UNIT DIKPORA KECAMATAN AIKMEL

PAUD AL-IKHLAS LENEK

PESIRAMAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 421.1/ /PAUD-AI/2017

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala PAUD AL-IKHLAS Lenek Pesiraman

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

mengadakan perjalanan

3. Jabatan, Pangkat dan Gaji Pokok Pegawai yang

bersangkutan (menurut PP No. 9 Tahun 2007)

a. Jabatan
b. Pangkat
c. Gaji Pokok

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari :

b. Ke :
c. Dengan menggunakan:

5. Perjalanan Dinas Direncanakan a. Selama…….. hari, tanggal………………….

b. Lupsum biaya:
- Transport dari tempat berangkat ke tempat
tujuan : Rp.
- Transport dari daerah: Rp.
- Uang harian : Rp.
- Penginapan : Rp.

6. Maksud mengadakan perjalanan

7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :

Pasal :

Kode rekening:
Ditetapkan di : Lenek Pesiraman
Pada Tanggal : 27 November 2017
Kepala PAUD AL-IKHLAS

RIADATUL ILMI, S.Pd.

KETERANGAN

1. Dari Pejabat Pemberi Perintah

Tempat Kedudukan Berangkat Tiba Kembali
Pegawai yang diberi
Tanggal Dengan Kendaraan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
perintah jalan

2. Dari Pejabat Daerah Penugasan Yang Dikunjungi

Datang Berangkat Lagi
Kantor Yang Dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

3. Perhitungan Biaya-Biaya Perjalanan

Uraian Penggunaan Lump Sum Tambahan Jumlah Lumpsum Biaya yang disetujui
Menurut Lumpsum
Kolom 5
Biaya Transport Tempat
Berangkat Ke Tempat
Tujuan (PP) :
Biaya Transport di
Daerah :
Uraian harian :
Biaya Penginapan :
JUMLAH
Tanda Tangan
Pemegang Kas
Lenek Pesiraman,……………………..2017
Kekurangan/kelebihan sejumlah:
Rp.
Telah diperhitungkan oleh yang bepergian

(…………………………………………..)
Catatan:
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan Dinas hanya boleh dilakukan atas
biaya-biaya Daerah. Jika ini diperlukan untuk kepentingan Daerah (Lihat Pasal 2 dan 3) Peraturan Perjalanan Dinas Dalam
Negeri (Peraturan Pemerintah No. 33 Tahun 1955)
Jika Daerah mengalami kerugian yang disebabkan karena pemberian perintah jalan tidak beralasan, maka itu akan dibebankan kepada
pemberi perintah itu (Pasal 11 Peraturan Pemerintah No. 33 Tahun 1955, Pasal 50 ayat 1 Peraturan Pemerintah RI No. 5 Tahun 1955).