Elemen-Elemen Model Keperawatan Kronis

Chronic Care Model (CCM) merupakan model yang dikembangkan untuk

meningkatkan kualitas, efisiensi, dan efektivitas pelayanan kesehatan tujuan
akhirnya adalah meningkatkan interaksi yang produktif antara penyedia
layanan kesehatan dan pasien. Model ini terdiri dari elemen – elemen penting
yang berfungsi meningkatkan kualitas pelayanan penyakit kronis. Elemen –
elemen tersebut antara lain;
Health system bertujuan menciptakan organisasi, mekanisme, budaya yang
dapat memberikan dukungan peningkatan pelayanan kesehatan yang
berkualitas tinggi dan aman bagi pasien. fungsi utamanya adalah untuk
membuat kebijakan yang diharapkan dapat mendorong interaksi positif antara
penyedia layanan kesehatan dengan pasien sebagai konsumen. Self
management sopport adalah upaya untuk memberdayakan, meningkatkan
fungsi pasien dan menyiapkan pasien untuk dapat mengelola perawatan
kesehatan mereka sendir. Decision support adalah bagaimana tenaga
kesehatan dan pasien saling berinteraksi untuk membuat keputusan dengan
berbasiskan data. Data – data yang dimaksud disini adalah data – data
tentang kondisi kesehatan pasien, data- data tentang ketersediaan obat, alat
dan tenaga kesehatan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan bagi pasien
dan tenaga kesehatan untuk membuat keputusan yang terbaik sesuai dengan
kondisi pasien. Sistem informasi kesehatan bertujuan menyediakan
informasi dan data penting untuk meningkatkan pelayanan kesehatan. Sistem
informasi kesehatan terdiri dari komputer, jaringan internet dan orang. Ketiga
komponen ini bekerja secara bersama – sama saling mendukung untuk
mencapai tujuan yang sama yaitu meningkatkan interaksi produktif antara
penyedia layanan kesehatan dengan pasien. Sistem informasi ini dirancang
sedemikian rupa agar dapat diakses oleh semua pihak yang berkepentingan,
baik pasien, tenaga profesional yang memberi pelayanan, pemerintah
maupun organisasi – organisasi terkait. Delivery System Design adalah
kerjasama/ kolaborasi diantara multidisplin ilmu professional dan membentuk
suatu system yang bermanfaat bagi pasien dalam menjaga kesinambungan
perawatan penyakit mereka. Perawatan primer dengan spesialis aktif serta
tindak lanjut untuk pesien memberikan banyak kesempatan untuk manajemen
kesehatan dan berkontribusi pada pengendalian penyakit kronis yang lebih
baik. Sistem ini tidak lagi berdasarkan dokter sebagai leader tunggal
melainkan sebuah tim yang terkoordinasi, sehingga pembagian tim
berdasarkan profesionalitas sangat menentukan keberhasilan. Elemen ini
bertujuan untuk memperkuat manajemen keperawatan primer serta
dimungkinkan adanya aktivitas rujukan ke spesialis untuk konsultasi dan
perawatan yang sesuai dengan kondisi kronis pasien. Komunitas bertujuan
memobilisasi berbagai sumberdaya yang ada di masyarakat untuk membantu
meningkatkan status kesehatan pasien. Pasien diharapkan dapat
berpartisipasi aktif dalam mengidentifikasi berbagai sumberdaya yang ada di
masyarakat misalnya kelompok – kelompok masyarakat dengan penyakit
sejenis. Didalam peergroup seperti ini pasien dapat memperoleh solusi –
solusi untuk masalah kesehatan yang ia hadapi.

Integrasi Masing-Masing Elemen Dalam Model Keperawatan Kronis

Dari bagan diatas terlihat jelas bahwa setiap elemen yang ada dalam chronic
care model terikat dalam satu lingkaran. Hal ini menggambarkan bahwa
setiap elemen saling terkait satu sama lain, meskipun masing – masing
elemen dapat berdiri sendiri – sendiri.
Jika semua elemen dalam chronic care model dapat diibaratkan dengan sapu
lidi maka dibutuhkan seutas tali untuk mengikat elemen – elemen itu dalam
satu ikatan saling yang berkaitan. Seutas tali yang dimaksudkan dalam
chronic care model adalah sistem informasi. Sebab dengan sistem informasi
yang berkualitas tinggi semua elemen yang ada didalam chronic care model
akan terhubung satu dengan lainya secara lebih efektif dan efisien.
Kaitan health sistem dengan elemen – elemen lain; health sistem sangat
mempengaruhi peran dari elemen – elemen lain dalam chronic care model.
Hal tersebut dikarenakan pada sitem kesehatan, kebijakan – kebijakan
penting ditentukan. Baik kebijakan yang terkait pembiayaan program,
kebijakan tentang wewenang, kebijakan tentang pengorganisasian tenaga –
tenaga medis dan lain – lain. Kesemua hal tersebut akan sangat
mempengaruhi bagaimana chronic care model diimplementasikan di tataran
nyata. Kualitas kebijakan yang dibuat akan semakin baik jika didukung
dengan data dan informasi yang baik. Oleh karena itu sistem kesehatan juga
sangat berkaitan erat dengan sistem informasi. Melalui sistem informasi yang
baik pemangku kebijakan dapat memantau bagaimana program chronic care
berjalan di lapangan, apasaja keluhan – keluhan dan masalah – masalah
yang muncul. Dengan informasi – informasi seperti itu pemangku kebijakan
dapat membuat perubahan kebijakan yang lebih baik.
Self management support; pada elemen ini pasien akan didukung dan
diberdayakan oleh tenaga medis untuk terlibat aktif dalam membuat
keputusan – keputusan terbaik demi meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
dirinya sendiri. Peran tenaga medis untuk terapainya tujuan ini adalah dengan
memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien. Proses ini akan berjalan
dengan baik jika didukung dengan kebijakan – kebijakan baik pula. Misalnya
kebijakan tentang pembiayaan dan wewenang yang jelas. Selain itu self
menejeman support akan berjalan lebih efektif dan efisian jika didukung
dengan sistem informasi yang baik.
Decesion support; elemen ini akan berjalan dengan baik jika pasien terlibat
aktif di dalam pembuatan keputusan. Untuk dapat terlibat dalam pembuatan
keputusan pasien harus juga memiliki pengetahuan, sikap dan perilaku yang
baik terkait masalah kesehatan yang sedang dialaminya. Oleh karena itu
keberhasilan elemen ini sangat tergantung pada self management support
yang telah dilakukan. Elemen ini juga akan semakin efektif dan efisien jika
didukung dengan sistem informasi yang baik.
Delivery System Design; elemen ini sangat dipengaruhi oleh kebijakan –
kebijakan yang telah di ambil dan juga sistem informasi yang tersedia. Terkait
kebijakan, misalnya disepakati suatu algoritma perubahan dosis insulin pada
pasien DM tipe 2 sehingga perawat atau tim kesehatan lain yang diberi
wewenang dapat membuat keputusan tentang perubahan dosis insulin tanpa
harus menunggu keputusan dokter. Hal ini sudah dibuktikan berhasil di
amarika serikat. Metode ini dengan istila care manager.
Kualitas elemen ini juga sangat ditentukan oleh interaksi yang berkualitas
anatar semua profesi kesehatan yang terlibat. Untuk menjamin itu sekali lagi
dibutuhkan sistem informasi yang berkualitas.

Aktifitas Perawat Dalam Implementasi Model Keperawatan Kronis

Pada elemen dukungan pelayanan mandiri (support for self care) seorang
perawat harus mampu mengidentifikasi kebuthan dasar manusia yang dapat
mendukung pelayanan mandiri pasien melalui proses keperawatan, yaitu
mengidentifikasi masalah, mengidentifikasi kebutuhan pasien sebagai
manusia, membuat rencana pelayanan. Tujuan utama dari elemen ini adalah
agar perawat dapat menemukan kebutuhan dasar pasien dan bekerja sama
dengan profesi kesehatan lain membuat pasien mandiri dalam melayani
dirinya sendiri dengan cara memberikan pengajaran. Pengajaran tersebut
berisi informasi – informasi tentang bagaimana cara melakukan pemulihan
kesehatan, bagaimana cara mempertahankan kesehatan dan bagaimana
mempromosikan kesehatan.
Diyakini bahwa dengan memberikan pengajaran yang sesuai dengan
kebutuhan dasar manusia dapat meningkatkan kesadaran pasien dalam
mengubah gaya hidupnya, memberi kekuatan kepada pasien untuk mampu
menghadapi masalah yang sedang mereka hadapi dan meyakinkan mereka
untuk dapat meningkatkan status kesehatanya. Perilaku yang diharapkan
terbentuk pada pasien melalui pendidikan kesehatan adalah pasien
termotifasi untuk melakukan aktifitas fisik yang mendukung proses
penyembuhan, pasien termotifasi untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi, seimbang dan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita, pasien
termotivasi untuk mengontrol kondisi kesehatan secara rutin dengan
melakukan pemeriksaan berkala pada fasilitas kesehatan, pasien termotivasi
untuk mengkonsumsi obat secara disiplin dan sesuai dengan dosis yang telah
ditentukan.
Untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dengan kebutuhan
pasien, seorang perawat sangat membutuhkan data – data pasien yang
lengkap dan komprehensif. Untuk mendapatkan data seperti itu dibutuhkan
proses keperawatan yang baik seperti yang telah dilaksanakan dalam elemen
pertama diatas. Dengan demikian jelas bahwa proses yang baik pada tahap
pertama diatas sangat membantu dalam perawat dalam menentukan
kebutuhan pasien berdasarkan masalah yang dihadapi, membuat keputusan
kelinik tentang tindakan yang teoat untuk mengatasi masalah yang dihadapi
oleh pasien, menyusun rencana tindakan dan mengimplementasikan rencana
tersebut bersama pasien demi mencapai kemandirian pasien dalam
membantu mengatasi masalah yang sedang dihadapinya.
Untuk membantu kedua elemen diatas dibutuhkan suatu sistem
pengorganisasian sumberdaya keperawatan dan tenaga medis yang
terstruktur, sistematis dan teratur. Caranya adalah dengan mengidentifikasi
sumber daya yang dimiliki baik orang, alat, keuangan serta faktor pendukung
lainya. Kemudian mengorganisasikan semua sumberdaya tersebut sehingga
mampu mendukung perawat dalam melakukan proses keperawatan untuk
mencapai tujuan memandrikan pasien.
Untuk dapat melaksanakan semua proses diatas dengan efektif dan
efisien dibutuhkan sistem informasi yang mumpuni agar semua aktifitas baik
aktifitas tenaga medis dan pasien dapat terekam, terpantau dan terkoordinasi
dengan baik. Sistem informasi yang dimaksud disini adalah sistem informasi
yang berbasis komputer dan internet. Sistem informasi harus berisi informasi
– informasi terkait tenaga medis yang tersedia, pengorganisasian tenaga
medis untuk melakukan kunjungan rumah, informasi tentang ketersediaan
alat dan bahan yang dibutuhkan dalam melakukan pelayanan. Selain itu
sistem informasi juga berisi informasi tentang data – data pasien baik
penyakit yang sedang diderita oleh pasien maupun terapi dan interfensi lain
yang sudah didapatkan dan dilakukan oleh pasien. Hal ini penting karena
ketika perawat atau tenaga medis lainya membutuhkan informasi lebih lanjut
tentang kondisi dan perkembangan pasien perawat dapat mengakses melaui
sistem informasi yang tersedia.
 Sistem informasi juga dapat menyimpan semua informasi tentang
proses keperawatan yang sudah dilakukan oleh perawat baik pengkajian,
penentuan diagnosa dan interfensi – interfensi yang sudah dilakukan. Sistem
informasi juga berisi perkembangan kesehatan pasien dari waktu ke waktu
sehingga dapat dijadikan bahan evaluasi dan penyusunan rencana lebih
lanjut teerkait memandirikan pasien.
Ketika pasien membutuhkan informasi untuk membuat keputusan,
pasien dapat memanfaatkan informasi kesehatan yang tersimpan dalam
sistem informasi tersebut untuk menjadi bahan pertimbangan dalam membuat
keputusan.
Sistem informasi yang baik juga memungkinkan perawat dan pasien
dapat berinteraksi kapan saja dan dimana saja. Misalnya ketika pasien
membutuhkan dukungan informasi dalam membuat keputusan, pasien dapat
melakukan konsultasi kepada perawat tana harus mendatangi fasilitas
kesehatan atau menunggu jadwal kunjungan. Atau perawat dapat
mengingatkan pasien untuk mengambil obat di rumah sakit jika menurut data
obat pasien akan habis dalam beberapa hari kedepan.

