15

BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian

2.1.1 Biodata

1) Identitas pasien

Nama : An. F No. Reg : 62 11 58

Nama Panggilan : An. F

Umur : 9 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan :-

Diagnosa Medik : Bronkiolitis

Tanggal MRS : 28-06-2006

Tanggal Pengkajian : 29-06-2006

Golongan Darah :-

2) Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. Tulus P Nama Ibu : Ny. Dwi A

Umur : 44 tahun Umur : 40 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : D2 Pendidikan : D3

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Guru TK

Penghasilan : Rp. 1.756.000 Penghasilan :-

Alamat : Tulung Agung Alamat : Tulung Agung

15
 16

2.1.2 Alasan Kunjungan

Tgl 21-06-2006 opname di RS Tulung Agung selama 5 hari dengan

diagnosa dokter ISPA, ibu pasien mengatakan tgl 28-6-2006 pasien panas,

mencret 2x air ampas, batuk engkrok – engkrok. Lalu dibawa ke RS Baptis kediri

di opname di bangsal V dengan diagnosa medis GEA dan URI. Tanggal 29-06-

2006 saat pengkajian ibu pasien mengatakan sampai sekarang masih batuk dan

engkrok – engkrok.

2.1.3 Riwayat Kehamilan dan kelahiran

1) Prenatal

Selama kehamilan anak ke3 ini ibu pasien memeriksakan kehamilan di bidan

pada trimester 1 pemeriksaan 1x/bulan, trimester 2 pemeriksaan 2x/bulan pada

trimester 3 pemeriksaan 1xseminggu, sudah suntik TT pada bidan.

2) Natal

GIII P30003 lahir di bidan dengan BB 3,2 kg. lahir normal tidak ada kelainan

kongenital.

3) Post Natal

Tidak ada kelainan kongenital, imunisasi BCG dilakukan di bidan setempat.

2.1.4 Riwayat Masa Lalu

1) Penyakit-penyakit waktu kecil

Sejak lahir sampai usia 6 bulan pasien tidak pernah sakit. Sejak usia 6 bulan

pasien batuk engkrok – engkrok dan panas diperiksakan di bidan dan sembuh.
 17

2) Pernah dirawat dirumah sakit

Pernah opname di RS Tulung Agung tgl 21-06-2006 dengan diagnosa medis

ISPA.

3) Penggunaan obat-obatan

- Puyer

- Amoxicillin

4) Tindakan (misalnya : operasi atau tindakan lainnya).

5) Alergi

6) Kecelakaan

7) Imunisasi

Imunisasi pasien lengkap.

0 bulan : Hepatitis B1, BCG, Polio 4 bulan : DPT3, Polio 4

2 bulan : Hepatitis B2, DPT, Polio 2 6 bulan : Hepatitis B3

3 bulan :; DPT 2, Polio 3

2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Nenek dan ibu pasien mempunyai riwayat bronkiolitis kronik.

 18

Genogram

9 bl

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Hubungan perkawinan

: Hubungan saudara

: Riwayat bronkiolitis
3 th
: Pasien

: Tinggal serumah

2.1.6 Riwayat Sosial

1) Yang Mengasuh anak

Orang tua.

2) Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan dengan anggota keluarga yang lain baik.

3) Hubungan dengan teman sebaya

Di rumah pasien bermain dengan kakak dan teman sebayanya.

 19

4) Pembawaan secara umum

Pasien tampak takut dan menangis saat didekati orang yang belum dikenal.

2.1.7 Kebutuhan dasar

1) Makanan yang disukai atau tidak disukai :

Di rumah : apa saja yang diberikan oleh ibunya yang disukai.

Di RS : bubur.

Selera makan :

Di rumah : Saat sakit seleramakan menurun dan sulit untuk makan.

Di RS : Selama di RS selera makan menurun.

Alat makan yang digunakan :

Di rumah : Menggunakan sendok dan piring tapi disuapi oleh ibuknya.

Di RS : Menggunakan sendok dan piring tapi disuapi oleh ibuknya.

Jam makan :

Di rumah : Pagi jam 6.30, siang jam 11.30, malam 18.00.

Di RS : Pagi jam 6.30, siang jam 11.30, malam 17.00.

Pola tidur :

Di rumah : jam 10.00 – 11.30, jam 13.00 – 16.00, jam 20.00 – 05.00.

Di RS : jam 10.00 – 11.00, jam 20.00 – 05.00.

Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur :

Di rumah : Sebelum tidur pasien selalu mintak untuk digendong.

Di RS : Sebelum tidur pasien selalu mintak untuk digendong.

 20

2) Mandi

Di rumah : 2 x sehari dimandikan oleh ibunya.

Di RS : 2 x sehari diseka oleh ibunya.

3) Aktivitas

Di rumah : pasien bermain dengan kakaknya.

Di RS : pasien bermain mobil – mobilan ditempat tidur.

4) Eliminasi

Di rumah : BAB : 1 x sehari, BAK : sering tiap hari.

Di RS : BAB : 2x air ampas, BAK : sering tiap hari.

2.1.8 Keadaan Kesehatan saat ini

1) Diagnosa Medis : Brokiolitis

2) Tindakan Operasi : -

3) Status nutrisi : BB 8 kg, makan hanya habis 5 sendok (makan bubur),

LILA 14 cm, konjungtifa : merah muda, elastisitas

kulit menurun.

4) Status Hidrasi : Minum ASI sering, BAK : sering, BAB : 2x air

ampas, mata tidak cowong.

5) Obat-obatan : - Yekadri 3½ cc qid

- Lacbon 1 PO tid.

- Ambroxol 1/2 tid

- Paracetamol 3 ½ cc q 5 jam

- Vit A ½ / H

- Cefotaxim 250 mg IV q 8 jam

 21

- Nebulizer + Ventolin 0,5 mg + Bisolvon 1 mg +

Salin 3 cc.

6) Aktivitas : Pasien hanya bermain mobil – mobilan ditempat tidur.

7) X-ray : -

2.1.9 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Pasien tampak lemah, batuk – batuk dan engkrok – engkrok.

2) Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : 36 O C

Denyut Nadi : 94 x/menit

Tekanan darah :-

Pernafasan : 24 x/menit

BB / TB : 8 kg / 72 cm

3) Pemeriksaan Kepala dan leher

- Kepala : Rambut hitam, kotor, tidak terdapat lesi dan tidak nyeri tekan.

- Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil +/+.

- Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi 2 pada rahang atas dan bawah.

- Telinga : Kedua telinga simetris dan kotor.

- Tenggorokan : Hiperemi pada tenggorokkan.

4) Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi : Saat inspirasi dan ekspirasi dada kanan dan kiri bersamaan.

Palpasi : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Sonor.
 22

Auskultasi : Terdapat suara nafas tambahan ronchi di seluruh lapang paru +/

+.

5) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi.

Palpasi : Turgor kulit baik, tidak terdatpat masa.

Perkusi : Hipertimpani (kembung).

Auskultasi : Bising usus 6x/menit

6) Pemeriksaan genetalia dan anus

Genetalia : Bersih

Anus : Bersih, tidak ada ruam/kemerahan.

7) Punggung

Tidak terdapat kelainan bentuk punggung seperti kifosis, scoliosis, lordosis.

8) Pemeriksaan Muskuloskeletel (Ekstermitas)

Reflek patella +/+.

MMT 5 5

5 5

9) Pemeriksaan Integumen

Tekstur kulit halus, elastisitas kulit menurun.

10) Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran komposmentis, terdapat reflek babinsky, ekstruksi dan sucking.

 23

2.1.10 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1) Adaptasi Sosial

Pasien dapat berinteraksi dengan ibu dan keluarganya (tante dan pamannya),

serta perawat.

2) Bahasa

Pasien hanya dapat berkata papa, mbak. Pasien tertawa dan berteriak saat

melihat benda menarik.

3) Motorik Halus

Pasien hanya bermain mobil – mobilan, memindahkan benda dari satu tangan

ketangan lain.

4) Motorik Kasar

Pasien sudah bisa duduk dan belajar merangkak.

Kesimpulan dari pemeriksaan Tunbuh Kembang Anak

Tumbuh kembang anak tidak seimbang seharusnya anak sudah berlatih

berjalan.

2.1.11 Informasi Lain

Kimia darah tgl 28-06-2006

- Sadium (Na+) : 143,1

- Postasium (K+) : 4,55

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 28-06-2006

WBC 15.9 K/ L

LYM 2.2 26.7 % L

MID 1.4 4.5 % M

 24

GRAN 12.4 0.88 % G

RBC 5.26 M/ L

HGB 10.8 g/dl

HCT 32.7 %

MCV 62.2 fL

MCH 20.5 pg

MCHC 33.0 g/dL

RDW 18.3 %

PLT 472 K/ L

 25

2.2 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : An. F

UMUR : 9 bulan

NO. REGISTER : 621158

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
DS Ibu pasien mengatakan anaknya Bersihan jalan Penumpukan sekret
engkrok – engkrok, kadang – nafas tidak pada bronkiolus.
kadang batuk. efektif.
DO - Terdapat sekret pada mulut.
- Terdapat suara nafas
tambahan ronchi.
- Nafas tidak teratur.
- Batuk – batuk.

DS Ibu pasien mengatakan kemarin Infeksi pada Proses penyakit

pasien panas. bronkiolus.
- S : 36 OC
DO - WBC : 15.9 k/uL
- Hiperemi pada tenggorokan.
DS Ibu pasien mengatakan sebelum Nutrisi kurang Anoreksia dampak
sakit BB 10 kg, saat sakit selera dari kebutuhan dari peningkatan
makan menurun. tubuh frekuensi batuk.
- BB : 8 kg.
- Makan hanya habis 5
sendok.
- Pasien batuk dan engkrok –
engkrok.
- BAB 2 x ampas.
2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 26

NAMA PASIEN : An. F

UMUR : 9 bulan

NO. REGISTER : 621158

NO TANGGAL TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI
1. 29-06-06 Bersihan jalan nafas tak efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret
pada bronkiolitis ditandai dengan ibu
pasien mengatakan anaknya engkrok –
engkrok dan kadang – kadang batuk,
terdapat sekret pada mulut, terdapat
suara nafas tambahan (ronchi), batuk –
batuk dan nafas tidak teratur.
2. 29-06-06 Infeksi pada bronkiolitis berhubungan
dengan proses penyakit ditandai dengan
ibu pasien mengatakan kemarin pasien
panas, S : 36 OC, WBC : 15,9 k/uL,
hiperemi pada tenggorokan.
3. 29-06-06 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan degan anoreksia dampak
dari peningkatan frekuensi batuk ditandai
degan ibu pasien mengatakan sebelum
sakit BB 10 kg, saat sakit selera makan
menurun, BB sekarang 8 kg, makan
hanya habis 5 sendok, pasien batuk dan
engkrok – engkrok.
 27

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 3 tahun

NO. REGISTER : 557440

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1. Bersihan jalan nafas tak efektif Bersihan jalan nafas 1. Kaji frekuensi / 1. Takipnea, pernafasan dan
berhubungan dengan kembali efektif dalam kedalaman pernafasan dan gerakan dada tak simetris,
penumpukan sekret pada waktu 24 jam dengan gerakan dada. ketidak nyamanan gerakan
bronkiolitis ditandai dengan ibu kriteria hasil : dinding dada dan / cairan
pasien mengatakan anaknya - Tidak ada paru.
engkrok – engkrok dan kadang – penumpukan 2. Penghisapan sesuai 2. Merangsang batuk /
kadang batuk, terdapat sekret sekret. indikasi. bersihan jalan nafas secara
pada mulut, terdapat suara nafas - Pasien tidak batuk. mekanik pada pasien yang
tambahan (ronchi), batuk – batuk - Tidak ada suara tidak mampu melakukan
dan nafas tidak teratur. nafas tambahan karena batuk tidak efektif.
seperti (ronchi, 3. Auskultasi area paru. 3. Penurunan aliran udara
 28

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

wheezing, rales) terjadi pada area
konsolidasi dengan adanya
cairan.
4. Berikan fisio terapi dada. 4. Memobilisasi sekret dan
akumulasi sekret yang
kental.
5. Berikan cairan / air 5. Air hangat memobilisasi
hangat. dan mengeluarkan sekret.
6. Berikan obat sesuai 6. Obat untuk menurunkan
indikasi (kolaborasi spasme bronkus dengan
dengan dokter) : yekadril, memobilisasi sekret.
ambroxol dan nebulizer.

2. Infeksi pada bronkiolitis Untuk mengurangai 1. Pantau TTV tiap 4 jam. 1. Potensial komplikasi fatal
berhubungan dengan proses kefatalan komplikasi dapat diminimalkan.
penyakit ditandai dengan ibu dengan kriteria hasil : 2. Observasi warna / bau / 2. Kuning / hijau da berbau
pasien mengatakan kemarin - Pasien tidak panas karakteristik sputum. purulent menunjukkan
pasien panas, S : 36 OC, WBC : (S : 36 OC – 37 OC) infeksi.
 29

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

15,9 k/uL, hiperemi pada - WBC dalam batas 3. Dorong nafas dalam, 3. Memaksimalkan ekspansi
tenggorokan. normal (4,1 – 10,9 batuk dan sering ubah paru dan memobilisasi
k/uL). posisi. sekret untuk mencegah
- Tidak ada atelektasis dan akumulasi
penumpukkan sekret kental.
sekret. 4. Kolaborasi dengan dokter 4. Membunuh kebanyakan
dalam pemberian mikroorganisme.
antibiotik

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan Nutrisi sesuai dengan 1. Pastikan pola diit pasien 1. Mempertimbangkan
tubuh berhubungan degan kebutuhan tubuh dalam yang disukai dan tidak keinginan individu dapat
anoreksia dampak dari waktu 2 x 24 jam disukai. memperbaiki masukan
peningkatan frekuensi batuk dengan kriteria hasil : diit.
ditandai degan ibu pasien - BB normal 9 kg. 2. Awasi masukan / 2. Berguna dalam mengukur
mengatakan sebelum sakit BB 10 - Selera makan pengeluaran dan BB keefektifan nutrisi dan
kg, saat sakit selera makan meningkat. secara periodik. dukung cairan.
menurun, BB sekarang 8 kg, - Batuk berkurang / 3. Dorong makan sedikit 3. Memaksimalkan masukan
 30

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

makan hanya habis 5 sendok, hilang. tapi sering. nutrisi.
pasien batuk dan engkrok – - Porsi makan habis. 4. Timbang BB tiap hari. 4. Untuk megetahui
engkrok. perkembangan BB.
5. Kolaborasi dengan dokter 5. Vitamin digunakan untuk
dalam pemberian meningkatkan nafsu
vitamin. makan.
 31

2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. F

UMUR : 9 bulan

NO. REGISTER : 621158

No No. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1. 1 29-06-2006
8 am 1. Memberikan obat
1) Ambroxol 1/4
2) Yekadril 3 ½ cc
2. Mengauskultasi area paru dan mengkaji
kedalaman nafas.
9 am 3. Memberikan nebulizer.
4. Melakukan fisioterapi dada pada pasien.
5. Memberikan obat
12 am 1) Ambroxol ¼
2) Yekadril 3 ½ cc

2 29-06-2006 1. Observasi TTV S : 36 OC.

8 am 2. Mendorong untuk sering mengubah
posisi.
10 am 3. Memberikan antibiotik : Cefotaxim 250
11.30 am mg.
4. Observasi TTV S : 36 OC.

No No. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

3. 3 29-06-2006
 32

8 am 1. Menanyakan makanan yang disukai

dan tidak disukai.
2. Mendorong untuk memberikan
makanan sedikit tapi sering.
11.30 am 3. Memberikan nutrisi pada pasien sesuai
dengan diit.
12 am 4. Timbang BB : 8 kg.

4. 1 30-06-2006
8 am 1. Memberikan obat
1) Ambroxol 1/4
2) Yekadril 3 ½ cc
9 am 2. Memberikan nebulizer.
3. Melakukan fisioterapi dada pada
pasien.
12 am 4. Memberikan obat
1) Ambroxol ¼
2) Yekadril 3 ½ cc.

5. 2 30-06-2006
8 am 1. Observasi TTV S : 363 OC.
2. Mendorong untuk sering mengubah
posisi.
9 am 3. Membersihkan lingkungan tempat tidur
pasien.
4. Memberikan antibiotik : Cefotaxim
250 mg.
12 am 5. Observasi TTV S : 36 OC

No No. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

6. 3 30-06-2006
8 am 1. Mendorong untuk memberikan
 33

makanan sedikit tapi sering.

11.30 am 2. Memberikan nutrisi pada pasien sesuai
dengan diit.
12 am 3. Timbang BB : 8 kg.

7. 1 01-07-2006
8 am 1. Memberikan obat
1) Ambroxol 1/4
2) Yekadril 3 ½ cc
9 am 2. Menganjurkan untuk memberikan
minum hangat.
3. Memberikan HE tentang fisioterapi
12 am dada.

8. 2 01-07-2006
8 am 1. Observasi TTV S : 364 OC.
2. Memberikan antibiotik : Cefotaxim
250 mg.
12 am 3. Observasi TTV S : 367 0C

9. 3 01-07-2006
8 am 1. Mendorong untuk memberikan
makanan sedikit tapi sering.
11.30 am 2. Memberikan nutrisi pada pasien sesuai
dengan diit.
12 am 3. Timbang BB : 8 kg.
 34

2.6 EVALUASI

NAMA PASIEN : An. F

UMUR : 9 bulan

NO. REGISTER : 621158

No No Dx TGL/JAM EVALUASI TTD

1. 1 29-06-2006 Ibu pasien mengatakan anaknya
12 am kadang-kadang masih batuk dan
engkrok-engkrok.
- Pasien batuk.
- Masih terdengar suara nafas
tambahan ronkhi.
- N : 24 x/menit tidak teratur.
Tujuan belum tercapai.
Intervensi no 1 – 4 dilanjutkan.

2. 2 29-06-2006 Ibu pasien mengatakan anaknya

12 am sudah tidak panas.
- S : 364 0C
- Adanya sekret yang kental pada
mulut.
Tujuan belum tercapai.
Intervensi no 1 – 5 dilanjutkan.

3. 3 29-06-2006 Ibu pasien mengatakan makan hanya

12 am habis 5 sendok.
- Makan habis 5 sendok.
- BB : 8 kg.
- BAB : 2 x air ampas.
No No Dx TGL/JAM EVALUASI TTD
 35

- Tidak tumpah.
Tujuan belum tercapai.
Intervensi 1 – 5 dilanjutkan.

4. 1 30-06-2006 Ibu pasien mengatakan batuknya

12 am sudah agak reda tetapi masih
engkrok-engkrok.
- Pasien masih batuk.
- Masih terdengar suara nafas
tambahan ronchi.
- N : 24 x/menit tidak teratur.
Tujuan belum tercapai.
Intervensi no 1 – 4 dilanjutkan.

5. 2 30-06-2006 Ibu pasien mengatakan anaknya

12 am sudah tidak panas dan tidak rewel.
- S : 36 0C.
- Adanya sekret kental pada mulut
dan terdengar suara engkrok-
engkrok.
Tujuan belum tercapai.
P Intervensi no 1 – 6 dilanjutkan.

6 3 30-06-2006 Ibu pasien mengatakan pasien

12 am makan habis 6 sendok dan selera
makan belum meningkat.
- Makan habis 6 sendok.
- BB : 8 kg.
- BAB : 1 x cair ampas.
- Pasien tidak tumpah.
No No Dx TGL/JAM EVALUASI TTD
 36

Tujuan belum tercapai.

Intervensi 1 – 5 dilanjutkan.

7. 1 01-07-2006 Ibu pasien mengatakan batuknya

12 am sudah berkurang.
- Batuk sudah berkurang.
- Masih terdengar suara nafas
tambahan ronchi tetapi
berkurang pada semua lapang
paru.
- N : 24 x/menit.
Tujuan tercapai sebagian.
Intervensi no 4 – 6 dilanjutkan
keluarga di rumah.

8. 2 01-07-2006 Ibu pasien mengatakan anaknya

12 am sudah tidak panas dan boleh pulang.
- S : 367 0C.
- Sekret kental pada mulut
berkurang dan suara engkrok-
engkrok sudah berkurang.
Tujuan tercapai sebagian.
P Intervensi no 3 dilanjutkan keluarga
di rumah.

9. 3 01-07-2006 Ibu pasien mengatakan pasien

12 am makan habis 10 sendok dan selera
makan sudah sedikit meningkat.
O - Makan habis 10 sendok.
- BB : 10 kg.
No No Dx TGL/JAM EVALUASI TTD
 37

- BAB : 1 x lembek
Tujuan tercapai.
Intervensi dihentikan pasien boleh
pulang.