Kepada : Yth. Pengurus FPTI cabang Kota Samarinda Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hendra Ireng Nugroho Tempat/tanggal Lahir : Medan/16 Maret 1980 Alamat lengkap a. Jalan : Jl. Hidayatullah Gg. Hikmah b. RT/RW/Kelurahan : 05/I/Teluk Lingga c. Kecamatan : Sengata Utara d. Kabupaten : Kutai Timur e. Provinsi : Kalimantan Timur Cabang Olahraga Prestasi dalam kegiatan : 1. PORKAB/KOTA : - 2. PORPROV terakhir : Kutai kertanegara III 2006 3. PON terakhir : Kalimantan Timur XVII 2008 4. Kejuaraan Nasional : PRA PON Surabaya 2007 5. SEA Games : - 6. Olympic Games : - 7. Kejuaraan Internasional lainnya : Asian Championship Guangzhou China 2008
Dengan ini mengajukan Permohionan Mutasi ke Kabupaten Kutai Timur
Alasan Permohonan Mutasi adalah : (lingkari salah satu yang digunakan) 1. Mengikuti kepindahan orang tua 2. Mengikuti Suami/Istri 3. Pindah tugas / Mutasi kepegawaian 4. Mendapat pekalender di daerah tujuan 5. Diterima di sekolah / perguruan tinggi di daerah tujuan.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diatur dalam Peraturan Mutasi Atlit. 1. Surat Keterangan Pindah Domisili 2. Copy surat bukti sesuai alasan mutasi
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak lain dan bilamana dikemudian hari terbukti saya memberikan keterangan palsu terhadap permohonan mutasi saya ini maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Mutasi Atlet yang berlaku. …………………………….….2010 Pemohon, Tembusan : 1. KONI Kab/Kota 2. Pengprov Cabor 3. Arsip Hendra Ireng Nugroho
