SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
NIK :

Bahwa saya/kami pemilik/pemegang hak atas tanah sebagai berikut :

 Sertipikat Hak Milik Nomor: ................., Surat Ukur tanggal ............................,
Nomor:............................., Luas ................ M2, Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) :
............................., terletak di Desa/Kelurahan .........................., Kecamatan Denpasar
Selatan, Kota Denpasar, Provinsi Bali, tercatat atas nama ...................................................

Dengan ini menyatakan bahwa keadaan tanah diatas merupakan sebidang tanah kosong tanpa
ada bangunan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Denpasar,
Yang Menyatakan
Materai
6000

.........................................................