Format Penilaian Balita Sehat
Format Penilaian Balita Sehat
KMS
NAMA ANAK NO :
KATEGORI :
UMUR: 1. 6-12 bulan
TGL LAHIR L / P
2. 13-36 bulan
3. 37-60 bulan
NAMA IBU UMUR:
NAMA BAPAK UMUR:
ALAMAT
STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Pendidikan 1. SD sederajat 10
2. SMP sederajat 20
3. SMA sederajat 30
4. PT sederajat 40
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 20
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
30
TOTAL
1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB)
(Z-SCORE)
Keterangan Normal Gemuk Kurus
(-2 SD -- + 2 SD) (> +2 SD) (< -2SD)
(Skor 30) (Skor 20) (Skor 10)
Berat Badan: …….
Kg
Tinggi Badan: …...
cm
TOTAL
TOTAL
5. PERKEMBANGAN ANAK
No Umur Keterangan SCORE
TIDAK LAMBAT SESUAI
1. 0 – 3 bulan belajar Mengangkat kepala
mengikuti objek dengan mata
2. 3 – 6 bulan mengangkat kepala 90º
mengangkat dada dengan bertopang
tangan
3. 6 – 9 bulan tengkurap dan berbalik sendiri
merangkak
4. 9 – 12 bulan dapat berdiri sendiri
mengucap 1 atau 2 kata
Skor :
Sesuai : 30
Lambat : 20
Tidak : 10
6. STATUS IMUNISASI
Ya Tidak
BCG
Hepatitis B -0
Hepatitis B -1
Hepatitis B -2
Hepatitis B -3
DPT -1
DPT – 2
DPT – 3
POLIO -1
POLIO -2
POLIO -3
POLIO -4
CAMPAK
TOTAL
Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK
BCG : 0-2 bulan DPT 3 : 6 bulan
DPT 2 : 4 bulan