Manajemen model keperawatan kronis seperti apa menurut saudara

pada penanganan penyakit TB
Masalah utama yang sering menjadi faktor penghambat pelayanan pada
pasien dengan penyakit TBC adalah putus obat, screening dan pencegahan.
Untuk mengatasi ketiga masalah tersebut diatas penerepan chronic care
model adalah solusi yang tepat. Lebih khusus lagi adalah chronic care model
yang mengintegrasikan teori – teori keperawatan didalamnya dan menjadikan
perawat sebagai salah satu ujung tombak dalam pelayanan, seperti chronic
care model yang diajukan oleh Luciana Gomes Furtad, Maria Miriam Lima da
Nóbrega, tahun 2013.
Support for self-care; pada elemen ini perawat membangun hubungan yang
baik dengan pasienya kemudian, lalu melibatkan pasien secara aktif didalam
setiap upaya penyebuhanya dari penyakit TB. Termasuk keterlibatan aktif
pasien dalam pendidikan kesehatan. Sebab melalui pendidikan kesehatan
yang baik pasien akan sadara akan untung ruginya mengkonsumsi obat TB
secara teratur dan disiplin.
Design of the line of care pada elemen ini perawat harus perperan aktif
dalam memimpin usaha – usaha pencegahan penyakit TB, mencegah putus
obat, mencegah resistensi kuman TB. Caranya adalah perawat harus
membuat rencana – rencana yang jelas tentang cara pencegahan yang
melibatkan pasien dan semua pelayan kesehatan lainya.
Support for clinical decisions pada elemen ini perawat harus selalu
melengkapi dirinya dengan pengetahuan – pengetahuan yang terbaru
terutama yang berkaitan dengan protokol dan guid line penanganan TBC.
Perawat juga tidak boleh melupakan koordinasi dengan tenaga kesehatan
yang lebih berkompeten jika menemukan data – data pasaien yang
membutuhkan treatmen lebih lanjut.
Clinical information system dengan memanfaatkan teknologi yang tersedia
perawat dapat mengingatkan pasien tentang jadawal minum obat TB,
memantau kedisiplinan pasien dalam mengkonsumsi obat, perawat dapat
mengingatkan pasien untuk mengambil obat TB dipuskesmas jika obat
apasien akan segera habis.

Daftar Pustaka
Bodenheimer, David H. Thom and Thomas. (2017). Approaches to
Integrated Diabetes Care: United States: San Francisco In J. C. Z. g.
elmut W enzel (Ed.), integrated Diabetes Care; A Multidisciplinary
Approach Switzerland Springer International Publishing AG
Bongaerts, B. W. C., Müssig, K., Wens, J., Lang, C., Schwarz, P., Roden,
M., & Rathmann, W. (2017). Effectiveness of chronic care models for
the management of type 2 diabetes mellitus in Europe: A systematic
review and meta-analysis. BMJ Open, 7(3).
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013076
Cohen, D. B., Phiri, M., Banda, H., Squire, S. B., Namakhoma, I., &
Desmond, N. (2018). A qualitative evaluation of hospital versus
community-based management of patients on injectable treatments for
tuberculosis. BMC Public Health, 18(1), 1127. doi: 10.1186/s12889-
018-6015-3
Luciana Gomes Furtado, Maria Miriam Lima da Nóbrega. (2013). Model of
care in chronic disease: inclusion of a theory of nursing. Text Context
Nursing, 22(4), 1197-1204.