Nama :

RSIA RIKA AMELIA

Jln Sultan Mahmud Badaruddin II No No.RM :
18 Alang-alang Lebar KM 11 Tgl. Lahir: L/P
Palembang
Ruangan/Poliklinik :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN / KELUARGA
HAMBATAN BELAJAR:
 Tidak Ada  Penglihatan Terbatas Hambatan Bahasa:  Tidak  Ya: ____________
 Kognitif Terbatas  Pendengaran Terbatas  Hambatan Emosi  Keterbatasan Fisik
Pertimbangan Budaya dlm perawatan:  Tidak  Ya: ________  Tidak bisa membaca

PENDIDIKAN PASIEN / KELUARGA

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI: a. SD d. S1
Verbal  Tertulis Demonstrasi Lain-lain: b. SLTP e. lain-lain:
c. SLTA ………………..
PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN
1. Pasien 1. Diskusi EVALUASI PEMBELAJARAN
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 1. Pemahaman Secara Verbal
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 2. Demonstrasi Ulang
4. Saudara Kandung 4. Video 3. Butuh Penguatan
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _____________
Metoda Pembelajaran

Evaluasi Pembelajaran
Penerima Edukasi
Hambatan Belajar

Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK EDUKASI Tangan & Tangan & KETERANGAN/
Jam Nama Nama CATATAN
Edukator Penerima
Edukasi

Penjelaskan tentang kondisi medis Edukasi Point 1 sd 4

1
dan diagnosis pasti. dilakukan oleh DPJP
Rencana pelayanan dan
2
pengobatannya.
Proses untuk mendapatkan
3
persetujuan.
Hak Paien dan Keluarga untuk
4 berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya.
 Penerima Edukasi

Metoda Pembelajaran

Evaluasi Pembelajaran
Hambatan Belajar
Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK EDUKASI Tangan & Tangan & KETERANGAN/
Jam Nama Nama CATATAN
Edukator Penerima
Edukasi