SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat :

4. Tlp/HP :

5. Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar

b. Bersedia memantuhi Kode etik dan tata laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi/Institusi Diklat.

c. Apabila dikemuadian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi/Institut Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, …………………………………….

Materai
Rp.6000

……………………………………