak ada
kegawat daruratan di bidang kebidanan, persalinan dapat dilakukan di Puskesmas dan dilakukan
observasi sampai pasien pulang. Sebaliknya, apabila ada kegawat daruratan pasien segera dirujuk
ke Rumah Sakit.
ALUR PELAYANAN PONED
Petugas yang melayani Poned adalah Bidan, Dokter dan Perawat
b. Bed Obgin
c. Alat medis
d. Ruang Rawat Inap
e. Ruang VK
f. Status Penderita
g. Komputer
3. PELAYANAN UGD
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus kegawat daruratan
b. Jam Pelayanan : 24 jam
1. Untuk Pasien Umum tidak ada persyaratan untuk mendapatkan pelayanan UGD
2. Untuk Pasien Jamkesmas, untuk mendapatkan pelayanan rawat inap harus menyerahkan foto
copy Kartu Jamkesmas, KTP dan KSK, bila tidak mempunyai Kartu Jamkesmas
1. Tindakan Sederhana : Rp. 5000,-
2. Tindakan Kecil : Rp. 15000,-
3. Tindakan Sedang I : Rp.30.000,-
4. Tindakan Sedang II : Rp. 100.000,-
5. Tindakan Operatif Kecil I : Rp. 30.000,-
6. Tindakan Operatif Kecil II : Rp. 60.000,-
7. Tindakan Operatif Sedang I : Rp. 125.000,-
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai kasus
f. Produk Pelayanan : berupa jasa kesehatan kasus kegawat daruratan
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kesehatannya.
Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan pemeriksaan,
kemudian identitas Pasien di data dan dimasukkan ke Blangko Rekam Medik. Setelah dilakukan
pemeriksaan yang cermat, cepat dan tepat ditentukan apakah Pasien bisa diijinkan pulang atau
perlu rawat inap atau perlu dirujuk ke Rumah Sakit.
ALUR PELAYANAN UGD

Petugas yang melayani UGD adalah Dokter, dan Perawat
b. Bed Pasien
c. Alat medis
d. Ruang Rawat Inap
e. Ruang UGD
f. Status Penderita
4. PELAYANAN ADMINISTRASI
Pelayanan administratif berupa Permohonan Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan
Sakit, beserta legalisir
b. Jam Pelayanan :
Untuk Permohonan Surat keterangan sehat : membawa pas foto 3×4 sebanyak 1 (satu) lembar
1. Surat Keterangan sehat : Rp. 5.000,-
2. Surat Keterangan Sakit : Rp. 5.000,-
3. Legalisir : gratis
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : 5 menit
f. Produk Pelayanan :
berupa Surat Keterangan sehat dan Surat Keterangan Sakit serta legalisirnya
1. Untuk Permohonan Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit: Pemohon datang ke
Puskesmas SUMBER WRINGIN untuk mendaftarkan identitasnya dan dilakukan
pemeriksaan kesehatan di poli umum. Hasil pemeriksaan akan ditulis di blangko Surat
Keterangan kemudian ditandatangani oleh dokter.
2. Untuk Permohonan Legalisir : Pemohon datang ke Puskesmas Omben dengan membawa
Surat Keterangan Sehat / Sakit yang asli beserta foto copy langsung menuju ruang Poli
Umum untuk mendapat legalisir yang ditandatangani oleh Dokter.
 Surat Keterangan Sehat / Sakit
 Petugas yang melayani Permohonan Surat Keterangan Sehat / Sakit : Petugas administrasi
Loket, Perawat dan Dokter
 Petugas yang melayani Permohonan Legalisir adalah Petugas di Poli Umum
a. Komputer
b. Meja
c. Kursi
d. Blangko Surat Keterangan Sakit/Sehat
e. Stempel
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

5. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan dengan memeriksa spesimen.
b. Jam pelayanan :
c. Persyaratan Pelayanan :
1. Membawa kartu berobat untuk pasien umum bagi yang sudah pernah berobat di Puskesmas
SUMBER WRINGIN
2. Membawa Kartu BPJS, Jamkesmas, Jamkesda/Jamkades bagi Pasien BPJS, Jamkesmas,
Jamkesda/Jamkades
3. Membawa Kartu Askes untuk Pasien Askes
 Pemeriksaan Darah
 Hb : Rp. 6.000,-
 Hit.Leucosit : Rp. 6.000,-
 PCV / Hematokrit / LED : Rp. 7.000,-
 Golongan Darah : Rp. 5.000,-
 Hit.Trombosit : Rp. 10.000,-
 Darah Lengkap : Rp. 25.000,-
 Glukosa / GDA / 2 JPP : Rp. 12.000,-
 Asam Urat : Rp. 13.000,-
 Kolesterol : Rp. 12.000,-
 Trigliserida : Rp. 14.000,-
 BUN / Kreatinin : Rp. 15.000,-
 SGOT / SGPT : Rp. 12.000,-
 Urine
 Urine Lengkap : Rp. 12.500,-
 Urine Lengkap + Reduksi : Rp. 15.500,-
 Tes Kehamilan / PPT : Rp. 10.000,-
 BTA : Rp. 5.000,-
 Serologi
 Widal : Rp.15.000,-
 Untuk Pasien Jamkesmas seluruh pemeriksaan laboratorium gratis
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan :
1. Hb / Gol. Darah / Tes Kehamilan : 10 Menit
2. Urine Lengkap : 15 Menit
3. Urine Lengkap + Reduksi : 30 Menit
4. DL / Widal : 90 Menit
5. BTA : 90 Menit
6. Kimia klinik : 120 Menit
1. Produk Pelayanan : Jasa Pelayanan Kesehatan
Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran, dan membayar retribusi, kemudian
dengan diantar petugas pergi ke Poli, bila hasil pemeriksaan di Poli menunjukkan indikasi yang
perlu dilakukan pemeriksaan Laboratorium, petugas akan merekomendasikan untuk melanjutkan
pemeriksaan di laboratorium Puskesmas SUMBER WRINGIN. Setelah dilakukan pemeriksaan di
laboratorium, Petugas Laboratorium memberikan hasil pemeriksaan di laboratorium untuk dianalisa
dan dilakukan therapy pengobatan di Poli yang merujuk.
ALUR PELAYANAN LABORATORIUM
f. Kompetensi Petugas
Laboratorium Puskesmas SUMBER WRINGIN ditangani oleh tenaga yang berkompeten yaitu
Analis Kesehatan
g. Sarana dan Prasarana
1. Meja
2. Kursi
3. Alat laboratorium
4. Reagan
5. Bahan habis pakai
6. ATK
7. Ruangan
6. PELAYANAN POJOK GIZI
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan status Gizi dan konseling
b. Jam pelayanan :
c. Persyaratan Pelayanan :
1. Membawa kartu berobat untuk pasien umum bagi yang sudah pernah berobat di
Puskesmas SUMBER WRINGIN
2. Membawa Kartu BPJS, Jamkesmas, Jamkesda/Jamkades bagi Pasien BPJS, Jamkesmas,
Jamkesda/Jamkades
3. Membawa Kartu Askes untuk Pasien Askes
4. Membawa KMS bagi bayi dan balita
d. Biaya / Tarif Pelayanan : Gratis
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : 15 menit
f.Produk Pelayanan : Jasa Pelayanan Kesehatan dan konsultasi
g. Prosedur Pelayanan
Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran, dan membayar retribusi,
kemudian dengan diantar petugas pergi ke Poli, bila hasil pemeriksaan di Poli menunjukkan
indikasi perlu pemeriksaan status gizi, petugas akan merekomendasikan untuk melanjutkan
pemeriksaan di Pojok Gizi Puskesmas Omben. Setelah dilakukan pemeriksaan dan analisa di
Pojok Gizi, Petugas memberikan konseling kepada pasien, dan bila ada persediaan pasien
diberikan makanan tambahan, susu atau vitamin.
ALUR PELAYANAN POJOK GIZI

h. Kompetensi Petugas
Unit Pelayanan Pojok Gizi Puskesmas SUMBER WRINGIN ditangani oleh tenaga yang
berkompeten yaitu Nutrisionis
i. Sarana dan Prasarana
 Meja
 Komputer
 ATK
 Kursi
 Timbangan
 Ruangan
 Pengukur Tinggi Badan
7. PELAYANAN PENGADUAN / KELUHAN PELANGGAN

Pelayanan yang mencakup aktivitas penerimaan dan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan,
pengaduan dapat disampaikan pelanggan apabila pelayanan yang diterima tidak sesuai dengan
Standard pelayanan yang ada.
b. Persyaratan Pelayanan :
1. Pelanggan yang mengajukan pengaduan harus mencantumkan nama, alamat, umur, dan
keluhannya, serta mencantumkan unit pelayanan yang memberikan pelayanan tidak sesuai
dengan SPP
2. Pelanggan yang mengadukan keluhannya bersedia dihubungi kembali dengan maksud untuk
klarifikasi dan untuk menginformasikan kembali tentang penyelesaian dan tindak lanjut atas
pengaduan keluhan yang disampaikan
3. Pengaduan keluhan pelanggan dapat disampaikan secara langsung dengan lisan atau tertulis
pada lembar kritik dan saran atau melalui telepon.
c. Biaya / Tarif Pelayanan
Tidak dipungut biaya
d. Waktu Penyelesaian Pelayanan :
Keluhan dapat disampaikan sewaktu-waktu / 24 jam
e. Lama Penyelesaian keluhan 1-3 hari kerja
Bila keluhan tidak dapat diselesaikan dalam 3 hari kerja maka hari ke 4 keluhan akan
diteruskan ke DINAS KESEHATAN Kabupaten Bondowoso
f. Prosedur Pelayanan
1. Pelanggan mengajukan pengaduan keluhan secara langsung dapat berupa lesan ke Petugas
di Puskesmas, atau tertulis lewat lembar kritik dan saran yang disediakan di Puskesmas dan
dimasukkan kedalam kotak saran, atau lewat telepon Puskesmas
2. Petugas di Puskesmas menerima keluhan dari Pelanggan dan mencatat setiap keluhan
Pelanggan di buku keluhan pelanggan.
3. Petugas menyampaikan keluhan ke Tim Pengaduan Masyarakat Puskesmas.
4. Tim Pengaduan Masyarakat Puskesmas bersama-sama dengan Penanggung Jawab unit
pelayanan terkait menganalisa keluhan dan membuat rencana perbaikan dan
pemberian kompensasi pelanggan.
5. Tim Pengaduan Masyarakat Puskesmas menginformasikan rencana perbaikan dan
pemberian kompensasi ke Pelanggan.
6. Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan Tim Pengaduan Masyarakat Puskesmas tidak
dapat menyelesaikan keluhan pelanggan maka permasalahan keluhan pelanggan akan
diteruskan ke DINAS KESEHATAN Kabupaten Bondowoso.
ALUR PELAYANAN PENGADUAN PELANGGAN
Peneriman keluhan
Jela YA Konfirmasi
s
Tidak
Disampaikan ke unit pelayanan

terkait keluhan pelanggan
Analisis
Penetapan rencana perbaikan
Informasi/kompensasi pada pelanggan
Pemeriksaan hasil perbaikan
Tidak
Efektif
YA Diteruskan ke Dinkes Bondowoso
Pencatatan dan pelaporan
Selesai
g. Spesifikasi Produk Pelayanan
 Informasi penyelesaian keluhan
 Kompensasi
h. Kompetensi Petugas
Tim Pengaduan Masyarakat yang menangani keluhan pelanggan :
Penanggung Jawab :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :.
i. Sarana dan Prasarana
1. Lembar kritik dan saran serta kotak saran
2. Telepon Puskesmas SUMBER WRINGIN
3. Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN ()
4. Ketua Tim Pengaduan Masyarakat ()
j. Kompensasi
Pelanggan mendapatkan kompensasi akibat ketidak sesuaian Pelayanan yang diterima dengan
Standard Pelayanan yang telah ditentukan.
C. PENUTUP
Demikian SK Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN NOMOR : / /430.10.2.19/2014 / /
430.10.2.11/2014 tentang STANDAR PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS SUMBER
WRINGIN. Ini dibuat untuk memenuhi tuntutan aspek legalitas sesuai Keputusan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada
masyarakat, sehingga Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Omben dapat berjalan sesuai harapan dan
kebutuhan masyarakat luas.
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB SARANA DAN PRASARANA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan
yang berkualitas kepada Pasien perlu ditunjang dengan
sarana dan prasarana yang baik;
b. bahwa hendaknya perlu pengelolaan dari sarana dan
prasarana agar dapat memberikan kontribusi yang berarti
pada jalannya proses pelayanan di Puskesmas;
c. bahwa demi kelancaran pelaksanaan pengelolaan sarana
dan prasarana di Puskesmas SUMBER WRINGIN
dipandang perlu menugaskan Pegawai Negeri Sipil yang
namanya tersebut dalam Surat Keputusan ini;
d. bahwa untuk maksud pada huruf a,b dan c, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
SUMBER WRINGIN Kabupaten Bondowoso.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 6 Tahun 2013 tentang

kriteria fasilitas pelayanan kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 9 Tahun 2014 tentang

Klinik;

Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara No Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman
Penyusunan Standard Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 411 Tahun 2010

tentang Laboratorium Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 512 Tahun 2007 tentang

Izin Praktik dan penyelenggaraan Praktik Kedokteran;

8. Permenkes 147 Tahun 2010 tentang Perizinan RS.
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG PENANGGUNG JAWAB SARANA DAN
PRASARANA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN;

keputusan ini sebagai Penanggung Jawab Sarana dan
Prasarana Puskesmas SUMBER WRINGIN Bondowoso;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Penanggung Jawab Sarana
dan Prasarana bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas;

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB SARANA DAN PRASARANA/BENDAHARA BARANG
NAMA : HAri Suryadi

NIP : 19650202 198703 1 017
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK I/ IIIb
TUGAS :
1. Membuat daftar inventaris semua barang yang ada di puskesmas
2. Mencatat keluar masuknya barang yang diberikan kepada Pustu, Polindes dan
Puskesmas
3. Menyusun pelaporan barang inventaris
4. Membuat laporan bulanan.
Kepala Puskesmas Sbr Wringin,

NIP.19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENILAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperbaiki pelayanan pada pasien
perlu dilakukan evaluasi dan penilaian indicator klinis;
b. bahwa membaiknya indicator klinis diharapkan pelayanan
Puskesmas semakin baik;
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan b, maka perlu
ditetapkan penilaian indicator klinis dengan Keputusan
Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN Kabupaten
Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit, Pasal 43 ayat (1) Tentang Standar
Keselamatan Pasien;
keselamatan pasien;
Kesehatan Kerja;
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG PENILAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS;
KEDUA : Menetapkan Penilaian Indikator Mutu Layanan Klinis seperti
yang tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
KERANGKA ACUAN PENILAIAN INDIKATOR KLINIS

PUSKESMASSUMBER WRINGIN BONDOWOSO
PENDAHULUAN
Pelayanan Prima sebagai visi yang ingin dicapai oleh rumah sakit ini pada tahun 2010 mendatang
mengharuskan seluruh stakeholder-nya untuk segera memperbaiki pelayanan mereka. Salah satu
aspek penting dalam pelayanan rumah sakit adalah penilaian indikator klinis. Penilaian ini dapat
dijadikan sebagai salah satu cara untuk menilai kinerja rumah sakit dari aspek mutu. Diharapkan
dengan semakin membaiknya indikator klinis ini, maka pelayanan di rumah sakit akan semakin
baik.
TUJUAN
1. Terlaksananya penilaian indikator klinis yang meliputi keefektifan klinis, kegiatan yang
berpusat pada pasien dan keamanan pasien
2. Dihasilkannya rekomendasi dan tindak lanjut dari penilaian indikator klinis yang ditujukan
kepada Kepala Puskesmas.
SASARAN
Seluruh pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas.
BENTUK KEGIATAN
Pemantauan Indikator Klinis

1. Kepala Puskesmas membentuk Unit Penilai Indikator Pelayanan Puskesmas (yang
diantaranya akan menilai indicator pelayanan klinis)
2. Unit Penilai melakukan pemantauan terhadap indicator-indikator sebagai berikut:
a. Keefektifan klinis yang meliputi:
i. Tingkat pasien yang pernah dirawat masuk kembali setelah x hari
ii. Angka kematian
iii. Angka komplikasi
iv. Kesesuaian
v. Length of stay penyakit tertentu
vi. Kemajuan perbaikan kualitas
vii. Proses berbasis bukti
viii. SF 36
b. Berpusat pada pasien

i. Waktu tunggu (operasi elektif)
ii. Kesetaraan akses
iii. Hak-hak pasien
iv. Persepsi pasien
c. Keamanan pasien
i. Infeksi nosokomial
ii. Jatuh
iii. Dekubitus
d. Orientasi staf
i. Pergantian pegawai
ii. Tingkat ketidakhadiran
3. Hasil pemantauan indicator klinis disusun dalam bentuk laporan.
4. Laporan hasil pemantauan indicator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder
Puskesmas
5. Membuat notulen dan surat tindak lanjut dari hasil evaluasi
Tim Penilai
Ketua : dr. Djoko Ady Pramono,M.MKes
Sekretaris :
Anggota :
Penutup
Demikian kerangka acuan ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penilaian indikator
klinis di Puskesmas SUMBER WRINGIN Bondowoso.

NIP.19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
SASARAN – SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Menimbang : a. bahwa Puskesmas mempunyai kewajiban memberi
pelayanan kesehatan yang aman kepada pasien,
meminimalkan timbulnya resiko dan terjadinya cedera
sehingga keselamatan Pasien bisa terpenuhi;
b. bahwa Setiap Puskesmas wajib mengupayakan
pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien;
c. bahwa dalam pelaksanaan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b diatas perlu ditetapkan sasaran –
saran keselamatan pasien dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN Bondowoso
Mengingat : 2. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit, Pasal 43 ayat (1) Tentang Standar
Keselamatan Pasien;
keselamatan pasien;
Kesehatan Kerja;
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN;
KEDUA : Menetapkan sasaran – sasaran keselamatan pasien seperti
yang tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
SASARAN – SASARAN KESELAMATAN PASIEN MELIPUTI TERCAPAINYA 6 (ENAM)

HAL SEBAGAI BERIKUT:
1. Ketepatan identifikasi pasien;
2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, Puskesmas melaksanakan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien yang terdiri dari:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
2. Memimpin dan mendukung staf;
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko;
4. Mengembangkan system pelaporan;
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien; dan
7. Mencegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien.

NIP.19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
STANDAR PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
puskesmas kepada masyarakat, dipandang perlu bahwa
semua petugas, dalam memberikan pelayanan
senantiasa mengacu kepada Standar Prosedur Tetap
penanganan pasien gawat darurat yang telah disahkan
di Puskesmas SUMBER WRINGIN;
b. bahwa dalam pelaksanaan sebagaimana dimaksud
dalam butir a diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN
Bondowoso
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun

2. Keputusan Menteri Negara Nomor
436/Menkes/SK /1993 tentang Pelayanan Medik dan
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktek Keperawatan.
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG STANDAR PROSEDUR PENANGANAN PASIEN
GAWAT DARURAT;
KEDUA : Menetapkan standar prosedur penanganan pasien gawat
darurat seperti yang tercantum dalam lampiran keputusan
ini;

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI
(UNIVERSAL PRECAUTION)
Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan tempat pelayanan pasien
dengan berbagai macam penyakit diantaranya penyakit
karena infeksi, dari mulai yang ringan sampai yang
terberat, dengan begitu hal ini dapat menyebabkan
resiko penyebaran infeksi dari satu pasien ke pasien
lainnya, begitupun dengan petugas kesehatan yang
sering terpapar dengan agen infeksi;
b. bahwa diperlukan upaya yang dilakukan dalarn rangka
perlindungan, pencegahan dan meminimalkan (universal
precaution) infeksi silang (cross infections) antara
petugas dan pasien yang beresiko tinggi;
c. bahwa dalam pelaksanaan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas SUMBER WRINGIN
Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Negara Nomor 436/Menkes/SK /
1993 tentang Pelayanan Medik dan Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
3.Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 23
4.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65
5.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI
(UNIVERSAL PRECAUTION);
KEDUA : Menetapkan penanganan pasien beresiko tinggi (Universal
precaution) seperti yang tercantum dalam lampiran
keputusan ini;

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI (UNIVERSAL PRECAUTION)

Tindakan Perawat Dalam Menggunakan Kewaspadaan Universal
Perawat sebagai petugas kesehatan yang memberikan pelayanan keperawatan
dan melakukan prosedur keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien akan
kontak langsung dengan darah atau cairan tubuh pasien. Hal ini sangat berisiko
terpapar infeksi yang secara potensial membahayakan jiwanya, dan menjadi tempat
dimana agen infeksius dapat berkembang biak yang kemudian menularkan infeksi
dari satu pasien kepasien lain. Oleh karena itu tindakan kewaspadaan universal sangat
penting dilakukan.
2.1.1 Kewaspadaan Universal
Kewaspadaan Universal yaitu tindakan pengendalian infeksi yang dilakukan
oleh seluruh tenaga kesehatan untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi dan
didasarkan pada prinsip bahwa darah dan cairan tubuh dapat berpotensi menularkan
penyakit, baik berasal dari pasien maupun petugas kesehatan (Nursalam, 2007).
Prinsip kewaspadaan universal (universal precaution) di pelayanan kesehatan
adalah menjaga hygiene sanitasi individu, hygiene sanitasi ruangan, serta sterilisasi
peralatan. Hal ini penting mengingat sebagian besar yang terinfeksi virus lewat darah
seperti HIV dan HIB tidak menunjukan gejala fisik. Kewaspadaan universal
diterapkan untuk melindungi setiap orang (pasien dan petugas kesehatan) apakah
17
8
mereka terinfeksi atau tidak. Kewaspadaan universal berlaku untuk darah, sekresi
ekskresi (kecuali keringat), luka pada kulit, dan selaput lendir. Penerapan standar ini
penting untuk mengurangi risiko penularan mikroorganisme yang berasal dari sumber
infeksi yang diketahui atau tidak diketahui (misalnya pasien, benda terkontaminasi,
jarum suntik bekas pakai, dan spuit) di dalam system pelayanan kesehatan.
Ketiga prinsip tersebut di jabarkan menjadi lima kegiatan pokok yaitu
mencuci tangan guna mencegah infeksi silang, pemakaian alat pelindung diantaranya
pemakaian sarung tangan guna mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksius
lain, pengelolaan alat kesehatan, pengelolaan alat tajam untuk mencegah perlukaan,
dan pengelolaan limbah (Depkes RI, 2003).
2.1.1.1 Cuci Tangan
Mencuci tangan merupakan teknik dasar yang paling penting dalam
pencegahan dan pengontrolan infeksi (Potter & Perry, 2005). Tujuan mencuci tangan
adalah untuk membuang kotoran dan organisme yang menempel dari tangan dan
untuk mengurangi jumlah mikroba total pada saat itu. Mikroorganisme pada kulit
manusia dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok yaitu flora residen dan flora
transien. Flora residen adalah mikrorganisme yang secara konsisten dapat diisolasi
dari tangan manusia, tidak mudah dihilangkan dengan gesekan mekanis yang telah
beradaptasi pada kehidupan tangan manusia. Flora transien yang flora transit atau
flora kontaminasi, yang jenisnya tergantung dari lingkungan tempat bekerja.
9
Mikroorganisme ini dengan mudah dapat dihilangkan dari permukaan dengan
gesekan mekanis dan pencucian dengan sabun atau detergen.
Cuci tangan harus dilakukan dengan benar sebelum dan sesudah
melakukan tindakan perawatan walupun memakai sarung tangan atau alat pelindung
lain untuk menghilangkan atau mengurangi mikrorganisme yang ada di tangan
sehingga penyebaran penyakit dapat di kurangi dan lingkungan terjaga dari infeksi.
Tangan harus di cuci sebelum dan sesudah memakai sarung tangan. Cuci tangan tidak
dapat digantikan oleh pemakaian sarung tangan.
Mencuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan walaupun memakai sarung tangan dan alat pelindung lain. Tindakan ini
untuk menghilangkan atau mengurangi mikroorganisme yang ada di tangan sehingga
penyebaran infeksi dapat dikurangi dan lingkungan kerja tetap terjaga. Cuci tangan
dilakukan pada saat sebelum; memeriksa (kontak langsung dengan pasien), memakai
sarung tangan ketika akan melakukan menyuntik dan pemasangan infus. Cuci tangan
harus dilakukan pada saat yang diantisipasi akan terjadi perpindahan kuman
a. Cara Cuci Tangan
Cuci tangan higienik atau rutin yang berfungsi mengurangi kotoran dan flora
yang ada di tangan dengan menggunakan sabun atau detergen. Cuci tangan aseptik
yaitu cuci tangan yang dilakukan sebelum tindakan aseptik pada pasien dengan
menggunakan antiseptik. Cuci tangan bedah yaitu cuci tangan yang dilakukan
sebelum melakukan tindakan bedah aseptik dengan antiseptik dan sikat steril.
10
Langkah mencuci tangan (Potter & Perry, 2005) adalah sebagai berikut:
1) Gunakan wastapel yang mudah digapai dengan air mengalir yang hangat, sabun
biasa atau sabun antimikrobial, lap tangan kertas atau pengering.
2) Lepaskan lap tangan dan gulung lengan panjang keatas pergelangan tangan.
Hindari memakai cincin, lepaskan selama mencuci tangan.
3) Jaga supaya kuku tetap pendek dan datar.
4) Inspeksipermukaan tangan dan jari akan adanya luka atau sayatan pada kulit dan
kutikula.
5) Berdiri didepan wastapel. Jaga agar tangan dan seragam tidak menyentuh
wastapel.
6) Alirkan air. Tekan pedal dengan kaki untuk mengatur aliran dan suhu atau dorong
pedal lutut secara lateral untuk mengatur aliran dan suhu.
7) Hindari percikan air mengenai seragam.
8) Atur aliran air sehingga suhu hangat.
9) Basahi tangan dan lengan bawah dengan seksama sebelum mengalirkan air
hangat. Pertahankan supaya tangan dan lengan bawah lebih rendah dari pada siku
selama mencuci tangan.
10) Taruh sedikit sabun biasa atau sabun anti mikrobial cair pada tangan, sabuni
dengan seksama.
11) Gosok kedua tangan dengan cepat paling sedikit 10 – 15 detik. Jalin jari-jari
tangan dan gosok telapak dan bagian punggung tangan dengan dengan gerakan
11
sirkuler paling sedikit masing-masing lima kali. Pertahankan supaya ujung jari
berada dibawah untuk memungkinkan pemusnahan mikroorganisme.
12) Jika daerah di bawah kuku kotor, bersihkan dengan kuku jari tangan yang
satunya, dan tambah sabun atau stik orangewood yang bersih
13) Bilas tangan dan pergelangan tangan dengan seksama, pertahankan supaya letak
tangan dibawah siku.
14) Ulangi langkah 10 sampai a2 namun tambah periode mencuci tangannya 1, 2, 3
dan detik.
15) Keringkan tangan dengan seksama dan jari tangan ke pergelangan tangan dan
lengan bawah dengan handuk kertas (tisue) atau pengering.
16) Jika digunakan, buang handuk kertas pada tempat yang tepat.
17) Tutup air dengan kaki dan pedal lutut.
b. Indikasi Cuci Tangan
Cuci tangan harus dilakukan pada saat yang di antisipasi akan terjadi
perpindahan kuman melalui tangan yaitu sebelum malakukan suatu tindakan yang
seharusnya dilakukan secara bersih dan setelah melakukan tindakan yang
memungkinkan terjadi pencemaran seperti:
Sebelum melakukan tindakan misalnya memulai pekerjaan, saat akan
memeriksa, saat akan memakai sarung tangan yang steril atau sarung tangan yang
telah didesinfeksi tingkat tinggi untuk melakukan tindakan, saat akan melakukan
peralatan yang telah di DTT, saat akan injeksi , saat hendak pulang ke rumah.
12
Setelah melakukan tindakan yang memungkinkan terjadi pencemaran.
Misalnya setalah memeriksa pasien, setelah mamakai alat bekas pakai dan bahan lain
yang beresiko terkontaminasi, setelah menyentuh selaput mukosa, darah atau cairan
tubuh lain, setelah membuka sarung tangan.
c. Sarana Cuci Tangan
Sarana cuci tangan adalah ketersediaan air mengalir dengan saluran
pembuangan atau bak penampungan yang memadai. Dengan guyuran air mengalir
tersebut diharapkan mikroorganisme akan terlepas ditambah gesekan mekanis atau
kimiawi saat mencuci tangan mikroorganisme akan terhalau dan tidak menempel lagi
di permukaan kulit. Air mengalir tersebut dapat berupa kran atau dengan cara
mengguyur dengan gayung.
Penggunaan sabun tidak membunuh mikroorganisme tetapi menghambat dan
mengurangi jumlah mikroorganisme dengan jalan mengurangi tegangan permukaan
sehingga mikroorganisme mudah terlepas dari permukaan kulit . Jumlah
mikroorganisme akan berkurang dengan sering mencuci tangan.
Larutan antiseptik atau anti mikroba topikal yang dipakai pada kulit atau
jaringan hidup lain menghambat aktivitas atau membunuh mikroorganisme pada
kulit. Kulit manusia tidak dapat disterilkan. Tujuan yang ingin dicapai adalah
penurunan jumlah mikroorganisme pada kulit secara maksimal terutama pada kuman
transien.
13
Kriteria memilih antiseptik adalah sebagai berikut:
1) Efektifitas
2) Kecepatan aktivitas awal
3) Efek residu, aksi yang lama setelah pemakaian untuk meredam pertumbuhan.
4) Tidak mengakibatkan iritasai kulit
5) Tidak menyebabkan alergi
6) Afektif sekali pakai, tidak perlu diulang-ulang.
7) Dapat diterima secara visual maupun estetik.
2.1.1.2 Alat Pelindung Diri
Alat pelindung diri digunakan untuk melindungi kulit dan selaput lendir
petugas dari resiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret atau ekskreta,
kulit yang tidak utuh dan selaput lendir pasien. Jenis tindakan yang beresiko
mencakup tindakan rutin. Jenis alat pelindung: Sarung tangan, masker dan gaun
pelindung. Tidak semua alat pelindung tubuh harus dipakai, tetapi tergantung pada
jenis tindakan yang akan dikerjakan.
a. Sarung Tangan
Pemakaian sarung tangan bertujuan untuk melindungi tangan dari kontak
dengan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh,
selaput lendir pasien dan benda yang terkontaminasi. Sarung tangan harus selalu
14
dipakai oleh setiap petugas sebelum kontak dengan darah atau semua jenis cairan
tubuh.
Jenis sarung tangan yang dipakai di sarana kesehatan, yaitu :
1) Sarung tangan bersih adalah sarung tangan yang didesinfeksi tingkat tinggi dan
digunakan sebelum tindakan rutin pada kulit dan selaput lendir. Misalnya
tindakan medis pemeriksaaan dalam, merawat luka terbuka.
2) Sarung tangan steril adalah sarung tangan yang disterilkan dan harus digunakan
pada tindakan bedah. Bila tidak ada sarung tangan steril baru dapat digunakan
sarung tangan yang didesinfeksi tingkat tinggi.
3) Sarung tangan rumah tangga adalah sarung tangan yang terbuat dari latex atau
vinil yang tebal. Sarung tangan ini dipakai pada waktu membersihkan alat
kesehatan, sarung tangan ini bisa dipakai lagi bila sudah dicuci dan dibilas bersih.
Sarung tangan ini harus selalu dipakai pada saat melakukan tindakan yang
kontak atau diperkirakan akan terjadi kontak dengan darah, cairan tubuh, sekret, kulit
yang tidak utuh, selaput lendir pasien dan benda terkontaminsi. Yang harus
diperhatikan ketika menggunakan sarung tangan yaitu gunakan sarung tangan yang
berbeda untuk setiap pasien, segera lepas sarung tangan apabila telah selesai dengan
satu pasien dan ganti dengan sarung tangan yang lain apabila menangani sarung
tangan lain. Hindari jamahan pada benda lain selain yang berhubungan dengan
tindakan yang sedang dilakukan. Tidak dianjurkan menggunakan sarung tangan
rangkap karena akan menurunkan kepekaan. Kecuali dalam keadaan khusus seperti
15
tindakan yang menggunakan waktu lama lebih 60 menit., tindakan yang berhubungan
dengan darah atau cairan tubuh yang banyak, bila memakai sarung tangan ulang
seharusnya sekali pakai.
Prosedur pemakaian sarung tangan steril (DepKes RI, 2003 : 22) adalah
sebagai berikut:
1) Cuci tangan
2) Siapkan area yang cukup luas, bersih dan kering untuk membuka paket sarung
tangan. Perhatikan tempat menaruhnya (steril atau minimal DTT)
3) Buka pembungkus sarung tangan, minta bantuan petugas lain untuk membuka
pembungkus sarung tangan. Letakan sarung tangan dengan bagian telapak tangan
menghadap keatas
4) Ambil salah satu sarung tangan dengan memegang pada sisi sebelah dalam
lipatannya, yaitu bagian yang akan bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai
5) Posisikan sarung tangan setinggi pinggang dan menggantung ke lantai, sehingga
bagian lubang jari-jari tangannya terbuka. Masukan tangan (jaga sarung tangan
supaya tidak menyentuh permukaan)
6) Ambil sarung tangan kedua dengan cara menyelipkan jari-jari tangan yang sudah
memakai sarung tangan ke bagian lipatannya, yaitu bagian yang tidak akan
bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai
16
7) Pasang sarung tangan yang kedua dengan cara memasukan jari-jari tangan yang
belum memakai sarung tangan, kemudian luruskan lipatan, dan atur posisi sarung
tangan sehingga terasa pas dan enak ditangan
b. Pelindung Wajah (Masker)
Pemakaian pelindung wajah ini dimaksudkan untuk melindungi selaput lendir
hidung, mulut selama melakukan perawatan pasien yang memungkinkan terjadi
percikan darah dan cairan tubuh lain.
Masker tanpa kaca mata hanya digunakan pada saat tertentu misalnya merawat
pasien tuberkulosa terbuka tanpa luka bagian kulit atau perdarahan. Masker kaca
mata dan pelindung wajah secara bersamaan digunakan petugas yang melaksanakan
atau membantu melaksanakan tindakan beresiko tinggi terpajan lama oleh darah dan
cairan tubuh lainnya antara lain pembersihan luka, membalut luka, mengganti kateter
etau dekontaminasi alat bekas pakai. Bila ada indikasi untuk memakai ketiga macam
alat pelindung tersebut, maka masker selalu dipasang dahulu sebelum memakai gaun
pelindung atau sarung tangan, bahkan sebelum melakukan cuci tangan bedah.
Langkah – langkah pemakaian masker (Potter & Perry, 2005) sebagai berikut :
1) Ambil bagian tepi atas masker (biasaanya sepanjang tepi tersebut / metal yang
tipis).
2) Pegang masker pada dua tali atau ikatan bagian atas. Ikatan dua tali atas pada
