Diagnosis Myasthenia Gravis

Mamatha Pasnoor, MD*, Mazen M. Dimachkie, MD, Constantine Farmakidis, MD, Richard J.
Barohn, MD

KEYWORDS
Myasthenia gravis Tes Edrophonium Stimulasi saraf berulang Elektromiografi serat tunggal Autoantibodi pengikat reseptor
asetilkolin Tirosin kinase (MuSK) khusus otot Protein terkait-4 lipoprotein densitas rendah (LRP4) Agrin

POIN PENTING

Tes Edrophonium jarang digunakan untuk mengkonfirmasi karena hambatan logistik karena atropin
harus disimpan di klinik dan ini membutuhkan kereta dorong dan tim kode untuk tersedia. Autoantibodi terhadap pengikatan reseptor
asetilkolin sangat sensitif dan spesifik pada
miastenia gravis (MG) umum. Stimulasi saraf berulang yang lambat adalah alat yang berguna untuk mendokumentasikan faktor
keamanan gangguan
transmisi neuromuskuler di MG. Elektromiografi serat tunggal sangat membosankan dan memiliki sensitivitas tertinggi padaumum
MGdan okular, terutama pada otot yang lemah.

Diagnosis Myasthenia gravis (MG) tergantung pada gejala klinis, temuan pemeriksaan, dan tes diagnostik berikut. Dalam kebanyakan
kasus, dokter membuat diagnosis MG berdasarkan riwayat neurologis dan temuan pemeriksaan, dan tes diagnostik biasanya dilakuk an
untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis.

Pernyataan Pengungkapan: Drs M. Pasnoor dan C. Farmakidis tidak memiliki apa-apa untuk diungkapkan. Dr MM Dimachkie ada di biro pembicara atau konsultan
untuk Alnylam, Baxalta, Catalyst, CSL-Behring, Mallinckrodt, Novartis NuFactor, dan Terumo. Dia juga telah menerima hibah dari Alexion, Biomarin, Catalyst, CSL
Behring, FDA / OPD, GSK, Grifols, MDA, NIH, Novartis, Orphazyme, Sanofi, dan TMA. Dr RJ Barohn adalah konsultan untuk NuFactor dan berada di dewan
penasihat untuk Novartis. Dia telah menerima honor dari Option Care dan PlatformQ Health Education. Dia telah menerima hibah penelitian dari NIH, FDA / OOPD,
NINDS, Novartis, Sanofi / Genzyme, Biomarin, IONIS, Teva, Sitokinetik, Eli Lilly, PCORI, ALSA, dan PTC. Karya ini didukung oleh hibah CTSA dari NCATS yang
diberikan kepada University of Kansas untuk Frontiers: University of Kansas Clinical and Trans- lational Science Institute (# UL1TR002366). Isinya semata-mata
merupakan tanggung jawab penulis dan tidak harus mewakili pandangan resmi. NIH atau NCATS. Departemen Neurologi, Pusat Medis Universitas Kansas, 3901
Rainbow Boulevard, Mail Stop 2012, Kansas City, KS 66160, AS * Penulis yang sesuai: Alamat email: mpasnoor@kumc.edu

Neurol Clin 36 (2018) 261–274 https: //doi.org/10.1016/j.ncl.2018.01.010 neurological.theclinics.com 0733-8619 / 18 /© 2018 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi
undang-undang.
Pasnoor et al. 262

UJI PAKET ICE

Tes ini umumnya dilakukan oleh dokter spesialis mata dan umumnya dianggap memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik, namun,
lebih tunduk pada hasil positif palsu dan negatif palsu daripada tes edrophonium klorida. Tes ini sering digunakan dalam kasus-kasus di
mana pasien sudah tua atau secara medis tidak stabil untuk tes edrophonium atau jika pengujian edrophonium tidak tersedia.
Metode: Kompres es dingin, sarung tangan sekali pakai, atau spesimen yang diisi dengan es dioleskan ke mata ptotik selama 1
hingga 2 menit. Peningkatan ptosis tidak lama setelah pemberian es menunjukkan hasil positif.
Temperatur yang lebih dingin menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase, 1 yang menyebabkan penurunan kerusakan asetilkolin
yang dilepaskan di persimpangan neuromuskuler (NMJ), sehingga meningkatkan transmisi NMJ.

COGAN LID TWITCH TEST

Tes ini terdiri dari kedutan singkat overshoot dari retraksi tutup menyusul kembalinya mata secara tiba-tiba ke posisi utama setelah
periode downgaze.2 Tutupnya akan bergerak sedikit ke atas lalu kembali ke posisi semula. Tanda ini digunakan untuk mengevaluasi MG;
Namun, ini bukan diagnostik untuk ini dan dapat dilihat pada kondisi lain. Satu studi oleh Singman dan rekan 3 menunjukkan sensitivitas
 75% dan spesifisitas 99% dari kedutan tutup Cogan dalam mengevaluasi MG.

UJI EDROPHONIUM CHLORIDE (ENLON)

Edrophonium chloride adalah inhibitor asetilkolinesterase aksi pendek, reversibel. Ini menghambat pemecahan asetilkolin, yang
merupakan neurotransmitter yang dilepaskan di persimpangan sinaptik, dengan demikian, meningkatkan ketersediaan asetilkolin pada
NMJ yang mengarah pada peningkatan pengikatan asetilkolin pada reseptor postinaptik, yang menyebabkan perubahan saluran ion; ini
mengarah pada generasi potensial aksi. Pengujian edononium diperkenalkan pada 1950-an. Sebelum itu, pengujian diagnostik untuk MG
dilakukan dengan physostigmine dan neostigmine (prostigmine), keduanya diperkenalkan oleh Mary Walker. 4,5
Pengujian Edrophonium adalah tes diagnostik yang berguna untuk myasthenia gravis; Namun, ini tidak dapat digunakan untuk
menyesuaikan perawatan medis. Cara obyektif untuk mengukur kelemahan harus ada sebelum mempertimbangkan pengujian ini, dan ini
biasanya ptosis. Respons gerakan mata juga dapat dilihat; tetapi sulit untuk menentukan apakah tes itu positif kecuali diplopia
mengurangi sangat, yang jarang terjadi. Oleh karena itu, patok adalah tanda terbaik untuk diukur di samping tempat tidur.
Tes edrophonium adalah tes sederhana yang dapat dilakukan dengan mudah dalam pengaturan pasien dan tidak perlu dilakukan
dalam pengaturan rumah sakit. Administrasi intravena (IV) hingga 10 mg edrophonium chloride adalah tes diagnostik dalam evaluasi
pasien potensial dengan MG. Rincian pengujian disajikan dalam Kotak 1. Ini tidak digunakan sesering sekarang dengan munculnya
pengujian antibodi. Tes edrophonium dapat memiliki beberapa jebakan. Kesalahan yang paling umum adalah bahwa dokter yang
melakukan tes tidak memiliki parameter objektif untuk mengukur sebelum dan sesudah pemberian edrophonium. Seperti disebutkan
sebelumnya, parameter yang paling berguna adalah derajat ptosis di setiap mata. Fisura palpebral harus diukur sebelum obat diberikan.
Indikasi terbaik dari tes positif adalah peningkatan signifikan dalam celah fisura palpebral atau pembukaan mata yang sepenuhnya ptotik
(Gambar 1 dan 2). Jika tidak ada ptosis, tes edrophonium mungkin sulit untuk diinterpretasikan bahkan dalam kasus MG yang jelas. Jika
pasien memiliki
tes Kotak 1 Edrophonium: metode

1. Pasien diinstruksikan untuk tidak minum obat tertentu termasuk pyridostigmine bromide
selama setidaknya 12 jam sebelum pengujian.

2. Identifikasi parameter objektif yang dapat Anda uji, misalnya, ptosis.

3. Pengukuran baseline dari parameter obyektif diperoleh; misalnya, untuk ptosis,

ukur panjang fisura palpebra antara dua kelopak mata di tengah dengan pasien yang melihat lurus ke depan.

4. Jarum infus ditempatkan di lengan.

5. Edrophonium (10 mg / mL) dimasukkan ke dalam semprit tuberculin 1 mL, dan 0,2 mL disuntikkan pada awalnya. Tunggu 30 hingga 60 detik; jika tidak ada efek
samping (fasikulasi, berkeringat, mual), sisa 0,8 mL disuntikkan. Metode lain yang digunakan oleh beberapa dokter termasuk menyuntikkan 0,2 mL, tunggu 5
menit, dan kemudian berikan 0,3 mL; setelah 5 menit, jika tidak ada efek samping, berikan sisa 0,5 mL.

6. Tekanan darah dan detak jantung harus dimonitor setiap 2 menit selama dan selama
10 menit setelah prosedur.

7. Pengukuran parameter objektif yang diidentifikasi dan diukur pada garis dasar
diulangi segera setelah injeksi.

pembatasan gerakan ekstraokular dan edrophonium secara dramatis meningkatkan motilitas, tes ini dianggap positif. Namun, dipl opia
subyektif tidak dapat menyelesaikan kecuali edrophonium menghasilkan ortophoria di mata, yang jarang terjadi. Pengukuran oleh dokter
mata sebelum dan sesudah pemberian edrophonium mungkin merupakan ukuran yang berguna dalam kasus diplopia ringan.
Peningkatan signifikan dalam disartria atau menelan adalah indikasi lain dari tes edrophonium positif. Peningkatan ringan pada kekuatan
tungkai atau kesejahteraan subjektif tidak cukup untuk mengklaim tes positif. Selain itu, tes edrophonium positif tidak spesifik karena
peningkatan subjektif subjektif dilaporkan pada gangguan neurologis lainnya, seperti penyakit neuron motorik dan neuropati perifer.6
Efek samping serius termasuk detak jantung lambat, nyeri dada, denyut nadi lemah, peningkatan keringat, pusing,
pernapasan lemah atau dangkal, kejang, dan kesulitan menelan. Efek samping yang kurang serius termasuk mata berair, masalah
penglihatan, mual ringan, muntah, diare, sakit perut, lemas, atau otot berkedut. Ketika efek samping atau respons positif diperoleh, tidak
ada edrophonium lebih lanjut yang harus diberikan. Atropin selalu tersedia untuk bradikardia yang signifikan; Namun, dalam pe ngalaman
penulis, jarang jika pernah diperlukan.
 Gambar 1. Ptosis sebelum injeksi edrophonium.
Diagnosis Myasthenia Gravis 263
Pasnoor et al 264

Gambar. 2. Peningkatan ptosis setelah injeksi edrophonium.

Edrophonium dulu dipasok oleh produsen yang disebut obat Tensilon; Namun, sekarang ada produsen obat baru yang menggunakan
nama dagang Enlon. Jika pasien memiliki ptosis, sangat penting bahwa aperture fisura palpebral diukur dan ukurannya dicatat sebelum
dan sesudah pemberian edrophonium. Pada pasien dengan temuan yang kurang objektif yang tidak memungkinkan pengukuran mudah,
edrophonium mungkin tidak boleh diberikan di tempat pertama. Jadi, suntikan plasebo jarang diperlukan. Pada bayi dan anak kecil yang
tidak kooperatif dan sulit dipantau dalam periode waktu yang singkat, neostigmin yang bekerja lebih lama mungkin lebih disukai. Dosis
intramuskuler 0,15 mg / kg, sedangkan dosis IV 0,05 mg / kg. 7 Penggunaan IV dapat berbahaya karena efek samping muskarinik yang
parah.8 Respons positif umumnya terbukti setelah 15 menit dan paling jelas setelah 30 menit. Seperti halnya orang dewasa, atropin selalu
tersedia untuk bradikardia yang signifikan; Namun, dalam pengalaman penulis, jarang jika pernah diperlukan.
Secara umum, penulis berpendapat tes edrophonium masih berguna dalam diagnosis MG. Namun, jarang dilakukan sekarang
karena pembatasan rumah sakit dan hambatan yang dikenakan pada memungkinkan dokter untuk melakukan tes dalam pengaturan
rawat jalan. Dengan demikian, ahli saraf muda jarang belajar bagaimana melakukan tes selama pelatihan. Para penulis berpikir bahwa
belajar bagaimana melakukan tes edrophonium harus menjadi bagian dari pelatihan ahli saraf. Untuk informasi lebih lanjut tentang tes ini,
pembaca dirujuk ke artikel Mohammed Al-Haidar dan rekannya, "Ocular Myasthenia Gravis," dalam edisi ini.

PENGUJIAN ANTIBODI Antibodi Antibodi Reseptor Asetilkolin

Menemukan peningkatan kadar antibodi reseptor asetilkolin (AChR) dalam serum pasien dengan dugaan MG adalah tes diagnostik yang
paling spesifik.
Level antibodi AChR tidak meningkat pada semua pasien dengan MG. Uji ini paling membantu pada MG umum dewasa; itu positif
pada 85% pasien tersebut.9-12 Pasien dengan ocular MG, bagaimanapun, memiliki antibodi AChR yang terukur hanya pada 50% kasus. 13
Seronegativitas lebih sering terjadi pada bentuk okular murni, penyakit ringan, dan remisi. 14 Karena sindrom myasthenic kongenital dan
autoimun MG seronegatif yang muncul pada anak usia dini, membedakan gangguan ini ketika riwayat keluarga negatif sering kali sulit.7
Kelemahan yang berfluktuasi atau tingkat keparahan penyakit dan respons yang baik terhadap imunoterapi mendukung basis autoimun.15
Ketersediaan pengujian genetik untuk Sindrom Myasthenic Kongenital (CMS) juga telah meningkatkan hasil diagnostik, meskipun
sensitivitasnya tetap. Mutasi CMS yang paling umum adalah dalam gen subunit reseptor kolin reseptor Kolin untuk protein AChR
(CHRNE), RAPSN (kode untuk protein rapsyn) dan Kolagen seperti subunit ekor dari gen penyandi asimetris asetilkolin esterase (ColQ).
Tes antibodi AChR yang paling umum adalah pengikatan radioimmunoassay menggunakan bakotoksin, diukur dalam nanomol per
liter. Batas atas normal bervariasi di antara
DiagnosisMyasthenia Gravis 265
Gambar. laboratorium referensi(biasanya antara 0,03 dan 0,5 nmol / L). 16 Tes lain yang
memblokir bungarotoxin mengikat AChR (blocking assay) atau yang mengurangi kepadatan AChR pada myotube manusia
yang dikultur (modulasi tes antibodi) juga tersedia secara komersial.17 ini tes tambahan mungkin berguna pada pasien
dengan dugaan MG yang menguji negatif dengan uji mengikat standar, 17 tetapi tidak menambahkan signifikan terhadap
sensitivitas diagnostik. Beberapa laboratorium menawarkan semua 3 (mengikat, memblokir, dan memodulasi) antibodi
sebagai satu tes serologis. Titer tinggi titer antibodi modulasi telah dikaitkan dengan lebih banyak frekuensi timoma tetapi ini
tidak spesifik dan tidak menggantikan kebutuhan untuk pencitraan tomografi aksial terkomputerisasi dada. Baru-baru ini,
antibodi AChR afinitas rendah terhadap AChR yang terkonsentrasi rapsyn terlihat pada 66% pasien yang dinyatakan
seronegatif. Antibodi ini terutama merupakan antibodi imunoglobulin G1 (IgG1) yang dapat mengaktifkan pelengkap
pengendapan C3b.18,19
Titer antibodi AChR berkorelasi buruk dengan keparahan MG. 20 Meskipun titer sering menurun ketika kondisi klinis
 membaik, titer antibodi secara umum tidak memandu keputusan terapeutik. Memang, pasien dengan MG dalam remisi klinis
mungkin masih mengalami peningkatan titer, tetapi ini bukan indikasi untuk melanjutkan terapi imunosupresif.
Antibodi Tyrosine Kinase Anti-Otot-Spesifik
Sejak 2001, IgG dari 40% hingga 70% dari pasien umum seronegatif telah ditemukan berikatan dengan domain
ekstraseluler dari reseptor tyrosine kinase otot spesifik (MuSK) 21-23 atau 7% dari semua kasus MG umum. Telah
dihipotesiskan bahwa antibodi anti-MuSK menghambat pengelompokan AChR yang dimediasi oleh agrin dan mengganggu
arsitektur post-sinaptik normal.24 Dominasi wanita yang ditandai dengan usia onset rata-rata pada dekade keempat sudah
biasa.23,25 Onset anti-MuSK MG yang paling awal dilaporkan berusia 2 tahun. 26 Tiga pola utama anti-MuSK MG telah
diamati; salah satunya secara klinis tidak dapat dibedakan dari MG umum anti-AChR. Dua pola lainnya adalah kelemahan
oculobulbar yang parah dan keterlibatan leher, bahu, dan pernapasan yang menonjol sebagian besar menyisakan otot-otot
okular. Atrofi lidah garis tengah adalah petunjuk untuk diagnosis MuSK MG (Gbr. 3). Dalam dua varian fenotipik ini,
kekuatan ekstremitas relatif utuh.23,27 Antibodi anti-MuSK jarang terlihat pada MG okular murni. 28 MuSK MG agak lebih sulit
disembuhkan dengan pengobatan konvensional bila dibandingkan dengan AChR MG. 29 Pengujian untuk antibodi anti-MuSK
harus dipertimbangkan pada semua pasien yang diduga MG yang memiliki antibodi AChR negatif.
Antibodi Otot Lurik dan Studi Laboratorium Lainnya
Antibodi otot lurik pada pasien dengan MG ditemukan sebelum AChR-Ab. Antibodi ini dapat diarahkan terhadap beberapa
protein otot, termasuk miosin,
3. Atrofi lidah garis tengah pada pasien dengan MuSK MG.
Pasnoor et al 266

aktin, alfa-aktinin, titin, dan reseptor ryanodine (RyR). Secara umum dianggap bahwa jika antibodi otot antistriated hadir pada pasien
dengan MG, mereka harus meningkatkan kecurigaan untuk timoma, karena mereka dilaporkan pada 84% pasien dengan timoma. 30
Namun, antibodi ini dapat ditemukan pada pasien tanpa timoma dan pada pasien dengan timoma, yang tidak memiliki MG. 31,32 Tidak
adanya antibodi antistriated juga tidak mengesampingkan timoma. Antibodi Antititin dan RyR telah diamati sebagai penanda penyakit
yang lebih parah pada pasien dengan MG yang muncul setelah usia 40 tahun. 31 Tes fungsi tiroid secara rutin diperoleh pada saat
evaluasi awal, karena penyakit tiroid sering berdampingan dengan MG. 33

Protein Terkait Lipoprotein 4 Protein terkait

lipoprotein densitas rendah (LRP4) adalah antibodi yang baru-baru ini diidentifikasi. LRP4 berinteraksi dengan agrin, dan ini mengaktifkan
MuSK dan mempromosikan pengelompokan AChR dan stabilisasi mereka di NMJ. Antibodi anti-LRP4 ditemukan pada sekitar 9,2%
(kisaran 2% -50%) pasien dengan MG yang negatif untuk antibodi anti-AChR dan anti-MuSK.34 tes antibodi LRP4 baru-baru ini menjadi
tersedia secara komersial. Sebuah penelitian yang menyelidiki profil klinis LRP4 / agrin antibodi-positif MG juga akan mengevaluasi
sensitivitas dan spesifisitas autoantibodi ini.
Pada beberapa pasien di mana antibodi AChR dan MuSK tidak dapat dideteksi dengan tes konvensional, antibodi yang
bersirkulasi dapat dideteksi dengan pengikatan AChR yang terkelompok dalam pengujian berbasis sel.35 Antibodi Anti-Kv1.4 yang
menargetkan a-subunit (Kv 1.4) dari saluran potasium tegangan-gated (VGKC) telah dilaporkan pada 12% hingga 28% dari pasien
Jepang dengan MG36,37 dan juga ditemukan dalam kondisi ringan atau dominan MG okular dalam kelompok Kaukasia.37 Antibodi ini hadir
dalam MG tanpa neuromyotonia klinis atau elektrik, menunjukkan bahwa antigen yang ditargetkan mungkin bukan VGKC neuronal dan
mungkin VGKC pada serat otot.
Rapsyn adalah protein pelat akhir intraseluler yang diperlukan untuk pengelompokan AChR pada lipatan pascasinaps NMJ. 38
Antibodi antirapsyn telah ditemukan pada pasien dengan MG, paling umum pada MG thymomatous, tetapi juga telah ditemukan pada
pasien dengan penyakit autoimun lainnya. Antibodi terhadap asetilklinesterase end-plate juga telah dilaporkan pada pasien dengan MG;
tetapi peran patogenik dari antibodi ini dipertanyakan, karena mereka hadir dalam penyakit autoimun lain dan kontrol yang sehat. Untuk
diskusi lebih lanjut tentang autoantibodi di MG, pembaca dirujuk ke artikel Michael H. Rivner dan rekan, "MuSK dan Myasthenia Gravis
karena Autoantibodi lainnya," dalam masalah ini.

PENGUJIAN ELEKTROFISIOLOGI

Stimulasi berulang: Demonstrasi elektrofisiologis klasik dari cacat transmisi NMJ adalah dokumentasi respons penurunan potens i aksi
otot majemuk (CMAP) untuk memperlambat (2–3 Hz) stimulasi saraf motorik berulang (RNS) 39 (Gbr) 4). Meskipun penurunan pada RNS
frekuensi lambat juga terlihat pada sindrom miastenik Lambert-Eaton (LEMS), pola khas pada penyakit ini ditandai dengan peningkatan
(dua kali lipat) dari amplitudo CMAP dengan tingkat RNS yang cepat 30 hingga 50 Hz, yang cukup menyakitkan (Gbr. 5). Peningkatan
amplitudo CMAP 100 atau lebih besar setelah latihan maksimal 10 detik adalah cara yang kurang berbahaya untuk mengkonfirmasik an
 LEMS secara elektrofisiologis. Untuk diskusi yang lebih rinci tentang LEMS, pembaca dirujuk ke artikel Vita G. Kesner dan rekan,
"Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome," dalam edisi ini.

Penurunan frekuensi lambat RNS adalah karena kegagalan beberapa serat otot untuk mencapai ambang batas dan
berkontraksi ketika voli beruntun dari vesikel ACh dilepaskan di NMJ. Kegagalan mencapai ambang batas end-plate potential (EPP) untuk
mencapai kontraksi otot disebut blocking. Persen penurunan amplitudo dan luas dihitung antara CMAP pertama yang diproduksi ol eh
kereta rangsangan dan masing-masing berturut-turut. Di sebagian besar laboratorium, 5 respons diperoleh pada 2 atau 3 Hz, dan
penurunan persen maksimal dapat diukur pada respons keempat atau kelima. Penurunan lebih dari 10% dianggap sebagai studi RNS
positif. Level 10% memperhitungkan hasil teknis potensial sehingga perubahan amplitudo kurang dari ini tidak dianggap patologis.
Namun, seharusnya tidak ada keputusan pada individu yang sehat. Nilai cutoff yang lebih rendah untuk penurunan patologis telah
disarankan40; tetapi kehati-hatian harus diberikan untuk tidak mengekstrapolasi data ke laboratorium lain tanpa validasi lokal lebih lanjut,
karena tes ini penuh dengan tantangan teknis yang signifikan. Beberapa laboratorium lebih suka 9 tanggapan; ketika ini dilakukan, sedikit
pengembalian amplitudo CMAP dapat dilihat setelah 4 atau 5 CMAP dalam MG. Akhirnya, dan di samping nilai diagnostik, nilai jitter dan
decrement yang lebih tinggi dikaitkan dengan penyakit MG yang lebih parah. 41
Pada beberapa pasien, respon decremental dapat dibuktikan pada awal. Namun, sering periode latihan singkat (biasanya 1
menit) diperlukan untuk melelahkan NMJ sehingga
Diagnosis Myasthenia Gravis 267
 Gambar 4. Pola khas penurunan pada pasien dengan MG. Stimulasi berulang saraf ulnaris pada 3 Hz, catat adduktor digiti minimi. (A) Baseline, penurunan
amplitudo abnormal 27%. (B) Segera setelah 10 detik latihan, penurunan telah diselesaikan, menunjukkan perbaikan. NPamp, amplitudo puncak negatif;
NParea, daerah puncak negatif; Resp, respons. (Diadaptasi dari Silvestri NJ, Barohn RJ, Wolfe GI. Memperoleh gangguan pada sambungan
neuromuskuler. Dalam: Swaiman KF, editor. Neurologi, prinsip dan praktik pediatrik Swaiman. Edisi 6. Philadelphia: Elsevier; 2017; dengan izin.)
Pasnoor et al 268

Gambar 5. Triad kelainan elektrodiagnostik pada LEMS. (A) Respons penurunan pada stimulasi frekuensi rendah. (B) CMAP baseline amplitudo rendah
yang meningkatkan amplitudo dan area lebih dari 100% setelah latihan singkat atau dengan (C) stimulasi berulang frekuensi tinggi selama 1 detik.
(Diadaptasi dari Silvestri NJ, Barohn RJ, Wolfe GI gangguan neuromuscular junction Acquired Dalam: Swaiman KF, Editor neurologi pediatrik Swaiman,
prinsip-prinsip dan praktek edisi 6 Philadelphia: Elsevier; 2017; dengan izin......)

Yang penurunan yang bisa dilihat. Fenomena kelelahan pasca-olahraga (PEE) ini biasanya terjadi pada 2 hingga 4 menit setelah latihan.
Selain itu, perbaikan atau perbaikan pada penurunan kadang-kadang dapat diamati segera (dalam hitungan detik) setelah latihan singkat
(fasilitasi pasca-latihan) (Gbr. 6).
RNS biasanya pertama kali dicatat dalam otot lateralis atau hipotenar distal setelah masing-masing merangsang saraf median atau
ulnaris, untuk MG umum. Untuk MG okular, biasanya respon orbicularis oculi atau nasalis dicatat sambil merangsang saraf wajah. Jika
tidak ada penurunan yang diamati, RNS dapat dilakukan pada otot tungkai proksimal (yaitu, trapezius, wajah, deltoid, bisep). Papan
lengan digunakan untuk melumpuhkan otot-otot tangan. Hasil positif palsu lebih merupakan masalah pada otot tungkai proksimal karena
artefak gerak. Dalam menstimulasi saraf proksimal, akan sangat membantu jika ada orang lain yang membantu electromyographer untuk
memegang bahu pasien dan tetap diam. Seperti halnya uji edrophonium, RNS tidak harus dilakukan pada setiap pasien dengan MG jika
diagnosis pasti berdasarkan pada temuan klinis dan anti-AChR positif (Kotak 2).
Karena RNS adalah cerminan dari integritas transmisi NMJ, penurunan lebih sering diamati pada otot yang secara klinis lemah.
Jadi, bahkan jika pasien memiliki MG umum, jika hanya ada kelemahan pada wajah dan proksimal, penurunan otot tangan tidak mungkin
terjadi. Pada pasien dengan MG okular murni, penurunan mungkin tidak ada pada orbicularis oculi kecuali otot tersebut lemah pada
pemeriksaan.
Respons dekremental lebih mungkin terjadi pada otot proksimal daripada pada otot distal. Dalam seri oleh Stalberg dan Sanders,42
penurunan pada otot distal adalah
 Gambar. 6. Stimulasi berulang saraf ulnaris pada 3 Hz, rekam adduktor digiti minimi. (A) Pada awal hanya ada penurunan batas pada respons 4. (B – E)
Setelah latihan, penurunan 12% menjadi 13% segera berkembang (B) dan 1 menit (C) setelah latihan; ini memburuk pada 2 dan 4 menit (D, E),
menunjukkan PEE. (F) Setelah 10 detik latihan singkat, keputusan membaik. NPamp, amplitudo puncak negatif; NParea, daerah puncak negatif; Resp,
respons. (Diadaptasi dari Silvestri NJ, Barohn RJ, Wolfe GI. Memperoleh gangguan pada sambungan neuromuskuler. Dalam: Swaiman KF, editor.
Neurologi, prinsip dan praktik pediatrik Swaiman. Edisi keenam. Philadelphia: Elsevier; 2017; dengan izin.)

dilaporkan pada 38% pasien, sedangkan penurunan otot proksimal terjadi pada 64%. Temuan serupa telah dijelaskan oleh simpatis an
lain.11,43 Pada MG mata, penurunan lebih jarang terjadi, terjadi pada 20% hingga 50% pasien. 42,44 Otot wajah RNS harus dimasukkan
ketika kecurigaan klinis untuk myasthenia anti-MuSK ada, karena

Kotak 2 Protokol untuk stimulasi saraf berulang dari rekaman saraf ulnaris atas adduktor digiti minimi

Oleskan elektroda dan imobilisasi tangan.

Dapatkan CMAP awal normal, dan tingkatkan ke intensitas supramaximal.

Jika ada amplitudo CMAP sekecil pada baseline, saring untuk LEMS sebelum melakukan RNS.

Setelah menetapkan CMAP awal yang stabil, berikan 5 stimuli pada 3 Hz.

Jika tidak ada penurunan, olahraga tangan dengan meminta pasien menculik jari selama 1 menit. Ulangi RNS segera setelah latihan dan pada 1, 2, 4, dan 6
menit setelah latihan.

Jika ada penurunan setelah latihan (PEE), latihan sebentar otot lagi selama 10 detik
dan ulangi RNS pada 3 Hz. Jika penurunan sekarang membaik, ini menunjukkan perbaikan.

Penurunan amplitudo CMAP lebih besar dari 10% dari baseline dianggap abnormal.
DiagnosisMyasthenia Gravis 269
Pasnoor dkk 270

otot-otot wajahjauh lebih jelas terlibat dalam kelompok ini. 27 RNS dengan kecepatan lebih cepat (yaitu, 20 atau 50 Hz) dilakukan ketika
ada kekhawatiran tentang LEMS.
Meskipun RNS adalah tes yang berguna untuk mendiagnosis MG, pada pasien baru yang didiagnosis dengan antibodi AChR
positif, mungkin tidak perlu melakukan RNS untuk menemukan respon penurunan. RNS mungkin paling berguna pada pasien yang
pertama kali menunjukkan gejala MG dan hasil antibodi AChR tidak tersedia dan pada pasien AchR-antibodi-negatif.

ELEKTROMYOGRAFI SINGLE-FIBER Elektromiografi

serat tunggal (SFEMG) (Gambar 7 dan 8) didirikan oleh Stalberg dan Eskedt45 pada tahun 1960-an dan merupakan ukuran yang lebih
sensitif dari transmisi neuromuskuler daripada RNS, dan dapat dipertimbangkan jika pengujian lainnya negatif dan kecurigaan klinis tinggi
untuk MG.46 Ketika akson motor didepolarisasi, potensial aksi berjalan secara distal dan menggairahkan serabut otot kurang lebih pada
saat bersamaan. Dalam MG, waktu yang diperlukan untuk EPP di NMJ untuk mencapai ambang sangat bervariasi. Pengukuran
variabilitas ini dalam waktu peningkatan EPP antara 2 serat unit motor yang sama dikenal sebagai jitter.
Sebagian besar mesin electromyography (EMG) memiliki perangkat lunak untuk melakukan dan menganalisis pemeriksaan
SFEMG. Ada 2 metode untuk melakukan ini. Yang satu distimulasi dan yang lainnya adalah upaya sukarela. Kehendak ini paling sering
digunakan oleh sebagian besar dokter. Biasanya pasien diminta untuk menggunakan inhibitor antikolinesterase mereka selama 24 jam
sebelum penelitian. Orbicularis oris, ekstensor digitorum communis, atau frontalis adalah otot yang paling umum diuji. Jarum serat
tunggal atau elektroda jarum konsentris dimasukkan ke dalam otot, dan masing-masing pasangan serat otot diidentifikasi secara selektif
dan EPP direkam. Pengaturan filter frekuensi rendah dan filter frekuensi tinggi dapat disesuaikan untuk meningkatkan selektivitas
rekaman. Filter frekuensi rendah diatur pada 500 Hz dan filter frekuensi tinggi pada 10 KHz untuk jarum serat tunggal; untuk jarum
konsentris, filter frekuensi rendah diatur pada 1 KHz, biasanya untuk menyaring EPP serat otot yang jauh. Potensi yang direkam harus
lebih besar dari 200 mV dalam amplitudo, dan peningkatan waktu harus kurang dari 300 mikrodetik. Dua puluh pasangan potensial
dikumpulkan dari otot yang sama dengan 3 hingga 4 insersi. Seratus debit berturut-turut dicatat dari setiap pasangan. Pasien diminta
untuk mempertahankan kontraksi tetap untuk SFEMG atas hingga 100 debit dicatat dari masing-masing pasangan. SFEMG yang
distimulasi bermanfaat untuk anak-anak, pasien yang tidak kooperatif, pasien koma, dan mereka yang mengalami tremor. Fasik saraf
motorik distimulasi dengan menggunakan elektroda jarum monopolar, dan rekaman dilakukan oleh SFEMG ataukonsentris
 Gambar. 7. SFEMG normal.

jarum elektroda dan rekaman dibuat oleh SFEMG atau elektroda jarum konsentris. Stimulasi diberikan pada 2 hingga 10 Hz, dan
intensitas stimulus disesuaikan.
Nilai jitter adalah pengukuran variasi interval interpotensial antara potensial yang dipicu dan waktu-dikunci, potensi serat otot
tunggal kedua; itu dihitung sebagai perbedaan rata-rata berurutan dalam mikrodetik dan merupakan bagian terpenting dari data yang
diperoleh dari SFEMG. Setiap orang, termasuk individu yang sehat, memiliki tingkat kegugupan yang tinggi. Pasien myasthenic
mengalami peningkatan nilai jitter. Nilai-nilai jitter yang normal telah ditentukan untuk banyak otot dalam studi kolaboratif multicenter. 47
Studi ini dianggap abnormal jika nilai rata-rata jitter melebihi batas atas nilai normal atau lebih dari 10% pasangan telah meningkatkan
jitter (lebih dari 2 dari 20 pasangan). Selain itu, pemblokiran terjadi pada pasien miastenia jika EPP serat otot tidak pernah mencapai
ambang batas dan depolarisasi tidak terjadi. Frekuensi pemblokiran, yang dinyatakan sebagai persentase, juga ditentukan dengan
SFEMG. Pada orang sehat, persentase pemblokiran adalah 0%.
SFEMG adalah tes paling sensitif untuk MG pada orang dewasa. Ini abnormal pada 94% pasien dengan MG umum dan 80%
pasien dengan MG okular.11,48 Namun, SFEMG memiliki beberapa kelemahan. Ini adalah studi yang membosankan dan panjang yang
membutuhkan kerja sama yang cukup banyak dan tidak ditoleransi oleh banyak orang. Kebutuhan untuk menggunakan elektroda serat
tunggal nondisposable juga merupakan batasan; tetapi ada data normatif terbaru untuk studi serat tunggal dengan jarum konsentris sekali
pakai.49 SFEMG terfokus dapat dilakukan dengan sedasi, membutuhkan kerjasama yang lebih sedikit pada pasien, dan mungkin lebih
disukai pada anak-anak, meskipun masih merupakan prosedur yang panjang. 50 Sebuah studi SFEMG abnormal tidak spesifik untuk MG
karena peningkatan jitter umumnya terjadi sebagai akibat penyakit neuromuskuler lainnya, termasuk penyakit neuron motorik, neuropati
perifer, dan banyak miopati.39 Namun, juga benar bahwa jika SFEMG normal pada otot yang lemah, hampir tidak termasuk diagnosis
miastenia. Jarum konvensional EMG memiliki nilai diagnostik terbatas dalam MG; Namun, unit miopatik yang baru direkrut dengan durasi
kecil dan amplitudo kecil dapat dilihat pada pasien dengan MuSK MG51 dan pada kasus MG parah.
Perbandingan yang dibuat antara hasil diagnostik stimulasi berulang, titer antibodi, dan SFEMG menunjukkan bahwa SFEMG
sangat sensitif (99%), diikuti oleh antibodi AChR; yang paling tidak sensitif adalah stimulasi berulang (76%), jika otot proksimal diuji. 52
stimulasi berulang secara teknis sulit, dan respon decremental ringan baik diakui dalam penyakit motor neuron dan neuropati perifer.53 Di
MG, respon penurunan kurang diucapkan pada
Gambar. 8. SFEMG Abnormal.
Diagnosis otot Myasthenia Gravis 271
Pasnoor dkk 272

daripada otot proksimal. Antibodi AChR terdeteksi hanya pada 50% pasien dengan MG mata dan 85% pasien dengan MG umum. 54
Sebagian dari pasien ini memiliki MuSK atau antibodi LRP4 yang baru-baru ini diidentifikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Movaghar M, Slavin ML. Pengaruh panas lokal terhadap es pada blepharoptosis yang dihasilkan
dari okular myasthenia. Oftalmologi 2000; 107: 2209–14. 2. Cogan DG. Myasthenia gravis: tinjauan penyakit dan deskripsitutup
kedutansebagai tanda karakteristik. Arch Ophthalmol 1965; 74: 217–21. 3. Singman EL, Matta NS, Silbert DI. Use of the Cogan lid
twitch to identify myas-
thenia gravis. J Neuroophthalmol 2011;31(3):239–40. 4. Walker MB. Treatment of myasthenia gravis with physostigmine. Lancet
1934;
223:1200–1. 5. Walker M. The treatment of myasthenia gravis. Med press 1946;216:81–4. 6. Oh SJ, Cho HK. Edrophonium
 responsiveness not necessarily diagnostic of
myasthenia gravis. Muscle Nerve 1990;13:187–91. 7. Andrews PI. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. Semin Neurol
2004;24:
101–10. 8. Wolfe GI, Barohn RJ, Galetta SL. Drugs for the diagnosis and treatment of myas- thenia gravis. In: Zimmerman T,
Kooner K, Sharir M, et al, editors. Textbook of Ocular Pharmacology. Philadelphia: Lippincott-Raven Press; 1997. hlm. 837–48. 9.
Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797–810. 10. Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA, et al. Antibody to
acetylcholine-receptor in myasthenia-gravis - prevalence, clinical correlates, and diagnostic value. Neurology 1976;26:1054–9. 11. Oh SJ,
Kim DE, Kuruoglu R, et al. Diagnostic sensitivity of the laboratory tests in
myasthenia gravis. Muscle Nerve 1992;15:720–4. 12. Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor antibody as a
diagnostic test for myasthenia gravis: results in 153 validated cases and 2967 diagnostic as- says. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1985;48:1246–52. 13. Provenzano C, Marino M, Scuderi F, et al. Anti-acetylcholinesterase antibodies associate with ocular myasthenia
gravis. J Neuroimmunol 2010;218(1–2):102–6. 14. Afifi AK, Bell WE. Tests for juvenile myasthenia gravis: comparative diagnostic
yield and prediction of outcome. J Child Neurol 1993;8:403–11. 15. Anlar B, Ozdirim E, Renda Y, et al. Myasthenia gravis in
childhood. Acta Paediatr
1996;85:838–42. 16. Lennon VA. Myasthenia gravis - diagnosis by assay of serum antibodies. Mayo
Clin Proc 1982;57:723–4. 17. Howard FM Jr, Lennon VA, Finley J, et al. Clinical correlations of antibodies that bind, block, or
modulate human acetylcholine receptors in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1987;505:526–38. 18. Leite MI, Jacob S, Viegas S, et al.
IgG1 antibodies to acetylcholine receptors in
'seronegative' myasthenia gravis. Brain 2008;131:1940–52. 19. Vincent A, Leite MI, Farrugia ME, et al. Myasthenia gravis
seronegative for acetyl-
choline receptor antibodies. Ann NY Acad Sci 2008;1132:84–92. 20. Roses AD, Olanow CW, McAdams MW, et al. No direct
correlation between serum antiacetylcholine receptor antibody levels and clinical state of individual patients with myasthenia gravis.
Neurology 1981;31:220–4.
Diagnosis of Myasthenia Gravis 273

21. Hoch W, McConville J, Helms S, et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine ki- nase MuSK in patients with myasthenia gravis
without acetylcholine receptor an- tibodies. Nat Med 2001;7:365–8. 22. McConville J, Farrugia ME, Beeson D, et al. Detection and
characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia gravis. Ann Neurol 2004;55:580–4. 23. Sanders DB, El-Salem K,
Massey JM, et al. Clinical aspects of MuSK antibody
positive seronegative MG. Neurology 2003;60:1978–80. 24. Jha S, Xu K, Maruta T, et al. Myasthenia gravis induced in mice
by immunization with the recombinant extracellular domain of rat muscle-specific kinase (MuSK). J Neuroimmunol 2006;175:107–17. 25.
Evoli A, Tonali PA, Padua L, et al. Clinical correlates with anti-MuSK antibodies in
generalized seronegative myasthenia gravis. Brain 2003;126:2304–11. 26. Murai H, Noda T, Himeno E, et al. Infantile onset myasthenia
gravis with MuSK
antibodies. Neurology 2006;67:174. 27. Muppidi S, Wolfe GI. Muscle-specific receptor tyrosine kinase antibody-positive
and seronegative myasthenia gravis. Front Neurol Neurosci 2009;26:109–19. 28. Wolfe GI, Trivedi JR, Oh SJ. Clinical review of muscle-
specific tyrosine kinase-
antibody positive myasthenia gravis. J Clin Neuromuscul Dis 2007;8:217–24. 29. Pasnoor M, Wolfe GI, Nations S, et al. Clinical findings
in MuSK-antibody positive
myasthenia gravis: a US experience. Muscle Nerve 2009;41(3):370–4. 30. Limburg PC, The TH, Hummeltappel E, et al.
Anti-acetylcholine receptor anti- bodies in myasthenia-gravis. Part 1. Relation to clinical-parameters in 250 pa- tients. J Neurol Sci
1983;58:357–70. 31. Romi F, Skeie GO, Aarli JA, et al. The severity of myasthenia gravis correlates with the serum concentration of titin
and ryanodine receptor antibodies. Arch Neurol 2000;57:1596–600. 32. Cikes N, Momoi MY, Williams CL, et al. Striational autoantibodies:
quantitative detection by enzyme immunoassay in myasthenia gravis, thymoma, and recipi- ents of D-penicillamine or allogeneic bone
marrow. Mayo Clin Proc 1988;63: 474–81. 33. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical
and biological heterogeneity. Lancet Neurol 2009;8:475–90. 34. Zhang B, Tzartos JS, Belimezi M, et al. Autoantibodies to
lipoprotein-related pro- tein 4 in patients with double-seronegative myasthenia gravis. Arch Neurol 2012; 69:445–51. 35. Vincent A,
Waters P, Leite MI, et al. Antibodies identified by cell-based assays in myasthenia gravis and associated diseases. Ann NY Acad Sci
2012;1274:92–8. 36. Suzuki S, Satoh T, Yasuoka H, et al. Novel autoantibodies to a voltage-gated po- tassium channel Kv1.4 in a severe
form of myasthenia gravis. J Neuroimmunol 2005;170:141–9. 37. Romi F, Suzuki S, Suzuki N, et al. Anti-voltage-gated potassium channel
Kv1.4 an-
tibodies in myasthenia gravis. J Neurol 2012;259:1312–6. 38. Agius MA, Zhu S, Kirvan CA, et al. Rapsyn antibodies in
myasthenia gravis. Ann
 NY Acad Sci 1998;841:516–21. 39. Oh SJ. Electromyography: neuromuscular transmission studies. Baltimore (MD):
Williams & Wilkins; 1988. 40. Abraham A, Alabdali M, Alsulaiman A, et al. Repetitive nerve stimulation cutoff
values for the diagnosis of myasthenia gravis. Muscle Nerve 2017;55:166–70. 41. Abraham A, Breiner A, Barnett C, et al.
Electrophysiological testing is correlated
with myasthenia gravis severity. Muscle Nerve 2017;56:445–8.
Pasnoor et al 274

42. Stalberg E, Sanders DB. Electrophysiologic testing of neuromuscular transmis- sion. In: Stalberg E, Young RR, editors. Clinical
neurophysiology. London: Butter- worth; 1981. hal. 88–116. 43. Vial C, Charles N, Chauplannaz G, et al. Myasthenia gravis in childhood
and in- fancy. Usefulness of electrophysiologic studies. Arch Neurol 1991;48:847–9. 44. Evoli A, Tonali P, Bartoccioni E, et al. Ocular
myasthenia: diagnostic and thera-
peutic problems. Acta Neurol Scand 1988;77:31–5. 45. Ekstedt J, Sta ̊lberg E. The effect of non-paralytic doses of D-
tubocurarine on in- dividual motor end-plates in man, studied with a new electrophysiological method. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol 1969;27(6):557–62. 46. Padua L, Stalberg E, LoMonaco M, et al. SFEMG in ocular myasthenia gravis
diagnosis. Clin Neurophysiol 2000;111:1203–7. 47. Bromberg MB, Scott DM. Single fiber EMG reference values: reformatted in
tabular form. AD HOC Committee of the AAEM Single Fiber Special Interest Group. Muscle Nerve 1994;17:820–1. 48. Sanders DB,
Howard JF Jr. AAEE minimonograph #25: single-fiber electromyog-
raphy in myasthenia gravis. Muscle Nerve 1986;9:809–19. 49. Stalberg EV, Sanders DB. Jitter recordings with concentric needle
electrodes.
Muscle Nerve 2009;40:331–9. 50. Jabre JF, Chirico-Post J, Weiner M. Stimulation SFEMG in myasthenia gravis.
Muscle Nerve 1989;12:38–42. 51. Padua L, Tonali P, Aprile I, et al. Seronegative myasthenia gravis: comparison of
neurophysiological picture in MuSK+ and MuSK- patients. Eur J Neurol 2006;13: 273–6. 52. Sanders DB, Stalberg EV. AAEM
minimonograph #25: single-fiber electromyog-
raphy. Muscle Nerve 1996;19:1069–83. 53. Farrugia ME, Jacob S, Sarrigiannis PG, et al. Correlating extent of neuromuscular
instability with acetylcholine receptor antibodies. Muscle Nerve 2009;39:489–93. 54. Milone M, Monaco ML, Evoli A, et al. Ocular
myasthenia: diagnostic value of sin- gle fibre EMG in the orbicularis oculi muscle. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:720–1.