BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Auren Kasih
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Usia : 01 agustus 2009/ 9 tahun
Alamat : Simpang Rambutan
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
No. Reg. RS : 60. 24. 39
Dokter Pemeriksa : dr. Rizal Daulay, Sp.OT
MRS : 20 Mei 2019

1.2 ANAMNESIS (24 Maret 2019)

Keluhan Utama :
Tangan kanan bengkok

Riwayat Perjalanan Penyakit :

±1 bulan yang lalu pasien terjatuh dari teras rumah yang tingginya
± 2 𝑚𝑒𝑡𝑒𝑟 dengan posisi tangan seperti merangkak, setelah itu tangan
pasien terasa sakit dan tidak bisa digerakkan. Pasien mengatakan tidak
mendengar adanya suara krak saat terjatuh. Pasien dibawah ke dukun urut,
dan ke bidan tetapi tidak ada perbaikan yaitu tangan masih bengkok dan
terasa nyeri serta sulit digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat Gastritis (-)

1
 2

 Riwayat penyakit kuning (-)

 Riwayat kencing manis disangkal.
 Riwayat penyakit tubercukosis disangkal
 Riwayat Asma di sangkal
 Riwayat perforasi Gaster (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat kencing manis dalam keluarga (-)
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-)
 Riwayat TBC dalam keluarga (-)
 Riwayat penyakit Asma (-)

Pengkajian Nyeri Komperhensip

Onset : dari 1 bulan dan nyeri dirasakan menetap
Provokasi : Yang memberatkan nyeri saat aktivitas
Quality : Tajam
Radiation/Regio: Tangan kanan
Severity : 4 (Nyeri Sedang)
Treatment : Sudah berobat ke dukun, dan bidan
Understanding : Nyeri timbul saat bergerak,
untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Values : Harapan pasien yaitu nyeri hilang. Perasaan lain yaitu
merasa lemah

2
 3

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Keadaan : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5
Keadaan gizi : cukup
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 19 kali per menit
Suhu : 36,9o C

Keadaan Spesifik
1) Kepala : Normocephali
2) Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor Kanan Kiri,
eksoftalmus (-), penglihatan baik
3) Leher : Pembesaran KGB (-), Pemebesaran thyroid (-),
JVP 5-2 cmH2O
4) Thorax : Simetris, Retraksi (-), Sela Iga Dalam Batas
Normal, Hematoma (-/-), Fraktur Costa (-/-)
5) Jantung : BJ 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-),
6) Paru : Suara Nafas Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing
(-)
7) Abdomen : Dalam batas normal
8) Genitalia Eksterna : Dalam batas normal
9) Ekstremitas :
- Superior :
Dextra : region antebrachii bengkok (+), nyeri (+)
- Inferior : oedem (-), sianosis (-), nyeri (-)

3
 4

Status Lokalis
- Regio antebrachii dextra
 Look : Bengkak (+), bengkok (+)
 Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
 Move : ROM terbatas

Radiologi

1.4 Diagnosis Banding

 Malunion antebrachii dextra
 Union antebrachii dextra

1.5 Pemeriksaan Penunjang

 Radiologi antebrachii dextra dan sinistra proyeksi AP/La

1.6 Diagnosis Kerja

Malunion antebrachii dextra

1.7 Penatalaksanaan
 Refrakturasi
 Imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru

1.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : bonam