CATATAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

Jumat, 20 Januari 2017

ASKEP DISPEPSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “A”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn. “A”
2. Umur : 26 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku Bangsa : Bugis, Indonesia
8. No. RM : 26 26 56
9. Tanggal Masuk RS : 07 Agustus 2016
10. Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2016
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. “S”
2. Usia : 24 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 5. Hubungan Dengan Klien : Istri Klien
II. Keluhan Utama
1. Keluhan Utama : Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang
asam dan pedis
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang timbul
R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)
T : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien masuk RS
2. Faktor Pencetus : mendadak
3. Lamanya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan ± 2 hari sebelum
masuk RS
4. Timbulnya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di
daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul
5. Faktor Yang Memperberat : Nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu
yang asam dan pedis.
6. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Sendiri : Istirahat, tidur, mengatur posisi yang nyaman
Dibantu : Klien dibantu oleh keluarga untuk mengatur posisinya
dan klien juga dibantu oleh Perawat untuk memeriksa tanda-tanda vital klien serta
memberikan obat dan mengganti cairan infus klien sesuai dengan anjuran dokter.
7. Diagnosa Medik
a. Dispepsia
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS Tenriawaru Bone pada tanggal 07 Agustus 2016 dengan keluhan
Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari sebelum masuk RS.
Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang.
 Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien mengatakan nyeri
akan bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan pedis.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 09 Agustus 2016 didapatkan hasil Tanda-
Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5oC
Pernapasa : 22 x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan tidak mampu
menelan dengan baik. Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa. Klien
mengatakan sering mual dan muntah. Klien mengatakan diare dengan konsistensi
cair. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan dan klien khawatir
terhadap penyakitnya.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit
sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien.

IV. Riwayat Psikososial

1. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang biasa
Identitas Diri : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara
Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
Ideal Diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan
keluargannya
Harga Diri : Klien dihargai oleh istri dan keluargannya
2. Pola Kognitif : Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang maupun
jangka pendek
3. Pola Koping : Klien merasa cemas terhadap penyakitnya
4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, perawat,
dokter dan mahasiswa
 V. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah : Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan shalat
5 waktu namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat
5 waktu.
2. Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat istri
klien menemani klien di rumah sakit dan nampak orang tua, saudara dan keluarga
klien datang menjenguk apabila ada waktu luang.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama sakit
yaitu klien hanya mampu berdoa.

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
a. Tanda-tanda stress : Klien gelisah, klien cemas
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan klien sesuai dengan usiannya
c. Ekspresi wajah : klien meringis, klien pucat, klien lemah, wajah klien tegang
d. Tinggi Badan : 166 cm Berat Badan : 64 kg

B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 22 x/menit
C. Sistem Pernapasan
1) Hidung
Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat pernapasan cuping hdung, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis, tidak ada tumor
3) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran anterior posterior dengan
transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan kanan tidak terdapat retraksi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
D. Sistem cardivaskuler
1. Congjungtiva
Inspeksi : Tidak anemis, bibir lembab
Palpasi : Arteri karotis teraba
2. Ukuran jantung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Batas jantung atas berda pada ICS 3
Batas jantung bawah berda pada ICS 5
Batas kiri : Mid clavikularis sinistra
Batas kanan : garis parasternalis dextra
3. Suara jantung
Auskultasi : S1 : Lub terletak pada midklavikula ICS 4 parasternal kanan
ICS 5
S2 : Dub terletak pada ICS 2 kiri dan kanan

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera
Inspeksi : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis
2. Mulut
Inspeksi : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir
lembab
3. Gaster
 Palpasi : Nyeri pada epigastrium
4. Abdomen
Palpasi : Kram pada abdomen
Auskultasi : Bising usus hiperaktif
5. Anus : tidak dikaji karena pasien menolak

F. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata
Inspeksi : kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu mata
tipis, alis mata tebal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Visus
Inspeksi : klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Lapang Pandang
Inspeksi : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180O
2. Hidung
Inspeksi : Penciuman klien baik (mampu membedakan bau
minyak kayu putih dan parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih dihidung, tidak
ada sekret yang menghalangi penciuman.
3. Telinga
Inspeksi : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun
telinga bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara menguji
meletakkan arloji dibelakang telinga klien.
G. Sistem Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental Orientasi : daya ingat baik, klien dapat mengingat kejadian dimasa
lalu dan sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat dan waktu dimana ia berada
sekarang dan mengenal bahasa dengan jelas saat dilakukan pengkajian.
b. Kesadaran (GCS)
Eyes : membuka mata spontan 4
Motorik : menurut pada perintah 6
Verbal : Orientasi baik 5
c. Bicara Jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan
bau parfum yang diberikan
b. Nervus II (Optikus) : Klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Nervus III (okulomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata
d. Nervus IV (trokhlearis) : reaksi pupil baik terhadap cahaya
e. Nervus VI (abdusen) : mampu membuka dan menutup kelopak mata
f. Nervus V(trigeminus) : klien dapat menutup dan mengatupkan mulutnya.
g. Nervus VII (fasialis) : klien tidak mampu membedakan rasa manis dan pahit
h. Nervus VIII (akustikus) : fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar detik
jarum jam tangan
i. Nervus IX (glosofaringeus) : klien tidak mampu merasakan makanan
j. Nervus X (vagus) : klien tidak mampu menelan dengan baik
k. Nervus XI (asccesiorius) : klien mampu mengerakkan kepala leher dan bahunya
l. Nervus XII (Hupoglosus) : klien dapat mengerakkan lidahnya kesegala arah.
3. Fungsi Motorik
- Massa otot : baik 5 5
- Tonus otot : baik
- Kekuatan otot : baik 5 5

Keterangan :
- Klien mampu mengangkat tangan kiri dan mampu melawan gravitasi dan
tekanan/beban. Tangan kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi dan
tekanan/beban.
- Klien mampu mengangkat kaki kiri dan mampu melawan gravitasi dan
tekanan/beban. kaki kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi dan
tekanan/beban.
4. Fungsi Sensorik
Suhu : klien dapat mebedakan suhu panas dan dingin
Nyeri : klien dapat merasakan nyeri
Getaran : terasa
5. Fungsi Cerebellum
Koordinasi : klien dapat menunjukkan anggota tubuh dengan baik
sesuai perintah
6. Refleks : tidak dikaji
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : normal dan tidak ada pembengkakan
2. Vertebrae : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis
3. Pelvis : klien berjalan memegang dinding atau benda yang ada
disekitarnya
4. Lutut : tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik
5. Kaki : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan
baik
6. Tangan : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan
baik
I. Sistem Integumen
1. Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut, rambut kusam,
kulit rambut berketombe
 2. Kulit : warna kulit sawomatang, temperatur hangat, kulit klien
kotor dan kering
3. Kuku : warna kuku merah muda, kuku panjang, tidak mudah
patah namun kurang bersih
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine lancar
3. Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat pengeluaran urine
berlebihan.
L. Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu dan zat kimia dan tidak ada
penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.
VII. Aktivitas Sehari-Hari
A. Nutrisi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Kien dapat Porsi makan tidak
menghabiskan 1 porsi dihabiskan hanya 3 sendok
2. Menu makan Nasi goreng, nasi putih, Bubur, telur rebus, sayur,
dalam 24 jam ikan goreng, sayur dan lauk, dan buah
buah
3. Frekuensi makan Klien makan 3 x sehari Klien makan 2 x sehari
dalam 24 jam
4. Makanan yang Klien menyukai Klien suka makan biscuit
disukai makanan berkuah seperti dan roti
5. Cara makan sup Klien makan dibantu oleh
Klien makan tanpa istrinya
 bantuan

B. Cairan
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman yang Teh dan air putih Teh, air putih + Cairan
dikonsumsi dalam 24
jam
2. Frekuensi minum 8 x sehari 6 x sehari tapi sedikit
3. Kebutuhan cairan 8 gelas sehari 8 gelas sehari
dalam 24 jam

C. Eliminasi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Dikamar mandi/toilet Dikamar mandi/toilet
2. Frekuensi BAB 2 x sehari BAB 5 x sehari
BAK 5 x sehari BAK 5 x sehari
3. Konsistensi BAB padat BAB Cair

D. Istirahat
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur siang 13.00 siang – 14.30 13.00 siang – 14.00
2. Jam tidur malam siang siang
3. Kebiasaan sebelum 22.00 malam – 05.30 21.00 malam – 05.00
tidur pagi pagi
Nonton tv Berdoa

E. Personal Hygiene
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Mandi
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak Pernah
b. Cara Tanpa bantuan -
c. Pakai sabun Ya Tidak
2. Keramas
a. Frekuensi 1 x sehari Tidak pernah
b. Pakai shampo Ya Tidak

DATA FOKUS
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik :
Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 -
2016

