CLINICAL PATHWAY

SMF: ILMU PENYAKIT DALAM

BLU RSUP PROF DR. R.D. KANDOU MANADO
Nama Pasien Nomor RM Ru. Rawat Umur Berat badan
kg
Diagnosa Awal Kode ICD 10 Kelas Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar
Alergi Makanan L272
Perkiraan lama rawat: Hari Aktual lama rawat:
Aktifitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
Ruangan
Pemeriksaan Klinis
Tanda Vital
☐ TD ☐ Temp ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ HR ☐ RR ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Status Cairan
Ukur ☐ Input ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Output ☐ ☐ ☐ ☐
Pemeriksaan Penunjang
☐ Daran rutin ☐radiografi ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Elektrolit ☐Ig E ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ureum-creat ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Echo ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐EKG ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐GDS ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐LED ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐Tes Kulit ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐RAST ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐Oral Food Challenge ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Tindakan
☐ Oksigen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ IVFD ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ NGT ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐Kateter ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐Resusitasi ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Status Gizi
☐ Cair ☐ Diet, hindari makanan yang be
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Saring ☐ Lain-lain ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Obat-obatan
☐antihistamin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐steroids ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐antileukotrienes ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐epinefrin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐alergen specific ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐anti Ig E treatment☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mobilisasi
☐ Bed Rest ☐ ☐ ☐ ☐
Konsultasi
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Rencana Pulang
☐ Penyuluhan/Pencegahan ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Pulang ☐ ☐ ☐ ☐
Outcome (Hasil)
☐ Sembuh ☐ Meninggal ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Belum sembuh ☐ ☐ ☐ ☐
Varians

Diagnosa Utama ICD 10 Tindakan

Diagnosa Penyerta

Komplikasi

Nama Perawat

Nama Dokter Utama

Nama Dokter Lainyya

Total Biaya
AL PATHWAY
MRI 2.14
. R.D. KANDOU MANADO
Tinggi badan
cm
Tarif/Biaya

Aktual lama rawat: Hari

Hari Rawat

☐ ☐
☐ ☐

☐
☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

☐
☐

☐ ☐
☐

ICD 9 CM