RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN

COLIC ABDOMEN

A. BIODATA
1. Biodata Ny. R
Nama : Ny. R

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Mayungan, Trunuh, Klaten

Dx medis : colic abdomen

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 48 Tahun

Hubungan dg Ny. S : anak kandung

Suku/ bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta
B. KELUHAN UTAMA
Ny R mengatakan nyeri di area perut

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Keluarga mengatakan Ny R menderita DM sekitar 1
tahun yang lalu, sebelumnya dirawat di RS terdekat selama
satu minggu namun tidak mengingat bulan apa. Satu
minggu terakhir ini Ny R mengeluh sakit pada area perut,
dan diperiksakan di RSJD Soedjarwadi Klaten.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Keluarga mengatakan Ny S tidak mengalami penyakit
gagal ginjal dan kanker.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu dari Ny R mempunyai
riwayat DM. Keluarga mengatakan anggota keluarga yang
lain tidak memiliki riwayat yang sama dengan Ny R.
D. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis, skor
GCS 15
2. TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 16x/m
- SaO2 : 99%
- N : 82x/m
3. Kepala : simetris, bulat
4. Rambut : hitam, lurus, berminyak, tidak
mudah rontok
5. Mata
 Konjungtiva : tidak anemis, sclera tidak ikterik
Pupil : isokhor, 2/2

6. Hidung
Rongga Hidung : bersih, simetris, tidak ada pernapasan
cuping hidung
7. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis, tidak ada
lesi
8. Telinga
Simetris dan bersih
9. Leher
Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran massa, tidak
tampak dan tidak teraba deviasi trakhea
10. Abdomen :
- I : supel
- A : peristaltic 12x/m, bising usus 5x/m
- P : tidak acites, nyeri saat ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
- P : timpani

11. Ekskremitas : tidak tampak edema pada ekskremitas

atas dan bawah, tidak tampak adanya lesi, tidak tampak
adanya massa. Kekuatan tonus otot : (tangan kanan : 5,
tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5)

Pemeriksaan lab :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
SGOT 48 U/L 15-64 H
SGPT 25 U/L 15-60
HbsAg 0.0
No Tanggal, jam Data Fokus Masalah

1 Jum’at, 17 Mei 2019 DS : Ny R mengeluh nyeri di Nyeri akut

area abdomen
Pukul : 13.30 WIB
DO :

Pemeriksaan fisik abdomen

Abdomen :
- I : supel
- A :
peristaltic
12x/m,
bising usus
5x/m
- P : tidak
acites,
nyeri saat
ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan
atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
P : timpani
TD : 110/70 mmHg
RR : 16x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
 Diagnosa keperawatan : nyeri akut b.d agen cedera fisik

TANGGAL/ DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
JAM KEPERAWATAN

1 17 Mei 2019 nyeri akut b.d agen Tujuan : setelah  Lakukan pengkajian nyeri
cedera fisik dilakukan tindakan secara komprehensif
keperawatan selama  Observasi reaksi nonverbal
1x 15 menit, nyeri dari ketidaknyamanan
Ny R berkurang  Ajarkan tentang teknik non
kriteria hasil : farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
- Mampu
hangat/ dingin
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)

- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 TANGGAL/
NO DP TINDAKAN RESPON TTD
JAM

1 17 Mei 2019 Ketidakseimbangan Melakukan DS : Ny R mengeluh

nutrisi kurang dari
pengkajian nyeri nyeri pada perut
Pukul : kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan secara DO :
13.35 WIB
mencerna nutrisi komprehensif P : colic abdomen
secara adekuat
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio
kanan atas dan
bawah
S:4
T : hilang timbul
2 17 Mei 2019 Mengobservasi DS : -
reaksi nonverbal
Pukul : DO : tampak merintih saat
dari
13.38 WIB nyeri timbul
ketidaknyamanan

3 17 Mei 2019 Mengajarkan DS : Ny R mengatakan

tentang teknik non belum diajari teknik
Pukul :
farmakologi: napas relaksasi sebelumnya
13.45 WIB
dala, relaksasi,
DO : Ny R tampak
distraksi, kompres
kooperatif dan mampu
hangat/ dingin
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
Catatan perkembangan

WAKTU DP EVALUASI
17 Mei 2019 Nyeri akut b.d agen S : Ny R mengatakan nyeri berkurang
Pukul 14.00 cedera fisik O:
WIB RR : 16x/m
N : 78x/m
TD : 110/70 mmHg
T : 36oC
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen region kanan
S:2
T : hilang timbul
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi