FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
1
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
3 5 6
2 4 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO

M T

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2019 DNI : 72802113 TOMAS PARIONA VERONICA

7 8 9 11 13 14 15 16 17 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO

DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO BLEC VICIO EVALUACION Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
EDAD ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R

PUMABAMBA X
F
R R Hb 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A M N N PESO 1. P D R
S.D.A
M C C TALLA 2 P D R
F
PUMABAMBA D R R HB 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M

M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO ANTROPOMETRICA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N PESO 1. P D R
S.D.A M
M C C TALLA 2. P D R
PUMABAMBA D
F
R R Hb 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA
DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO
ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 10: PERT. ETNICA ÍTEM 17 ÍTEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS PESO en Kg P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES TALLA en cm D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO Hb = valor R = DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional
 MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

UNIDAD PRODUCTORA DE
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 6
NOM
SERVICIOS (UPS)
2018 JULIO P.S.RACRACALLA ENFERMERIA 301203 DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 19
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSUL
EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO ANTROPOMETRIC Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PAITAMPOMA ROJAS ALEXIS DAYRON

30.5 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y

42070480 A N N PESO
2 COMAS M DESARROLLO
7/20/2018 6 M C C TALLA 120 2.
80 AYCHANA F
D R R Hb 12 3.

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. VACUNA HVB

CAJA M
RN M C C TALLA 2. VACUNA BCG
F
D R R Hb 3. RN DE PESO ADECUADO

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. RN ADECUADO PARA EDAD

A N N PESO
CAJA M GESTACIONAL
RN M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONSULTA PARA LA ATENCION

A N N PESO LACTANTE SANO
CAJA M
2 M C C TALLA 2. CONSEJERIA NTEGRAL
F
X R R Hb 3. VISITA DOMICIIARIA

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1.
M
M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y

CAJA M DESARROLLO
3 M C C TALLA 2. PAIS
F
X R R Hb 3. LACTANCIA DENTRO DE LA PRIM

5 M
M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
7 M C C TALLA 2.
F
X R R Hb 3.

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
14 M C C TALLA 2. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL
F
X R R Hb 3. CONSEJERIA EN SALUD MENTA

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. RN DE BAJOPESO
M
15 M C C TALLA 2.
F
X R R Hb 3.

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

CUANDO EL RN SE
A N N PESO 1. ADMINISTRACION DE VAC BCG
CAJA
RECUPERA M
15 M C C TALLA 2. RN DE BAJO PESO
F
X R R Hb 3.

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
CAJA M DESARROLLO
1 X C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 10: PERT. ETNICA ÍTEM 17

1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS PESO en Kg
2 SEGURO INTEGRAL5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES TALLA en cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO Hb = valor
(*) Opcional
7 8 9 11 13 14 15 16 17 19
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSUL
EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO ANTROPOMETRIC Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
1 X C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL
M
1 X C C TALLA 2. CONSEJERIA EN SALUD MENTA
F
D R R Hb 3.

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
2 X C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
CAJA M
2 X C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VAC PEN

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. ADMINISTRACION DE VAC
A N N PESO
CAJA M ROTAVIRUS
2 X C C TALLA 2. ADMINISTRACION DE VAC IPV
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VAC NEU

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
3 X C C TALLA 2. INADECUADA GANANCIA DE PE
F
CUANDO EL NIÑO NOD AUMENTAR DE PESO
R Hb 3. INADECUADA GANANCIA DE TA
Y TALLA DE ACUERDO A SU EDAD
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: INGRESA A UN NUEVO DX Y SE REGISTRA
DEFINITIVO
A N N PESO 1. NORMAL
M
3 X C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
M DESARROLLO
4 X C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
CAJA M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE SULFATO

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C ANEMIA
M
4 X C C TALLA 2. ADMINISTRACION DE VAC NEU
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VAC PEN

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. ADMINISTRACION DE VAC
M ROTAVIRUS
M C C TALLA 2. ADMINISTRACION DE VAC IPV
F
D R R Hb 3. D/C ANEMIA

26 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3.

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
5 X C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE SULFATO
7 8 9 11 13 14 15 16 17 19
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSUL
EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO ANTROPOMETRIC Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONSULTA PARA LA ATENCION
VISITA A
M
N N PESO
LACTANTE SANO
5 X C C TALLA 2. CONSEJERIA NTEGRAL
F
D R R Hb 3. VISITA DOMICIIARIA

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1.
M
M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
6 X C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. LACTANCIA MATERNA EXCLUS
CAJA M
6 X C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE MICRON

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA INTEGRAL
CAJA M
6 X C C TALLA 2. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA EN SALUD MENTA

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1.
CAJA M
6 X C C TALLA 2. ADMINISTRACION DE VAC AP
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VAC PEN

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1.
CAJA M
6 X C C TALLA 2. ANEMIA
F
D R R Hb 3. ADMNISTRACION DE VITAMINA
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
A N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
CAJA M DESARROLLO
7 X C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. ALIMENTACION COMPLEMENT
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE MICRON

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. ADMINISTRACION DE VAC INFL
M
M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
8 X C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA INTEGRAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADM. MICRONUTRIENTE
A N N PESO 1. ADMINISTRACION DE VAC.INFL
M
M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud

AÑO 3 MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE 6 NOM

2 4
SERVICIOS (UPS)
2017 SETIEMBRE CENTRO DE SALUD DE CAJA DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 19
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSUL
EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO ANTROPOMETRIC Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO DE

CAJA M DESARROLLO
9 MX C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: D/C ANEMIA

A N N PESO 1. CONSEJERIA INTEGRAL

M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADM. MICRONUTRIENTE
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: D/C ANEMIA

A N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO DE

CAJA M DESARROLLO
10 X C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA INTEGRAL

M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADM. MICRONUTRIENTE

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
M DESARROLLO
11 x C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. ADMINISTRACION DE
A N N PESO
M MICRONUTRIENTE
M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
1 M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. TALLA BAJA

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. ADMINISTACION DE VITAMINA
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. ADM MIRCONUTRIENTE CHISP
F
D R R Hb 3.

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C PARASITOSIS
M
M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL

ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 10: PERT. ETNICA ÍTEM 17

1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS PESO en Kg
 2 SEGURO INTEGRAL5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES TALLA en cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO Hb = valor
(*) Opcional
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
A N N PESO 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTA
M
M C C TALLA 2. D/C PARASITOSIS
F
D R R Hb 3. PARASITOSIS INTESTINAL

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. ADMINISTRACION DE VAC SPR
M
M C C TALLA 2. ADMINISTARCION DE VAC NEU
F
D R R Hb 3.

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

X N N PESO 1. VISITA DOMICILIARIA
CAJA M
1A
1M M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADM DE MICRONUTRIENTE

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
1A
2M M C C TALLA 2. TALLA BAJA
F
D R R Hb 3. NORMAL

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA
M NUTRICIONAL
2. CONSEJERIA INTEGRAL
M C C TALLA
F
D R R Hb 3. ADM DE MICRONUTRIENTE

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

X N N PESO 1. VISITA DOMICILIARIA
CAJA M
1A
3M M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADM DE MICRONUTRIENTE

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. ADMINISTRACION DE VAC.
X N N PESO
CAJA M ANTIAMARILICA
1A
3M M C C TALLA 2.
F
D R R Hb 3.

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
M DESARROLLO
1A
4M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA
M NUTRICIONAL
2. CONSEJERIA INTEGRAL
M C C TALLA
F
D R R Hb 3. ADM. DE MICRONUTRIENTE
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
A N N PESO 1. VISITA DOMICILIARIA
CAJA M
1A
5M M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. ADM DE MICRONUTRIENTE

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
1A
6M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. D/C ANEMIA

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: D/ C ANEMIA

A N N PESO 1. ADMINISTRACION DE VAC SPR

M
M C C TALLA 2. ADMINISTRACION DE VAC DPT
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VAC APO

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
1A
8M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3.

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA 1A M DESARROLLO
10 M C C TALLA 2. PAIS
M F
D R R Hb 3. NORMAL

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
2A M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

 A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. ADMINISTACION DE VITAMINA
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
F
D R R Hb 3. D/C ANEMIA

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C PARASITOSIS
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTA
M
M C C TALLA 2. D/C PARASITOSIS
F
D R R Hb 3.

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

X N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
CAJA M DESARROLLO
2A
3M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3.

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
2A
6M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VITAMIN

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIO
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3.

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
2A
9M M C C TALLA 2. PAIS
 2A
9M M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
3A M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. ADMINISTACION DE VITAMINA
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
F
D R R Hb 3. D/C ANEMIA

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C PARASITOSIS
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTA
M
M C C TALLA 2. D/C PARASITOSIS
F
D R R Hb 3.

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
3A
3M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3.

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

X N N PESO 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
CAJA M DESARROLLO
3A
6M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
A N N PESO 1. CONJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VITAMIN

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIO
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3.

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
3A
9M M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
4A M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. ADMINISTACION DE VITAMINA
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
F
D R R Hb 3. D/C ANEMIA

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C PARASITOSIS
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTA
M
M C C TALLA 2. D/C PARASITOSIS
F
D R R Hb 3.

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

 1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
4A
3M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3.

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
4A
6M M C C TALLA 2. NORMAL
F
D R R Hb 3. NORMAL

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. ADMINISTRACION DE VITAMIN

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. PROFILAXIS ANTIPARASITARIO
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3.

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
X N N PESO
CAJA M DESARROLLO
4A
9M M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. NORMAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA INTEGRAL

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
5A M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C ANEMIA
M
M C C TALLA D/C PARASITOSIS
 M C C TALLA D/C PARASITOSIS
F
D R R Hb 3. PARASITOSIS

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C PARASITOSIS
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3. ANEMIA

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA EN SALUD MENTA
F
D R R Hb 3.

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
6A M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C ANEMIA
M
M C C TALLA D/C PARASITOSIS
F
D R R Hb 3. PARASITOSIS

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. D/C PARASITOSIS
M
M C C TALLA 2. D/C ANEMIA
F
D R R Hb 3. ANEMIA

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA EN SALUD MENTA
F
D R R Hb 3.

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y
A N N PESO
CAJA M DESARROLLO
7A M C C TALLA 2. PAIS
F
D R R Hb 3. NORMAL

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N PESO 1. TALLA BAJA
M
M C C TALLA 2. CONSEJERIA INTEGRAL
F
D R R Hb 3. CONSEJERIA NUTRICIONAL
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

alud 1 TURNO

M T

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

46139072 GAYDA CAMAYO CERRON
20 21 22
O DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

01/01
(*) FECHA DE NACIMIENTO: /2013
_____/____/________
MIENTO Y P D R 1 Z001

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R 90744

P X R 90585
ADO P X R Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A EDAD P X R Z006

P D R EG
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
ATENCION DEL P X R Z762

AL P X R 1 99401
P X R 1 99344
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D R PAN

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R 1 C8002
DE LA PRIMERA P X R CPP Z391
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D R AC
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 2 Z001

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 3 Z001

MENTAL P X R VIF U104

UD MENTAL P X R 1 99404
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R P0712

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

E VAC BCG P X R 1 90585

P D X P0712
P D R PR
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R 1 C8002
P X R Z006

ÍTEM 17 ÍTEM 20
en Kg P= DX PRESUNTIVO.
A en cm D= DX DEFINITIVO.
alor R= DX REPETIDO (CONTROL).

20 21 22
O DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R ED Z006

IONAL P X R 1 99403
AL P X R 1 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

MENTAL P X R VIF U140

UD MENTAL P X R 1 99404
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 2 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
 (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 2 99403

AL P X R 2 99401
E VAC PENTAVALE P X R 1 90723
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
E VAC P X R 1

E VAC IPV P X R 1
E VAC NEUMOCO P X R 1 99668
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 3 Z001

NCIA DE PESO P X R PE Z724

NCIA DE TALLA P X R TE Z724
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P DX X ED Z006

IONAL P X R 3 99403
AL P X R 3 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 4 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R MN 99403

AL P X R 4 99401
E SULFATO FERRO P X R SF1 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

X D R Z017

E VAC NEUMOCO P X R 2 99668

E VAC PENTAVALE P X R 2 90723
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
E VAC P X R 2

E VAC IPV P X R 2
P X R Z017
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 1 99403

AL P X R 4 99401
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 5 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R MN 99403

AL P X R 5 99401
E SULFATO FERRO P X R SF2 Z298
20 21 22
O DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

ATENCION DEL P X R Z762

AL P X R 2 99401
P X R 2 99344
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D R PAN

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 6 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A EXCLUSIVA P X R Z391

IONAL P X R MN 99403
E MICRONUTRIEN P X R 1 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

AL P X R 6 99401

MENTAL P X R VIF U140

UD MENTAL P X R 2 99404
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

p D R

E VAC APO P X R 3
E VAC PENTAVALE P X R 3 90723
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P d R

P X R LEV D509
E VITAMINA A P X R VA1 Z298
 (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 7 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

MPLEMENTARIA P X R AA Z0017

IONAL P X R MN 99403
E MICRONUTRIEN P X R 2 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

E VAC INFLUENZA P X R 1 90657

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 8 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

AL P X R 8 99401

IONAL P X R MN 99403
NTE P X R 3 Z298
E VAC.INFLUENZA P X R 2 90657

P D R
P D R

alud 1 TURNO

M T

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

46139072 GAYDA CAMAYO CERRON
20 21 22
O DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

MIENTO DE P X R 9 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
P Z017

AL P X R 9 99401

IONAL P X R MN 99403
NTE P X R 4 Z298
 D Z017
MIENTO DE P X R 10 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

AL P X R 10 99401

IONAL P X R MN 99403
NTE P X R 5 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 11 Z001

P X R TA C8002
P D X Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D X ED Z006

IONAL P X R MN 99403
AL P X R 11 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
E P X R 6 Z298

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R 1 C8002
P X R TE E45X
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R ED Z006

VITAMINA A P X R VA1 Z298

AL P X R 1 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R MN 99403

NTE CHISPITA P X R 7 Z298

P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

X D R Z119

P D R
MENTAL P X R VIF U140

ÍTEM 17 ÍTEM 20
en Kg P= DX PRESUNTIVO.
A en cm D= DX DEFINITIVO.
alor R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

UD MENTAL P X R 1 99404

P X R Z119
NAL P X R B829
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

E VAC SPR P X R 1 90707

E VAC NEUMOCOC P X R 3 99669

P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A P X R 99403

IONAL P X R MN 99403
RIENTE P X R 8 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 2 Z001

P D X TE E45X
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R MN 99403
AL P X R 2 99401

TRIENTE P X R 9 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A P X R 99403

IONAL P X R MN 99403
RIENTE P X R 10 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
E VAC. P X R 90717

P D R
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 3 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R MN 99403
AL P X R 3 99401

TRIENTE P X R 11 Z298
 (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A P X R 99403

IONAL P X R MN 99403
RIENTE P X R 12 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 4 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 1 99403

AL P X R 4 99401
X D R Z017
D Z017

E VAC SPR P X R 2 90707

E VAC DPT P X R DA 90701

E VAC APO P X R DA 90712

(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

MIENTO Y P X R 5 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 2 99403

AL P X R 5 99401
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 6 Z001

P X R TA C8002
P D X Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D X ED Z006

IONAL P X R 3 99403
AL P X R 6 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R 1 C8002
P X R Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
 P X R ED Z006

VITAMINA A P X R VA1 Z298

AL P X R 1 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 1 99403

ASITARIA P X R 1 Z292
X D R Z017
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

X D R Z119

P X R Z017
MENTAL P X R VIF U140
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

UD MENTAL P X R 1 99404

P X R Z119
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 2 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

NAL P X R 2 99403

AL P X R 2 99401
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 3 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

NAL P X R 3 99403

AL P X R 3 99401
E VITAMINA A P X R VA2 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

ASITARIO P X R 2 Z292

P D X Z017
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 4 Z001

P X R TA C8002
 P X R TA C8002
P D X Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D X ED Z006

IONAL P X R 1 99403
AL P X R 4 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R 1 C8002
P X R Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R ED Z006

VITAMINA A P X R VA1 Z298

AL P X R 1 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 1 99403

ASITARIA P X R 1 Z292
X D R Z017
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

X D R Z119

P X R Z017
MENTAL P X R VIF U140
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

UD MENTAL P X R 1 99404

P X R Z119
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 2 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

NAL P X R 2 99403

AL P X R 2 99401
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 3 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
 (*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

NAL P X R 3 99403

AL P X R 3 99401
E VITAMINA A P X R VA2 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

ASITARIO P X R 2 Z292

P D X Z017
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 4 Z001

P X R TA C8002
P D X Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D X ED Z006

IONAL P X R 1 99403
AL P X R 4 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R 1 C8002
P X R Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R ED Z006

VITAMINA A P X R VA1 Z298

AL P X R 1 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 1 99403

ASITARIA P X R 1 Z292
X D R Z017
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

X D R Z119

P X R Z017
MENTAL P X R VIF U140
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

UD MENTAL P X R 1 99404

P X R Z119
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 2 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

NAL P X R 2 99403

AL P X R 2 99401
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 3 Z001

P D X Z006
P D X ED Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

NAL P X R 3 99403

AL P X R 3 99401
E VITAMINA A P X R VA2 Z298
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

ASITARIO P X R 2 Z292

P D X Z017
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 4 Z001

P X R TA C8002
P D X Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D X ED Z006

IONAL P X R 1 99403
AL P X R 4 99401
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R TA C8002
P X R Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 1 99403

AL P X R 1 99401
ASITARIA P X R 1 Z292
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

X D R Z017

X D R RF Z119
 X D R RF Z119
P X R B829
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R Z119

P X R Z017
P X R MOD D509
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

MENTAL P X R VIF U140

UD MENTAL P X R 1 99404
P D R
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R TA C8002
P X R Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

IONAL P X R 1 99403

AL P X R 1 99401
ASITARIA P X R 1 Z292
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

X D R Z017

X D R RF Z119
P X R B829
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R Z119

P X R Z017
P X R MOD D509
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

MENTAL P X R VIF U140

UD MENTAL P X R 1 99404
P D R

MIENTO Y P X R 1 Z001

P X R TA C8002
P X R Z006
(*) FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P X R TE E45X

AL P X R 1 99401
IONAL P X R 1 99403