PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS (NICU)

Nama Mahasiswa/NPM : Merry Christina

Tempat Praktek : Nicu
Tanggal : 10 - 12 mei 2019

I. IDENTITAS DATA
Nama : By Ny C
Tempat/tanggal lahir : Samarinda,30/04/19
Nama Ayah/Ibu : Tn L/ Ny C
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Swasta
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon : Desa muara kebaq kec.Tabang/ 082251740373
Kultur : Dayak
Agama : Kristen Protestan

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
 Jumlah kunjungan : 2 kali
 Bidan/Dokter : Dokter
 Penkes yang didapat : Nutrisi ibu selama hamil
 HPHT : Tidak ingat
 Kenaikan BB selama Hamil : Tidak ingat
 Komplikasi kehamilan : Plasenta Previa
 Komplikasi Obat : Tidak ada
 Obat-obatan yang didapat : Vitamin
 Riwayat Hospitalisasi : Tidak pernah
 Golongan darah ibu : O
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
Format Asuhan Keperawatan Neonatus
 (-) Rubelle (-) Hepatitis (-) CMV
(-) Go (-) Herpes (-) HIV
(-) Lain-lain, sebutkan
2. Natal
 Awal Persalinan : Tidak terkaji
 Lama Persalinan : Tidak terkaji
 Komplikasi persalinan : Plasenta Previa
 Terapi yang diberikan : Injeksi oksitosin
 Cara melahirkan
( ) pervaginam (√) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah (√ ) Rumah Sakit
3. Postnatal
 Usaha Nafas
(-) dengan bantuan

(√ ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit: Belum dapat terkaji

o Skor Apgar :5/7

Obat-obat yang diberikan pada neonatus: Vitamin K, Salep mata
 Interaksi orang tua dengan bayi

o Kualitas: JARANG
o Lamanya : (15 sampai 30 menit)
 Trauma lahir
(-) Ada (√) Tidak ada
 Narkosis
() Ada (√) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
(√) Ada (-) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
Bayi melakukan respon atau pergerakkan ketika disentuh ibunya

Format Asuhan Keperawatan Neonatus

IV. RIWAYAT KELUARGA
Orangtua pasien mengatakan didalam keluarga tidak terdapat riwayat penyakit seperti
hipertensi, diabetes, atau melahirkan bayi prematur

Genogram

Keterangan:

= Laki-laki
= perempuan
X = meninggal
= Pasien

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
Tante bayi

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
Tidak ada Menyentuh Tidak ada
Tidak ada Memeluk Tidak ada
Tidak ada Berbicara Ada
Tidak ada Berkunjung Ada
Tidak ada Kontak mata Ada
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Normal Lengkap
Laki laki Normal Lengkap
Perempuan Normal Lengkap

4. Lingkungan rumah
Orangtua mengatakan lingkungan sekitar rumah tampak nyaman dan bersih, daerah
sekitar rumah banyak pepohonan.

5. Problem sosial yang penting

( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial

( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
Format Asuhan Keperawatan Neonatus
 ( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
(√) Keuangan
( - ) Lain-lain,
VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis.
NKB - SMK BBLR prematur

2. Tindakan operasi
Tidak ada

3. Status Nutrisi
a. BB= 2000 gram, PB= 42, LK=30, LD = 28 CM, LP = 30 CM, LILA = 10 CM
b. ASI 12 X 11 CC/OGT (70CC / KG / HR )

4. Status Cairan
a. IVFD KAEN 4A 160 cc + KCL 1,5 CC + NS 3% 1,5 CC + CA GLUE 1,5 CC
b. AMINOSTERIL 6% 30 CC / HARI

5. Obat-obatan
a. Inj Meropenem 80 mg/12 jam/IV
b. Inj Ranitidin 2 mg/12 jam/IV

6. Aktivitas
Pasien hanya berbaring dan menangis di inkubator

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

a. Mengatur posisi untuk memaksimalkan ventilasi (posisi head up, kepala ekstensi)
b. Memberikan oksigen sesuai terapi
c. Memonitor penafasan, tanda –tanda gawat napas
d. Memberikan nutrisi lewat OGT
e. Melakukan personal hygiene

8. Hasil Laboratorium

Tanggal 06 mei 2019

Pemeriksaan
No Hasil Laboratorium Nilai Normal Unit
Laboratorium

1 Leukosit 8,76 10.00 – 26.00 10^3/μL

2 Eritrosit 3.78 3.90 – 5.90 10^6/μL

3 Hemoglobin 12.9 14.9 – 23.7 g/dL

Format Asuhan Keperawatan Neonatus

 4 Hematokrit 38.3 41.0 – 65.0 %

5 bilirubin direct 0.4 <= 0.2 mg / dL

6 bilirubin indirect 5.2 0.0 – 0.8 mg / dL

9. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan

10. Lain-lain
Tidak ada pemeriksaan lain

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : compos mentis
Tanda vital Nadi : 158 , Suhu : 36,0 , RR 63

Antropometri Saat Lahir Saat Ini

1. Berat badan 2000 gr 2000 gr

2. Panjang badan 42 cm 42 cm

3. Lingkar Kepala 30 cm 30 cm

4. Lingkar Perut 28 cm 28 cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
(√) Moro (√) Menggenggam (√) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. (√) Aktif
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( ) Lunak ( ) Tegas (√) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(√) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
(√) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
(-) Caput Succedaneum (-) Chepalohematoma

Format Asuhan Keperawatan Neonatus

 4. Mata
(√) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
(√) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi (√) Cuping Hidung
c. Palatum
(√) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut :30 cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm

Format Asuhan Keperawatan Neonatus

 7. Thoraks
a. (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : (√) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : (√) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas : (√) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
(√) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
(√) terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
(√) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. (√) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah 158 x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan
b. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan kuat
Brachial kiri kuat
Femoral kanan kuat

Femoral kiri kuat

10. Ekstrimitas
a. (√) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah (√) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : (√) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : (√) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : (√) Paten ( ) Imperforata
14. Spina : (√) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : (√) Pink () Pucat ( ) Jaundice
b. (-) Rash / kemerahan

Format Asuhan Keperawatan Neonatus

 c. (-) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
(√) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : 36,9
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
Belum dapat dikaji

2. Motorik halus
Bayi dapat menggengam, bayi dapat menghisap

3. Kognitif dan bahasa

Bayi bersuara spontan atau bereaksi dengan menangis jika merasa terganggu

4. Motorik kasar
Bayi dapat mengangkat lehernya

KESIMPULAN PERKEMBANGAN

( √ ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( √ ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

IX. INFORMASI LAIN

Tidak ada informasi lain

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi lahir dengan SC di RS AWS tanggal 30/04/19. Kemudian masuk ke ruangan lili RS
AWS Karena kondisi bayi semakin memburuk maka di pindahkan ke ruangan NICU
untuk mendapatkan perawatan / penanganan yang lebih baik.
Format Asuhan Keperawatan Neonatus