Diagnosis Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas
Definisi: inspirasi dan/ ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi.
Batasan karakteristik:
 Perubahan kedalaman
pernapasan
 Perubahan ekskursi dada
 Mengambil posisi tiga titik
 Bradipneu
 Penurunan tekanan
ekspirasi
 Penurunan ventilasi
 Penurunan kapasitas vital
 Dispneu
Factor yang berhubungan:
 Sindrom hipoventilasi
 Keletihan
 Keletihan otot pernapasan
Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau deficit
NOC
 Respiratory status : ventilation
 Respiratory status: airway
patency
 Vital sign status
Kriteria hasil:
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernapas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan napas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, RR
normal, tidak ada suara napas
abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (TD, N,
pernapasan)
NOC
 Respiratory status : gas
exchange
NIC
Airway Management
 Buka jalan napas, gunakan
chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan
napas buatan
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilatator
bila perlu
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan
status O2
Oksigen therapy
 Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Pertahankan jalan napas
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran O2
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign monitor
 Monitor TD, nadi, suhu, RR
 Catat adanya fluktuasi TD
 Monitor adanya cushing
triad (TD yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik
NIC
Airway management
pada oksigenasi dan / atau
eliminasi karbon dioksida pada
membrane alveolar kapiler
Batasan karakteristik:
 PH darah arteri normal
 PH arteri normal
 Pernapasan abnormal ( mis
kecepatan,
irama,kedalaman)
 Warna kulit abnormal (mis
pucat, kehitaman)
 Konfusi
 Dispneu
 Hiperkapnia
 Hipoksia
 Napas cuping hidung
Faktor yang berhubungan:
 Perubahan membrane
alveolar-kapiler
 Respiratory status : ventilation
 Vital sign status
Kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru-
paru dan bebas dari tanda-
tanda distress pernapasan
 Mendemonstasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada dispneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal
 Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilataor bila
perlu
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory monitoring:
 Monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara napas
seperti dengkur
 Monitor pola napas :
bradipneu, takipneu,
kusmaul, hiperventilasi,
cheyne stoke, biot
 Auskultasi suara napas,
catat area penurunan/
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya