Anda di halaman 1dari 15

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Koja

Nama Mahasiswa : Melkior Antonius Manek Tanda Tangan

NIM : 112014209 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 59 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Kali baru barat VII RT 12/ RW 04, Tanggal masuk : 8 Agustus 2015
Cilincing, Jakarta Utara.

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal 10 Agustus 2015 Jam : 14:30 WIB

Keluhan utama :
Sesak yang semakin berat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan perubahan
posisi. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Keluhan nyeri dada
disangkal. Pasien mengeluh sering demam. Demam terkadang dirasakan hingga menggigil.
Demam naik turun dan membaik bila minum parasetamol sehingga pasien sering tidak berobat
karena demamnya. Pasien juga merasa sering keringat pada malam hari tanpa adanya aktifitas
fisik. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna hijau. Dahak tidak disertai darah,
namun pasien mengaku pernah batuk darah 2 tahun yang lalu. Tidak ada rasa gatal
ditenggorokan. Pasien mengeluh tidak napsu makan, lemas, dan kepala pusing berdenyut.
Keluhan mual, muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku memiliki
riwayat pemakaian OAT 2 tahun yang lalu, namun hanya minum 4 bulan OAT dan berhenti
karena merasa sembuh sebab batuknya sudah tidak ada. Memiliki riwayat diabetes mellitus tidak
terkontrol sejak 5 tahun. Riwayat darah tinggi dan penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Pasien mengaku menjadi sangat kurus sejak 2 tahun terakhir. Pasien mengaku tidak pernah
merokok dan minum-minuman alkohol.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-laki Meninggal -
Ibu - Perempuan Meninggal -
Saudara - - - -
Anak – anak 33 Perempuan Sehat -
30 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi √ - Ayah
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Nyeri Leher (-) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk Berdahak
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Nyeri Perut (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) :-
Berat tertinggi kapan (kg) :-
Berat badan sekarang : 40 kg
IMT : 40/(1,5)2 = 17,7 kg/m2

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun (-) lain – lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari
Jumlah / kali : 1x porsi sedang
Variasi / hari : kurang bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(+) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :- Pekerjaan :-
Keluarga :- Lain-lain :-

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 40 kg
IMT : 17,7 kg/m2 (Berat badan kurang)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 88x/menit
Pernafasaan : 22x/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat Lembab/Kering : lembab
Keringat : umum (+) Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata Edema : tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak dilakukan
Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : Lembab Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : tidak ada bercak putih Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada bercak putih
Lidah : tidak kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada : simetris

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Rhonki (-)  Wheezing (-) Rhonki (-)
Kanan  Ronki basah halus di apex  Ronki basah halus di apex
 Wheezing (-)  Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V, garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : datar, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada pembuluh darah
kontralateral, tidak ada spider nevi.
Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defans muskular
(-) , massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotemen (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketuk CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Refleks dinding perut : baik

Colok Dubur (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Lain-lain : ptekie (-), oedem (-) ptekie (-), oedem (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 8 Agustus 2015, pukul 17:07 di IGD
 Darah rutin:
 Hb : 9.1 g/dL 12.5-16.0
 Leukosit : 9.530 /μL 4.000-10.500
 Ht : 27.7% 37.0-47.0
 Trombosit : 597.000/μL 182.000-369.000
 Glukosa sewaktu : 367 mg/dL
Dewasa
70-99 : bukan Diabetes Melitus
100-199 : belum pasti Diabetes Melitus
>=200 : Diabetes Melitus

Radiologi 8 Agustus 2015, pukul 18.30 di IGD


Foto Thorax AP:

RINGKASAN
Wanita 59 tahun sesak napas sejak 1 hari SMRS. Pasien sering demam terkadang hingga
menggigil. Demam naik turun, membaik dengan parasetamol. Sering keringat pada malam hari,
batuk berdahak warna hijau. Pernah hemoptisis 2 tahun yang lalu. Tidak napsu makan, lemas,
dan pusing. Riwayat OAT 2 tahun yang lalu, hanya minum 4 bulan OAT dan berhenti. Riwayat
DM tidak terkontrol 5 tahun. Pasien mengaku menjadi sangat kurus sejak 2 tahun terakhir.
PF: TD 110/70mmHg, Suhu : 36,5°C, Nadi : 88x/menit Pernafasaan : 22x/menit, ronki basah
halus di apex kanan.
Lab: Hb : 9.1 g/dL, Leukosit : 9.530 /μL, Ht : 27.7%, Trombosit : 597.000/μL
GDS : 367 mg/dL, foto thorax sesuai gambaran TB paru dekstra.

MASALAH

1. TB Paru
2. Diabetes mellitus

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. TB paru
TB paru dipikirkan karena adanya sesak napas, riwayat sering demam, keringat malam, batuk
berdahak hijau, pernah batuk darah dan riwayat TB paru 2 tahun yang lalu, tidak napsu
makan, lemas, pusing, riwayat putus obat, mengaku adanya penurunan BB, adanya penyakit
oportunistik seperti DM, RR 22x/menit, ronki basah sedang di apex kanan, dan thoraks foto
TB paru.
Namun ada kemungkinan di sebabkan oleh pneumonia karena adanya demam, batuk sesak,
dan ronki basah, namun yang tidak mendukung adalah tidak adanya leukositosis.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan bakteriologi spesimen dahak 3 kali (SPS) untuk mengetahui kembali apakah
penyebab batuk adalah TB lama atau bukan
- Pemeriksaan ulang BTA setelah 2 bulan pengobatan intensif
Rencana pengobatan:
- Pengobatan TB paru sementara belum diberikan karena menunggu hasil BTA
- Nebulasi salbutamol sulfate 3x2.5mg dan fluticasone propionate 3x0.5mg
- Injeksi ampicillin + sulbactam 2x1,5g iv
- Injeksi granisetron 1x1ampul iv
- Erdosteine 3x300mg per oral untuk mengurangi dahak
Rencana edukasi:
- Di jelaskan mengapa perlu pengobatan panjang pada TBC
- Di motivasi agar meminum obat rutin dan tidak putus obat lagi untuk mengurangi
resistensi
- Di jelaskan etika dalam berbatuk dan menggunakan masker agar tidak menularkan ke
orang lain

2. Diabetes mellitus
Dipikirkan diabetes mellitus tipe 2 berdasarkan adanya riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu,
GDS 367 mg/dL. DM tipe 2 pada kasus ini adalah diagnosis pasti, karena DM tipe 1 sudah
tersingkir (riwayat diabetes saat dewasa).
Rencana diagnostik:
- Kurva gula darah harian: untuk memantau kadar glukosa darah, dan menentukan perlu-
tidaknya dosis koreksi
- Urine lengkap: untuk melihat glukosuria dan proteinuria karena adanya riwayat DM 5
tahun dan tidak terkontrol
- HbA1C: untuk mengetahui perkembangan kadar glukosa darah dalam 3 bulan terakhir
Rencana pengobatan:
- Diet rendah glukosa (diet DM 1700 kal)
- Sansulin R 3x5 unit
- Sansulin N 1x8 unit
- Metformin 2x500mg per oral
- Sementara pemakaian insulin digunakan untuk mempertimbangkan bila ingin
digunakannya OAT, karena pemakaian OAT dapat menurunkan efektifitas kerja OHO,
terutama golongan sulfonil urea, meskipun dalam kasus ini tidak diberikan golongan
sulfonil urea.
Rencana edukasi:
- Perlu di jelaskan pantangan makan dan mengapa harus menghindari gula dan makanan
manis untuk pasien DM
- Olahraga yang aman bagi pasien DM secara teratur
- Menjaga pola makan yang benar untuk mencegah hipoglikemi atau KAD
- Rajin mengontrol kadar gula darah dan minum obat teratur agar gula darah lebih
terkontrol.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Wanita 59 tahun menderita penyakit TB paru lama yang kambuh, memiliki riwayat diabetes
mellitus sebelumnya. Tujuan perawatan agar meringankan keluhan TB paru seperti sesak,
memulai pengobatan TB paru lagi dan mengembalikan gula darah ke kadar normal dan
mencegah komplikasi lanjut dari Diabetes Militus.

PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia
c. Ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 11 Agustus 2015 Jam 08.30

1. TB Paru
S: masih sesak napas, batuk berdahak hijau
O: RR 21x/menit, suara napas masih ada ronki basah di apex kanan
A: sesak masih dirasakan meskipun sudah berkurang, batuk belum membaik diduga karena
tidak sensitifnya antibiotik terhadap kuman penyebab batuk
P: O2 3L/menit untuk membantu mengurangi sesak dan sementara meneruskan antibiotik
sambil menunggu hasil BTA. Terapi erdosteine dilanjutkan.

2. Diabetes mellitus
S: merasa lemas, belum napsu makan
O: GDKH 10 Agustus 2015 : 275mg/dL; 269mg/dL; 230mg/dL
A: kadar gula darah masih tinggi diduga karena dosis insulin yang kurang untuk pasien ini
P: dosis insulin dinaikkan menjadi sansulin R 3x10, sansulin N dan metformin dilanjutkan

Tanggal 12 Agustus 2015 Jam 06.30

1. TB Paru
S: masih batuk berdahak
O: RR 18x/menit, masih terdengar suara ronki basah di apex kanan

Laboratorium 12 Agustus 2015, pukul 14:48 di Ruang rawat


PEWARNAAN BTA DIAGOSA
Mikrobiologi
No.identitas sediaan : 02/007/0945
No.TB.04 : 1028

 Pewarnaan BTA I (A)


Spesimen Sputum A
Spesimen diterima tanggal 10/8/2015
Pewarnaan Ziehl-Neelsen 1+

 Pewarnaan BTA II (B)


Spesimen Sputum B
Spesimen diterima tanggal 11/8/2015
Pewarnaan Ziehl-Neelsen 2+

 Pewarnaan BTA III (C)


Spesimen Sputum C
Spesimen diterima tanggal 11/8/2015
Pewarnaan Ziehl-Neelsen (-) Negatif

Skala WHO:
Negatif : tidak ditemukan BTA
Scanty : 1-9 BTA/100 lpb
1+ : 10-99 BTA/100 lpb
2+ : 1-10 BTA/1 lpb
3+ : >10 BTA/1 lpb

A : sesak sudah mengalami perbaikan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan


bahwa pasien sedang menderita TB yang aktif. Ini diduga karena pasien tidak meminum obat
TB sampai tuntas pada 2 tahun lalu. Jadi pada kasus ini merupakan TB lama yang aktif
kembali. Dilakukan pemeriksaan fungsi hati agar dapat menentukan apakah pasien ini
mempunyai kontraindikasi untuk dimulainya terapi OAT, karena sebagian besar OAT
dimetabolisme di hati.
P: melakukan uji resistensi obat karena pasien memiliki riwayat TB sebelumnya dan putus
obat.
2RHZES/1RHZE untuk fase intensif selama menunggu hasil uji resistensi. Jika hasil
sudah ada, untuk fase lanjutan mengikuti hasil uji resistensi tersebut. Bila tidak ada uji
resistensi, diberikan 5RHE.
Dosis Rifampisin: 450mg per oral
Dosis Isoniazid: 300mg per oral
Dosis Pirazinamid: 1000mg per oral
Dosis Etambutol: 1000mg per oral
Dosis Streptomisin: 750mg IM

2. Diabetes mellitus
S: napsu makan membaik, ngemil kue kering
O: GDK 11 agustus: 235mg/dL; 316mg/dL; 322mg/dL
A: gula darah dipikirkan meningkat karena pasien sudah napsu makan dan ngemil kue kering
P: edukasi agar menjaga makan dan tidak melanggar pantangan makan DM. dipikirkan untuk
ditambahkan acarbose 3x100mg

Tanggal 13 Agustus 2015 Jam 07.00

1. TB Paru
S: masih batuk, dahak masih hijau namun sudah berkurang
O: RR 17x/menit, suara paru ronki basah
A: klinis TB paru lebih terkontrol, pasien sudah tidak sesak dilihat dari RR sudah normal
17x/menit.
P: pasien boleh pulang dan acc rawat jalan dengan meneruskan OAT.

2. Diabetes mellitus
S: -
O: GDK 12 Agustus: 245mg/dL; 251mg/dL; 263mg/dL
A: kadar gula darah pasien sudah lebih stabil, dilihat berdasarkan GDKnya
P: pasien boleh pulang dan acc rawat jalan. Tetap menggunakan insulin, metformin dan
acarbose sebagai obat pulang.