bagian atas belakang kepala dengan tali melewati atas telinga.
17
3) Ikatkan dua tali bagian bawah pas eratnya sekeliling leher dengan masker sampai
kebawah dagu.
4) Dengan lembut jepitkan pita metal bagian atas pada batang hidung.
c. Gaun Pelindung
Gaun pelindung merupakan salah satu jenis pakaian kerja. Jenis bahan sedapat
mungkin tidak tembus cairan. Tujuan pemakaian gaun pelindung adalah untuk
melindungi petugas dari kemungkinan genangan atau percikan darah atau cairan
tubuh lain. gaun pelindung harus dipakai apabila ada indikasi seperti halnya pada
saat membersihkan luka, melakukan irigasi, melakukan tindakan drainase,
menuangkan cairan terkontaminasi ke dalam lubang wc, mengganti pembalut,
menangani pasien dengan perdarahan masif. Sebaiknya setiap kali dinas selalu
memakai pakaian kerja yang bersih, termasuk gaun pelindung. Gaun pelindung harus
segera diganti bila terkena kotoran, darah atau cairan tubuh.
Cara menggunakan gaun pelindung (Anita, D, A, 2004) sebagai berikut :
1) Hanya bagian luar saja yang terkontaminasi, karena tujuan pemakaian gaun untuk
melindungi pemakai dari infeksi.
2) Gaun dapat dipakai sendiri oleh pemakai atau dipakaikan oleh orang lain.
2.1.1.3 Pengelolaan Alat-Alat Kesehatan
Pengelolaan alat kesehatan bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi
melalui alat kesehatan atau untuk menjamin alat tersebut dalam kondisi steril dan siap
pakai. Semua alat, bahan dan obat yang akan dimasukan ke dalam jaringan di bawah
18
kulit harus dalam keadaan steril. Proses penatalaksanaan peralatan dilakukan melalui
4 tahap kegiatan yaitu dekontaminasi, pencucian, sterilisasi atau DDT dan
penyimpanan. Pemilihan cara pengelolaan alat kesehatan tergantung pada kegunaan
alat tersebut dan berhubungan dengan tingkat resiko penyebaran infeksi.
a. Dekontaminasi
Dekontaminasi adalah menghilangkan mikroorganisme patogen dan kotoran
dari suatu benda sehingga aman untuk pengelolaan selanjutnya dan dilakukan sebagai
langkah pertama bagi pengelolaan pencemaran lingkungan, seperti misalnya
tumpahan darah atau cairan tubuh, Juga sebagai langakah pertama pengelolaan
limbah yang tidak dimusnahan dengan cara insinerasi atau pembakaran.
Dekontaminasi bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi melalui alat
kesehatan atau suatu permukaan benda, sehingga dapat melindungi petugas atau pun
pasien. Dekontaminasi dilakukan dengan menggunakan bahan desinfektan yaitu suatu
bahan atau larutan kimia yang digunakan untuk membunuh mikroorganisme pada
benda mati dan tidak digunakan untuk kulit atau jaringan mukosa. Salah satu yang
biasa dipakai terutama di negara berkembang seperti Indonesia adalah larutan klorin
0,5% atau 0,05 % sesuai dengan intensitas cemaran dan jenis alat atau permukaan
yang akan didekontaminasi. Karena demikian banyak macam dan bentuk alat
kesehatan maka perlu dipilih cara dekontaminasi yang tepat.
Ada tiga macam pertimbangan dalam memilih cara dekontaminasi yaitu
keamanan, efikasi atau efektifitas dan efisien. Keamanan dan efektifitas merupakan
19
pertimbangan utama sedang efisien dapat dipertimbangkan kemudian setelah
keamanan dan efektifitas terpenuhi. Yang dipertimbangkan dalam keamanan adalah
antisifasi terjadinya kecelakaan atau penyakit pada petugas kesehatan yang mengelola
benda-benda terkontaminasi dan melakukan proses dekontaminasi. Sedapat mungkin
pemilahan dilakukan oleh si pemakai ditempat segera setelah selesai pemakaian
selagi mereka masih menggunakan pelindung yang memadai sehingga pajanan pada
petugas dapat diminimalkan.
b. Pencucian alat
Setelah dekontaminasi dilakukan pembersihan yang merupakan langkah
penting yang harus dilakukan. Tanpa pembersihan yang memadai maka pada
umumnya proses disenfeksi atau selanjutnya menjadi tidak efektif. Kotoran yang
tertinggal dapat mempengaruhi fungsinya atau menyebabkan reaksi pirogen bila
masuk ke dalam tubuh pasien.
Pada alat kesehatan yang tidak terkontaminasi dengan darah, misalnya kursi
roda, alat pengukur tekanan darah, infus pump dsb. Cukup dilap dengan larutan
detergen, namun apabila jelas terkontaminasi dengan darah maka diperlukan
desinfektan.
Pembersihan dengan cara mencuci adalah menghilangkan segala kotoran yang
kasat mata dari benda dan permukaan benda dengan sabun atau detergen, air dan
sikat. Kecuali menghilangkan kotoran pencucian akan semakin menurunkan jumlah
mikroorganisme yang potensial menjadi penyebab infeksi melalui alat kesehatan atau
20
suatu permukaan benda dan juga mempersiapkan alat untuk kontak langsung dengan
desinfektan atau bahan sterilisasi sehingga dapat berjalan secara sempurna.
Pada pencucian digunakan detergen dan air. Pencucian harus dilakukan
dengan teliti sehingga darah atau cairan tubuh lain betul-betul hilang dari permukaan
tersebut. Pencucian yang hanya mengandalkan air tidak dapat menghilangkan
minyak, protein dan partikel-partikel. Tidak dianjurkan mencuci dengan
menggunakan sabun biasa untuk membersihkan peralatan, karena sabun yang
bereaksi dengan air akan menimbulkan residu yang sulit untuk dihilangkan.
c. Disinfeksi dan Sterilisasi
Seperti sudah dibicarakan sebelumnya bahwa faktor resiko infeksi disarana
kesehatan adalah pengelolaan alat kesehatan atau cara dekontaminasi dan desinfeksi
yang kurang tepat. Pengelolaan alat dikategorikan menjadi 3 yaitu:
1) Resiko tinggi
Suatu alat termasuk dalam kategori resiko tinggi karena penggunaan alat
tersebut beresiko tinggi untuk menyebabkan infeksi apabila alat tersebut
terkontaminasi oleh mikroorganisme atau spora bakterial. Alat tersebut mutlak perlu
dalam keadaan steril karena penggunaannya menembus jaringan atau sistem
pembuluh darah yang steril. Dalam kategori ini meliputi alat kesehatan bedah, kateter
jantung dan alat yang ditanam. Alat-alat tersebut harus dalam keadaan steril pada saat
pembeliaannya atau bila mungkin disterilkan dengan otoklaf. Apabila alat itu tidak
tahan panas maka sterilisasi dilakukan dengan etilen oksida atau kalau terpaksa
21
apabila cara lain tidak memungkinkan dilakukan streilisasi kimiawi seperi dengna
glutaraldehide 2% atau hidrogen peroksida 6%. Cara tersebut harus tetap
memperhatikan persyaratan yang harus dipenuhi yaitu pencucian yang cermat
sebelumnya.
2) Resiko sedang
Alat yang digunakan untuk menyentuh lapisan mukosa atau kulit yang tidak
utuh harus bebas dari semua mikroorganisme kecuali spora. Lapisan mukosa yang
utuh pada umumnya dapat menahan infeksi spora tetapi tetap rentan terhadap infeksi
basil TBC dan virus, yang termasuk dalam kategori resiko sedang antara lain alat
untuk terapi pernafasan, alat anestesi, endoskopi dan ring diagfragma. Alat beresiko
sedang memerlukan paling tidak desinfeksi tingkat tinggi, baik secara pasteurisasi
atau kimiawi.
Pemilihan proses desinfeksi harus memperhatikan efek sampingnya seperti
klorin yang mempunyai sifat korosif. Laparascopi dan artroskopi yang dipakai
dengan menmbus jaringan steril secara ideal harus disterilkan terlebih dahulu, namun
biasanya hanya dilakukan disenfeksi tingkat tinggi saja. Disarankan agar semua alat
dibilas dengan air steril untuk menghindari kontaminasi dengan mikroorganisme
yang berasal dari air seperti mikrobakteria nontuberkulosa dan legionella. Bila tidak
tersedia air steril dapat dengan air biasa diikuti dengan bilasan air alkohol dan cepat
dikeringkan dengan semprotan udara. Semprotan udara ini dapat mengurangi
22
cemaran mikroorganisme dan mengurangi kelembaban yang dapat mempercepat
pertumbuhan bakteri.
3) Resiko rendah
Alat yang masuk dalam kategori resiko rendah adalah yang digunakan pada
kulit yang utuh dan bukan untuk lapisan mukosa. Kulit utuh adalah pertahanan yang
efektif terhadap infeksi semua jenis mikroorganisme, oleh karena itu sterilisasi tidak
begitu diperlukan. Contoh alat yang masuk kategori resiko rendah adalah pispot,
tensimeter, linen, tempat tidur, peralatan makan, perabotan, lantai. Walaupun
peralatan tersebut mempunyai resiko rendah untuk menyebabkan infeksi, namun
dapat menjadi perantara sekunder dengan jalan mengkontaminasi tangan petugas
kesehatan atau peralatan yang seharusnya steril oleh karena itu alat tersebut tetap
perlu didesinfeksi dengan disinfeksi tingkat rendah.
2.1.1.4 Pengelolaan Benda Tajam
Benda tajam sangat bereskio menyebabkan perlukaan sehingga
meningkatkan terjadinya penularan penyakit melalui kontak darah. Penularan infeksi
HIV, hepatitis B dan C di sarana pelayanan kesehatan, sebagian besar disebabkan
kecelakaan yang dapat dicegah, yaitu tertusuk jarum suntik dan perlukaan alat tajam
lainnya.
Untuk menghindari perlukaan atau kecelakaan kerja maka semua benda
tajam harus digunakan sekali pakai, dengan demikian jarum suntik bekas tidak boleh
digunakan lagi. Sterilitas jarum suntik dan alat kesehatan yang lain yang menembus kulit atau mukosa
harus dapat dijamin. Keadaan steril tidak dapat dijamin jika alatalat
tersebut didaur ulang walaupun sudah di otoklaf. Tidak dianjurkan untuk
melakukan daur ulang atas pertimbangan penghematan karena 17% kecelakaan kerja
disebabkan oleh luka tusukan sebelum atau selama pemakaian, 70% terjadi sesudah
pemakaian dan sebelum pembuangan serta 13% sesudah pembuangan.hampir 40%
kecelakaan ini dapat dicegah dan kebanyakan kecelakaan kerja akibat melakukan
penyarungan jarum suntik setelah penggunaannya.
Perlu diperhatikan dengan cermat ketika menggunakan jarum suntik atau
benda tajam lainnya. Setiap petugas kesehatan bertanggung jawab atas jarum dan alat
tajam yang digunakan sendiri, yaitu sejak pembukaan paking, penggunaan,
dekontaminasi hingga kepenampungan sementara yang berupa wadah alat tusukan.
Untuk menjamin ketaatan prosedur tersebut maka perlu menyediakan alat limbah
tajam atau tempat pembuangan alat tajam di setiap ruangan, misalnya pada ruang
tindakan atau perawatan yang mudah dijangkau oleh petugas. Seperti prosedur
pengelolaan alat kesehatan lainnya maka petugas harus selalu mengenakan sarung
tangan tebal, misalnya saat mencuci alat dan alat tajam.
Risiko kecelakaan sering terjadi pada saat memindahkan alat tajam dari
satu orang ke orang lain, oleh karena itu tidak dianjurkan menyerahkan alat tajan
secara langsung, melainkan menggunakan technik tanpa sentuh (hands free) yaitu
menggunakan nampan atau alat perantara dan membiarkan petugas mengambil
sendiri dari tempatnya, terutama pada prosedur bedah. Risiko perlukaan dapat ditekan
24
dengan mengupayakan situasi kerja dimana petugas kesehatan mendapat pandangan
bebas tanpa halangan, dengan cara meletakkan pasien pada posisi yang mudah dilihat
dan mengatur sumber pencahayaan yang baik. Pada dasarnya adalah menjalankan
prosedur kerja yang legeartis, seperti pada penggunaan forsep atau pingset saat
mengerjakan penjahitan.
Kecelakaan yang sering terjadi pada prosedur penyuntikan adalah pada
saat petugas berusaha memasukkan kembali jarum suntik bekas pakai kedalam
tutupnya, oleh karena itu sangat tidak dianjurkan untuk menutup kembali jarum
suntik tersebut melainkan langsung buang ke penampungan sementara, tanpa
menyentuh atau memanipulasinya seperti membengkokkannya. Jika jarum terpaksa
ditutup kembali (recaping) gunakanlah dengan cara penutupan dengan satu tangan
untuk mencegah jari tertusuk jarum.
Sebelum dibuang ketempat pembuangan akhir atau tempat pemusnahan,
maka diperlukan wadah penampungan sementara yang bersifat kedap air dan tidak
mudah bocor serta kedap tusukan. Wadah penampung jarum suntik bekas pakai harus
dapat digunakan dengan satu tangan agar pada saat memasukkan jarum tidak usah
memeganginya dengan tangan yang lain. Wadah tersebut ditutup dan diganti setelah
¾ bagian terisi dengan limbah, dan setelah ditutup tidak dapat dibuka lagi sehingga
tidak tumpah. Hal tersebut dimaksudkan agar menghindari perlukaan pada
pengelolaan yang selanjutnya. Idealnya benda tajam dapat diinsinerasi, tetapi bila
tidak mungkin dapat dikubur dan dikaporisasi bersama limbah lainnya.
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT
Menimbang : a. bahwa ketersediaan obat di Puskesmas sangat penting
bagi pasien untuk itu diperlukan petugas yang bisa
mengatur dan mengelola obat dengan baik;
dalam butir a diatas perlu ditetapkan Penanggung Jawab
Obat dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
SUMBER WRINGIN Bondowoso.
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014 Tentang Formularium Obat;
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan;
Rumah Sakit;
4.Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 23
5.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65
6.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/223/2014 Tentang Harga Obat
Sitostatika;
7.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
312/MENKES/SK/IX/2013 Tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;
8.Keputusan Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan Nomor HK.00.DJ.II.924.
Ditetapkan…
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT;
keputusan ini sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Obat
Puskesmas SUMBER WRINGIN Bondowoso;
KETIGA : Penanggung Jawab Pelayanan Obat melaksanakan tugas
dan fungsi sebagai Pelaksana Apotek Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan ; pasien…
KEEMPAT Keputusan ini berlaku mulai Tahun 20 Agustus 2014,