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu 1. Klien meringis
hati 2. Tangan kanan klien memegang
2. Klien mengatakan nyerinya berada pada abdomen yang sakit
skala 7 (berat) 3. Klien pucat
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan 4. Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3
 seperti pedis di daerah ulu hati tembus sendok
kebelakang dan hilang timbul 5. Klien lemah
4. Klien mengatakan kurang nafsu makan 6. Klien cemas
5. Klien mengatakan tidak mampu menelan 7. Klien gelisah
dengan baik 8. Wajah klien tegang
6. Klien mengatakan mengeluh gangguan 9. Bising usus hiperaktif
sensasi rasa 10. Mukosa bibir lembab
7. Klien mengatakan sering muntah 11. Kulit klien kering
8. Klien mengatakan sering mual 12. Observasi TTV
9. Klien mengatakan diare dengan TD : 110/70 mmHg
konsistensi cair
10. Klien menanyakan apakah penyakitnya
dapat disembuhkan
11. Klien mengatakan khawatir terhadap
penyakitnya
12. Klien mengatakan tidak percaya diri
dengan penyakitnya

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik :
Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 -
2016
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Dispepsia Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah ulu hati Peradangan Pada
2. Klien mengatakan Epigastrium
nyerinya berada pada skala
7 (berat) Pelepasan Mediator
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti pedis di Nyeri Dipersepsikan
daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang Nyeri Akut
timbul
DO :
1. Klien meringis
2. Tangan kanan kien
memegang abdomen yang
sakit
3. TD :110/70 mmHg

2. DS : Proses Ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan kurang Nutrisi kurang dari
nafsu makan Ketidak adekuatan kerja kebutuhan tubuh
2. Klien mengatakan tidak insulin dalam tubuh
mampu menelan dengan
baik Metabolisme zat makanan
3. Klien mengatakan tidak sempurna
 mengeluh gangguan
sensasi rasa Ketidakseimbangan Nutrisi
DO : kurang dari kebutuhan
1. Klien pucat tubuh
2. Porsi makan tidak
dihabiskan hanya 3 sendok
3. Klien lemah

3. DS : Perubahan status kesehatan Ansietas

1. Klien menanyakan apakah
penyakitnya dapat Kurang pengetahuan
disembuhkan tentang penyakitnya
2. Klien mengatakan
khawatir terhadap Stresor bertambah
penyakitnya
3. Klien mengatakan tidak Koping individu inefektif
percaya diri dengan
penyakitnya Ansietas
DO :
1. Klien cemas
2. Klien gelisah
3. Wajah klien tegang

4. DS : Akumulasi Gas dan Cairan Resiko defisit

1. Klien mengatakan sering Pada Proksimal Dari volume cairan
muntah Obstruksi
2. Klien mengatakan sering
mual Distensi Abdomen dan
 3. Klien mengatakan diare Retensi Cairan
dengan konsistensi cair
DO : Mual
1. Bising usus hiperaktif
2. Mukosa bibir lembab Muntah
3. Kulit klien kering
Resiko Defisit Volume
Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri akut berhubungan dengan
 iritasi pada mukosa lambung 09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan 09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
dengan intake yang tidak adekuat
3 Ansietas berhubungan dengan
09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
perubahan status kesehatan
4 Resiko defisit volume cairan
berhubungan dengan kehilangan
09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
melalui rute normal yang berlebihan
(diare)
 INTERVENSI

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Nyeri akut Setelah dilakukan1. Observasi TTV tiap 24 1. Sebagai indikator untuk
berhubungan dengan tindakan selama 2 x 24 jam. melanjutkan intervensi
iritasi pada mukosa jam diharapkan nyeri berikutnya.
lambung dapat berkurang dengan
kriteria hasil : 2. Kaji tingkat nyeri beratnya2. Perubahan karakteristik
- Mampu mengontrol ( 0 – 10 ). nyeri dapat menunjukkan
nyeri penyebaran penyakit
- Rasa nyeri berkurang terjadinya komplikasi.
- Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, 3. Dengan posisi semi fowler
frekuensi dan tanda3. Berikan istirahat dengan dapat menghilangkan
nyeri) posisi semifowler. tegangan abdomen yang
- Menyatakan rasa bertambah dengan posisi
nyaman setelah nyeri terlentang.
berkurang.
4. Dapat menghilangkan
4. Anjurkan klien untuk nyeri akut / hebat dan
menghindari makanan menurunkan aktivitas
yang dapat meningkatkan peristaltic.
kerja asam lambung.

5. Diskusikan dan ajarkan 5. Mengurangi rasa nyeri

teknik relaksasi. atau dapat terkontrol.
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan
1. Anjurkan keluarga untuk 1. Agar nutrisi klien
nutrisi kurang dari tindakan selama 2 x 24 memberikan makanan terpenuhi.
kebutuhan tubuh jam diharapkan sedikit tapi sering.
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi klien
2. Hindari makanan yang
intake yang tidak terpenuhi dengan
terlalu pedas. 2. Suhu ekstrim dapat
adekuat kriteria hasil :
mencetuskan rasa nyeri
- Nafsu makan
pada ulu hati.
bertambah.
3. Berikan makanan
- Porsi makan di
salingan. 3. Memenuhi kebutuhan dan
habiskan.
meningkatkan pemasukan.
- Menunjukkan
peningkatan fungsi
4. Berikan HE pada keluarga4. Membantu dalam
pengecapan dan tentang pentingnya nutrisi. pemenuhan kebutuhan
menelan. klien.
3 Ansietas Setelah dilakukan
1. Kaji tingkat kecemasan 1. Mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan tindakan selama 2 x 24 klien. tingkat kecemassan yang
perubahan status jam diharapkan dirasakan oleh klien
kesehatan kecemasan berkurang sehingga memudahkan
denan kriteria : dalam tindakan
- Klien mampu selanjutnya.
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala 2. Klien merasa ada yang
cemas 2. Berikan dorongan dan memperhatikan sehingga
- Klien mampu berikan waktu untuk klien merasa aman dalam
 mengungkapkan dan mengungkapkan pikiran segala hal tindakan yang
menunjukkan teknik dan dengarkan semua diberikan.
untuk mengontrol keluhan klien.
cemas 3. Klien memahami dan
- Postur tubuh, ekspresi mengerti tentang prosedur
wajah, bahasa tubuh
3. Jelaskan semua prosedur sehingga mau bekerja
dan tingkat aktifitas dan pengobatan. sama dalam perawatannya.
menunjukkan
berkurangnya 4. Bahwa segala tindakan
kecemasan yang diberikan untuk
- Menyatakan
4. Berikan dorongan spiritual proses penyembuhan
pemahaman tentang penyakitnya, masih ada
penyakitnya yang berkuasa
menyembuhkannya yaitu
tuhan yang maha esa.

4 Resiko defisit Setelah dilakukan

1. Awasi karakteristik,
1. Mengetahui tingkat
volume cairan tindakan selama 2 x 24 warna, konsistensi, kehilangan cairan.
berhubungan dengan jam diharapkan frekuensi dan jumlah
kehilangan melalui kebutuhan cairan klien feses.
rute normal yang seimbang dengan
2. Auskultasi bunyi usus. 2. Mengetahui jumlah bising
berlebihan (diare) kriteria hasil :
usus permenit.
- Fungsi usus normal,
bising usus normal
3. Awasi masukan dan
3. Mengetahui tingkat
- Tidak ada mual dan
keluaran cairan. kehilangan cairan.
muntah
- Frekuensi buang air
4. Anjurkan masukan cairan
4. Mengurangi atau
besar satu sampai dua 2500 – 3000 ml perhari. mengganti cairan yang
 kali sehari, konsistensi hilang.
5. Hindarkan makanan yang
feses padat.
merangsang lambung. 5. Mengurangi resiko nyeri
pada lambung.

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN I

NO DIAGNOSA HARI/
DX KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Nyeri akut Rabu, 08.151. Mengobservasi TTV klien Rabu, 10 - 08 - 2016
berhubungan dengan 10-08-2016 dengan hasil : Jam 13.00
iritasi pada mukosa TD : 110/80 mmHg S : Klien mengatakan
lambung N : 78 x/menit nyerinya berkurang
P : 20 x/menit dengan skala 6 (sedang)
S : 36,7oC O : Observasi TTV
08.352. Mengkaji tingkat nyeri
- TD : 110/100 mmHg
klien dengan hasil : klien
- N : 80 x/menit
mengatakan nyeri
- P : 22 x/menit
dirasakan pada skala -6 S : 36,7oC
(sedang) A : Masalah belum teratasi
08.403. Memberikan istirahat P : Lanjutkan Intervensi
dengan posisi semifowler
1. Observasi TTV tiap 24
dengan hasil : klien merasa jam.
 nyaman 2. Kaji tingkat nyeri beratnya
4. Menganjurkan klien untuk ( 0 – 10 ).
08.50 menghindari makanan
3. Berikan istirahat dengan
yang dapat meningkatkan posisi semifowler.
kerja asam lambung
4. Anjurkan klien untuk
dengan hasil klien menghindari makanan
mengatakan nyerinya yang dapat meningkatkan
sedikit berkurang kerja asam lambung.
5. Mengajarkan teknik 5. Diskusikan dan ajarkan
relaksasi dengan hasil teknik relaksasi.
09.00 klien merasa rileks.

2 Ketidakseimbangan Rabu, 09.301. Menganjurkan keluarga Rabu, 10 - 08 - 2016

nutrisi kurang dari 10-08-2016 klien untuk memberi Jam 13.30
kebutuhan tubuh makan sedikit tapi sering S : klien mengatakan nafsu
berhubungan dengan dengan hasil nafsu makan makannya sedikit
intake yang tidak klien dapat bertambah bertambah
adekuat 09.402. Menghindari memberikan O : Porsi makan tidak
makanan yang sangat dihabiskan
panas dengan hasil : tidak A : Masalah belum teratasi
adanya rasa nyeri pada ulu P : Lanjutkan Intervensi
hati saat makan makanan
1. Anjurkan keluarga untuk
yang hangat. memberikan makanan
09.503. Memberikan makanan sedikit tapi sering.
selingan dengan hasil:
2. Hindari makanan yang
dapat memenuhi terlalu pedas.
10.00 kebutuhan nutrisi klien. 3. Berikan makanan
 4. Memberikan HE pada salingan.
keluarga tentang
4. Berikan HE pada keluarga
pentingnya nutrisi dengan tentang pentingnya nutrisi.
hasil : membantu
pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien.

3 Ansietas berhubungan Rabu, 10.151. Mengkaji tingkat Rabu, 10-08-2016

dengan perubahan 10-08-2016 kecemasan dengan hasil Jam 13.45
status kesehatan mengetahui klien S : Klien mengatakan
mengatakan masih merasa masih merasa cemas
cemas terhadap terhadap penyakitnya
penyakitnya O : klien gelisah
10.252. Memberikan dorongan A : masalah belum teratasi
dan memberikan waktu P : Lanjutkan Intervensi
untuk mengungkapkan 1. Kaji tingkat kecemasan
pikiran dan mendengarkan klien.
semua keluhan klien 2. Berikan dorongan dan
dengan hasil klien merasa berikan waktu untuk
 ada yang memperhatikan mengungkapkan pikiran
sehingga klien merasa dan dengarkan semua
aman dalam segala hal keluhan klien.
tindakan yang diberikan 3. Jelaskan semua prosedur
3. Menjelaskan semua dan pengobatan.
prosedur dan pengobatan 4. Berikan dorongan spiritual
10.35 dengan hasil klien
mengetahui tentang
prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. Memberikan dorongan
spiritual dengan hasil
ketaatan klien beribadah
10.45 selama sakit tetap
dijalankan.

4 Resiko defisit volume Rabu, 11.001. Mengawasi karakteristik, Rabu, 10-08-2016

cairan berhubungan 10-08-2016 warna, konsistensi, Jam 14.00
dengan kehilangan frekuensi dan jumlah feses S :
melalui rute normal dengan hasil klien
- Klien mengatakan masih
yang berlebihan mengatakan masih mual dan muntah.
(diare) mengaami diare dengan
- Klien mengatakan masih
konsistensi cair. mengalami diare dengan
2. Mengauskultasi bunyi konsistensi cair
 11.10 usus dengan hasil bising O : Bising usus hiperaktif
usus hiperaktif. A : Masalah belum teratasi
3. Mengawasi masukan dan P : Lanjutkan Intervensi
11.20 keluaran cairan dengan
1. Awasi karakteristik,
hasil klien tidak mual dan warna, konsistensi,
muntah. frekuensi dan jumlah
4. Menganjurkan masukan feses.
11.30 cairan 2500 – 3000 ml
2. Auskultasi bunyi usus.
perhari dengan hasil
3. Awasi masukan dan
kebutuhan cairan klien keluaran cairan.
terpenuhi. 4. Anjurkan masukan cairan
5. Menghindarkan makanan 2500 – 3000 ml perhari.
11.40 yang merangsang lambung
5. Hindarkan makanan yang
dengan hasil nyeri pada merangsang lambung.
lambung klien berkurang.

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN II
NO DIAGNOSA HARI/
DX KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
 1 Nyeri akut Kamis, 08.001. Mengobservasi TTV klien Kamis, 11 – 08 – 2016
berhubungan dengan 11-08-2016 dengan hasil : Jam 13.00
iritasi pada mukosa TD : 120/80 mmHg S:
lambung N : 78 x/menit - Klien mengatakan tidak
P : 20 x/menit merasakan nyeri
S : 36,7oC - Klien mengatakan skala
08.152. Mengkaji tingkat nyeri nyerinya 2 (ringan)
klien dengan hasil : klien O : observasi TTV
mengatakan nyeri TD : 120/80 mmHg
dirasakan pada skala 2 N : 78 x/menit
08.20 (ringan) P : 20 x/menit
3. Memberikan istirahat S : 36,7oC
dengan posisi semifowler A : Masalah teratasi
dengan hasil : klien P : Hentikan Intervensi
merasa nyaman
08.254. Menganjurkan klien untuk
menghindari makanan
yang dapat meningkatkan
kerja asam lambung
dengan hasil nyeri klien
berkurang
5. Mengajarkan teknik
08.30 relaksasi dengan hasil
klien merasa rileks

2 Ketidakseimbangan Kamis, 08.501. Menganjurkan keluarga Kamis, 11 – 08 – 2016

nutrisi kurang dari 11-08-2016 klien untuk memberi Jam 13.15
kebutuhan tubuh makan sedikit tapi sering S : Klien mengatakan
berhubungan dengan dengan hasil klien nafsu makannya
intake yang tidak mengatakan nafsu bertambah
adekuat makannya bertambah dan O : porsi makan
porsi makan dihabiskan dihabiskan
09.002. Menghindari memberikan A : masalah teratasi
makanan yang sangat P : Hentikan Intervensi
panas dengan hasil : tidak
adanya rasa nyeri pada ulu
hati saat makan makanan
yang hangat.
09.153. Memberikan makanan
selingan dengan hasil:
nutrisi klien terpenuhi
09.254. Memberikan HE pada
keluarga tentang
pentingnya nutrisi dengan
hasil : keluarga klien telah
melakukan
3. Ansietas berhubungan Kamis, 9.301. Mengkaji tingkat Kamis, 11-08-2016
dengan perubahan 11-08-2016 kecemasan dengan hasil Jam 13.45
status kesehatan mengetahui klien S : Klien mengatakan
mengatakan tidak merasa tidak merasa cemas
cemas terhadap terhadap penyakitnya
penyakitnya O : klien tidak gelisah lagi
09.402. Memberikan dorongan A : masalah teratasi
dan memberikan waktu P : Hentikan Intervensi
untuk mengungkapkan
pikiran dan mendengarkan
semua keluhan klien
dengan hasil klien merasa
ada yang memperhatikan
sehingga klien merasa
aman dalam segala hal
tindakan yang diberikan
3. Menjelaskan semua
prosedur dan pengobatan
dengan hasil klien
mengetahui tentang
09.45 prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. Memberikan dorongan
spiritual dengan hasil
ketaatan klien beribadah
selama sakit tetap
 09.55

4 Resiko defisit volume Kamis, 10.151. Mengawasi karakteristik, Kamis, 11-08-2016

cairan berhubungan 11-08-2016 warna, konsistensi, Jam 14.00
dengan kehilangan frekuensi dan jumlah feses S :
melalui rute normal dengan hasil klien
- Klien mengatakan sudah
yang berlebihan mengatakan tidak diare tidak mual dan muntah.
(diare) lagi dengan konsistensi
- Klien mengatakan tidak
padat diare lagi dengan
2. Mengauskultasi bunyi konsistensi padat
10.25 usus dengan hasil bising O : Bising usus normal
usus dalam batas normal. A : Masalah teratasi
3. Mengawasi masukan dan P : Pertahankan Intervensi
keluaran cairan dengan
1. Awasi karakteristik,
10.40 hasil klien tidak mual dan warna, konsistensi,
muntah. frekuensi dan jumlah
4. Menganjurkan masukan feses.
cairan 2500 – 3000 ml
2. Auskultasi bunyi usus.
perhari dengan hasil
3. Awasi masukan dan
10.50 kebutuhan cairan klien keluaran cairan.
terpenuhi. 4. Anjurkan masukan cairan
5. Menghindarkan makanan 2500 – 3000 ml perhari.
yang merangsang lambung
5. Hindarkan makanan yang
dengan hasil nyeri pada merangsang lambung.
lambung berkurang.
10.55