KOP SURAT REKANAN/PERUSAHAAN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : ……………………………………………………………
Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan

Kepada Yth.
Manajer Pengadaan Jasa
PT. Petrokimia Gresik
Jl. Jenderal Ahmad Yani
Gresik – 61119

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Jabatan/Pimpnan : .....................................................................................................
Nama Perusahaan : .....................................................................................................
Kantor : Pusat Cabang
Alamat : .....................................................................................................
No, Telp. Kantor : .....................................................................................................
Email : .....................................................................................................

Dengan ini, kami mengajukan permohonan sebagai Rekanan PT. Petrokimia Gresik. berikut profil secara
umum perusahaan kami sebagai bahan pertimbngan untuk diterima menjadi rekanan.

Status Perusahaan : Manufaktur Distributor Agen

Trader Kontraktor Lain-lain ........................
Kantor/Toko/Gudang : Perkantoran Rumah

I. Bidang Usaha
A. Penyedia Barang

Bahan Baku Mekanical

Chemical Lab Elektrical/ Instrument
Chemical Proses Pipe Fitting
Gas Industri Barang Inspeksi
Bahan Kemas Barang Teknologi Informasi
Barang Tambang ................................ Barang Safety & PMK
Lain-lain ...............................................

B. Penyedia Jasa

Jasa Kontruksi Jasa Pengantongan

Jasa Fabrikasi Jasa Pemeliharaan Peralatan Pabrik
Jasa Surveyor / Survey Jasa Cleaning
Jasa Transportasi ...............................................
Jasa Konsultan Jasa Sewa Menyewa
Jasa Manajemen & Pelatihan Alat Berat
Jasa Event Organizer Kendaraan Niaga
Jasa Alih Daya Mesin / Peralatan pabrik
Jasa Lain-lain ............................................ Gudang/Gedung
Lain-lain .........................
II. Peralatan/Fasilitas
A. Workshop / Tambang
- Workshop /Tambang : Milik Sendiri Kerjasama
- Alamat Workshop /Tambang : ..............................................................................................
.............................................................................................
B. Produksi / pekerjaan yang dihasilkan :

1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
C. Peralatan inti
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
6. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
6. ..................................................................

D. Alat Transportasi
Jenis Kendaraan Jumlah Keterangan
Dump Truck …….. .... Unit Milik Sendiri Kerjasama
Trailer/Tronton ……....... Unit Milik Sendiri Kerjasama
…….. .... Unit Milik Sendiri Kerjasama
III. Sumber Daya Manusia
- Umur ≤ 17 th ……… Orang
> 18 th ……… Orang
IV.Lingkungan & K3
Dampak pencemaran terhadap lingkungaan
Pencemaran Potensial Pencemaran
- Limbah Ya Tidak
- Udara Ya Tidak
- Lain-lain .............................. Ya Tidak

V. Keselematan K3
Penerapan aspek K3 Ya Tidak
Manajemen K3 Ya Tidak

Informasi tersebut kami buat dengan sebenarnya dan bersedia dilakukan assessment jika diperlukan.
Demikian surat permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

......................................

--------------------------------------