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT
NAMA : Samsul Fakhrudin

NIP : 19670306 199003 1 007
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I/IIIb
JABATAN : Perawat
TUGAS :
1. Menyusun rencana kebutuhan obat
2. Melakukan pengawasan terhadap penatalaksanaan obat
3. Melakukan evaluasi bulanan, inventarisasi permasalahan dan alternative
pemecahannya
4. Melakukan inventarisasi obat yang ada di puskesmas
5. Melakukan pelayanan kefarmasian di Puskesmas
6. Mendostribusikan kebutuhan obat terhadap Puskesmas Ponkesdes.
Kepala Puskesmas Sbr Wringin
NIP. 19680125 201001 1 004

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / /430.10.2.19/2014
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB DAN PETUGAS PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
(RADIOLOGI)
Menimbang : a. bahwa pemeriksaan penunjang radiodiagnostik
(radiologi) di Puskesmas sangat penting untuk
menegakkan diagnose suatu penyakit;
dalam butir a diatas perlu ditetapkan Penanggung Jawab
dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik (Radiologi)
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas SUMBER
WRINGIN Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tentang Kesehatan;
2. Undang- Undang Nomor 10 Tahun 1997 Tentang
Ketenaganukliran;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004
Rumah Sakit;
Tahun 2005 tentang Standar Pelayanan Minimal.
pasien…
MEMUTUSKAN
Ditetapkan…
Menetapkan :
TENTANG PENANGGUNG JAWAB DAN PETUGAS
PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK (RADIOLOGI);
keputusan ini sebagai Penanggung Jawab dan Petugas
Pemeriksaan Radiologi Puskesmas SUMBER WRINGIN
Bondowoso;
KETIGA : Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiologi
melaksanakan tugas dan fungsi sebagai Petugas Radiologi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan ;
KEEMPAT Keputusan ini berlaku mulai Tahun 20 Agustus 2014,

Kepala

NIP. 19680125 201001 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB DAN PETUGAS PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

(RADIOLOGI)
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
TUGAS :
1. Menyusun rencana kegiatan kebutuhan Radiologi Puskesmas Sumber Wringin
2. Memelihara dan merawat alat Radiologi yang ada di Puskesmas Sumber Wringin .
NIP. 19680125 201001 1 004

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

Menimbang : a. bahwa; untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen,

KEDUA : Informasi yang diberikan oleh tenaga keperawatan tentang

Ditetapkan : Sumber Wringin

dr. Joko Ady Pramono,M.MKes

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

Menimbang : a. bahwa keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

KEDUA : Standar operasional prosedur asuhan keperawatan di

KETIGA : Bidang Keperawatan dan rawat inap berkewajiban untuk

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

Ditetapkan : Sumber Wringin

dr. Joko Ady Pramono,M.MKes

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Kewajiban pasien/ pelanggan :

Kepala Puskesmas Sbr Wringin ,

dr. Joko Ady Pramono,M.MKes

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan proses pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

KEDUA : Standar operasional prosedur (SPO) proses pendaftaran

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

Ditetapkan : Sumber Wringin

dr. Joko Ady Pramono,M.MKes

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar dan mempermudah

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

KEDUA : Menetapkan saudara yang tercantum dalam lampiran

KETIGA : Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran dan memberikan

Ditetapkan : Sumber Wringin

dr. Joko Ady Pramono,M.MKes

DATA PRIBADI PETUGAS PENDAFTARAN

Kepala Puskesmas Sumber Wringin ,

dr. Joko Ady Pramono,M.Mkes

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER WRINGIN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan public,

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang

KEDUA : Standar Pelayanan Publik dilaksanakan di semua Unit

KETIGA : Pedoman Standar Pelayanan Publik yang dilaksanakan di

Ditetapkan : Sumber Wringin

dr.Joko Ady Pramono,M.Mkes

1. Penanggung Jawab : dr. Joko Ady Pramono

Kepala Puskesmas Sbr Wringin ,

dr. Joko Ady Pramono,M.MKes

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu manajemen

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 10 Tahun

KEDUA : Pola Ketenagaan sebagaimana tersebut dalam dictum pertama

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

Ditetapkan : Sbr Wringin

dr. Joko Ady Pramono,M.Mkes

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SBR WRINGIN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu manajemen

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 10 Tahun

KEDUA : Pengelolaan SDM sebagaimana tersebut dalam dictum

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

Ditetapkan : Sbr Wringin

dr. Joko Ady Pramono,M.Mkes

N NAMA URAIAN URAIAN TUGAS PENDIDIKAN

Kepala Puskesmas Sbr Wringin ,