RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RIKA AMELIA

Jln Sultan Mahmud Badaruddin II No 18 Alang-alang Lebar KM 11

Palembang

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya ______________________________ Usia ____ tahun,
Laki-laki / Perempuan*, Alamat _______________________________________________Dengan
ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN berupa _____________________________
terhadap saya / ________________ saya* bernama _________________________________
tanggal lahir______________ Laki-laki / Perempuan*, Alamat _____________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.

Palembang,
tanggal ____________ pukul _______

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(_____________________) (________________________) (_______________________)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas