Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN TUTORIAL INSISIVUS 4

MODUL 4 BLOK 12
ESTETIKA

Tutor: drg. Eni Rahmi, SP.Pros

Ketua : M. Ayarel Disdenata 1711412005

Sekretaris Meja : Afiffurahman 1711412017

Sekretaris Papan : Livia Oktia Daryulianti 1711411012

Anggota : Anisa Raudhatul Husna 1711411009

Dian Syahira 1711411013

Elga Handayani 1711411017

M. Iqbal Amir 1711413005

Nadiva Damara 1711411003

Raihan Ryoza 1711413001

Saskia Alfina Faradila 1711413011

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS ANDALAS

2019
MODUL 4

PROSEDUR DAN KEGAGALAN PERAWATAN GIGI TIRUAN CEKAT


Skenario 4

Jembatanku patah......

Drg. Brigette sedang melakukan prosedur perawatan untuk pembuatan


jembatan konvensional porcelain fused to metal pada kehilangan gigi 36
pasiennya yang bernama Edu (32 tahun). Sebenarnya Edu pernah menggunakan
jembatan kantilever akrilik dengan abutment hanya pada gigi 35, tetapi sekarang
jembatan tersebut terasa goyang saat makan. Dari pemeriksaan diketahui bahwa
gigi 35 mobility grade I, terdapat karies media di mesial gigi 37, serta di daerah
sekitar jembatan terdapat banyak kalkuus dan debris. Disamping itu, ternyata
konektor jembatan tersebut sudah patah sebagian.
Setelah melakukan preparasi pada gigi 37 dan memperbaiki preparasi
sebelumnya pada gigi 35, drg. Brigette memasang retraction cord di sulkus
gingival, selanjutnya melakukan pencetakan dengan bahan cetak elastomer.
Setelah pemasangan jembatan sementara selesai, drg. Brigette menjelaskan masih
ada tahapan kerja yang akan dilakukan hingga kontrol setelah pemasangan gigi
tiruan jembatan.
Bagaimana anda menjelaskan prosedur pembuatan gigitiruan jembatan
Edu?
I. Klarifikasi Terminologi

1. Mobility Grade 1 : Tingkat kegoyangan gigi yang bergerak secara


horizontal dan belum melebihi 1 mm
2. Retraction Cord : Benang yang digunakan untuk meretraksi gingiva
sehingga mendapatkan cetakan dengan akhiran preparasi yang baik

II. Mengidentifikasi Masalah

1. Apa hubungan gigi 35 goyang dengan jembatan cantilever?


2. Apa saja klasifikasi mobility gigi?
3. Apa yang menyebabkan gigi disekitar jembatan ada plak?
4. Apa yang menyebabkan konektor itu patah?
5. Apa saja tahapan kerja GTC?
6. Bagaimana tahapan pembuatan jembatan sementara?
7. Apa saja kegagalan GTC dan penyebabnya?
8. Bagaimana prosedur perawatan GTC?
9. Apa saja usaha pencegahan dari kegagalan GTC?
10. Apa saja penatalaksanaan jaringan sebelum pencetakan?
11. Bagaimana prosedur pemasangan retraction cord?
12. Apa fungsi dari retraction cord?
13. Bagaimana pencetakan gigi dengan elastomer?
14. Apa saja jenis-jenis elastomer?
15. Apa saja kegagalan dari pencetakan elastomer?
16. Kapan waktu kontrol GTC dan apa saja yang harus diperhatikan?

III. Menganalisis Masalah

1. Apa hubungan gigi 35 goyang dengan jembatan cantilever?

Karena adanya kontak prematur dan tekanan yang berlebihan dari gigi
antagonis sehingga gigi 35 sebagai penyangga tidak kuat dan mengakibatkan
goyang (mobility)

2. Apa saja klasifikasi mobility gigi?

Klasifikasi Miller :

a. Grade 0 : Tidak goyang


b. Grade 1 : bergerak horizontal belum sampai 1 mm
c. Grade 2 : bergerak horizontal sampai 1 mm
d. Grade 3 : bergerak horizontal lebih dari 1 mm
e. Grade 4 : bergerak horizontal dan vertikal
3. Apa yang menyebabkan gigi disekitar jembatan ada plak?
 Karena pinggiran jembatan tidak pas dengan akhiran preparasi
 OH pasien yang buruk
 Semen yang terbuka
 Karena pemolesan yang kurang sempurna

4. Apa yang menyebabkan konektor itu patah?


 Karena beban kunyah yang berlebihan pada jembatan
 Karena pontik hanya dipegang oleh 1 gigi abutment sehingga kurang
kuat untuk menudukungnya
 Karena dipengaruhi oleh bentuk, ukuran serta posisinya

5. Apa saja tahapan kerja GTC?


a. Anastesi lokal e. Buatkan jembatan
b. Preparasi sementara
c. Pencetakan f. Insersi ke pasien
d. Pilih warna g. Kontrol

6. Bagaimana tahapan pembuatan jembatan sementara?


a. Gigi yang sudah dipreparasi dicetak dan dicor
b. Cetakan pertama sebelum gigi dipreparasi diisi dengan self curing acrilik
c. Model gigi setelah dipreparasi dimasukkan ke cetakan pertama
d. Fiksasi sampai mengeras
e. Lakukan finishing

7. Apa saja kegagalan GTC dan penyebabnya?


 Pinggiran restorasi terbuka  Kegagalan estetis
 Kerusakan pada mahkota  Iritasi gingiva
 Retainer yang salah  Kerusakan jaringan
 Shoulder yang kurang baik periodontal
 Preparasi yang salah  Nekrosis pulpa
 Kegagalan sementasi

8. Bagaimana prosedur perawatan GTC?


 Instruksikan kepada pasien agar makanan yang dimakan tidk keras dan
berserat
 Instruksikan cara menyikat gigi yang benar
 Kontrol secara periodik
 Hilangkan plak gigi
 Mengurangi makanan kariogenik
 Hindari obat kumur

9. Apa saja usaha pencegahan dari kegagalan GTC?


 Distribusi beban kunyah
 Jaga oral hygiene
 Dokter harus memahami prosedur pembuatan GTC yang baik
 Dokter melakukan perawatan menyeluruh (complete dentistry)
 Pemilihan bahan yang sesuai dengan kasus
 Pemakaian konektor rigid
 Pengecekan setelah preparasi

10. Apa saja penatalaksanaan jaringan sebelum pencetakan?


 Keadaan gigi geligi harus diperhatikan
 Pemeriksaan jaringan pendukung gigi
 Tepi servikalnya harus rapi
 Batas gingiva preparasi harus tampak (saat mencetak)

11. Bagaimana prosedur pemasangan retraction cord?


a. Isolasi gigi
b. Potong benang
c. Masukkan benang ke larutan astrigent
d. Lingkarkan benang ke gigi
e. Tekan mulai dari mesio-proksimal terus ke palatal dan distal
f. Kembali ke bkal samoai proksimal
g. Potong kelebihan benang
h. Setelah 5-10 menit, benang diambil. Lihat ruangan yang terbentuk

12. Apa fungsi dari retraction cord?


 Untuk retraksi gingiva
 Untuk menguak sulkus gingiva agar dihasilkan cetakan yang akurat

13. Bagaimana pencetakan gigi dengan elastomer?

Dengan teknik double mix heavy light body

14. Apa saja jenis-jenis elastomer?

15. Apa saja kegagalan dari pencetakan elastomer?


 Permukaan tidak rata
 Rasio tidak tepat
 Gelembung udara (viskositasnya tinggi)
 Rongga terbentuuk tidak teratur
 Pembersihan cetakan yang tidak sempurna
 Salah menggunakan adhesif

16. Kapan waktu kontrol GTC dan apa saja yang harus diperhatikan?
 Dilakukan 1 minggu setelah pemasangan GTC
 Analisa subjektif dan objektif
 Objektif : OH, oklusi, inflamasi, perkusi, palpasi

IV. Membuat Skema

Edu (32 thn)

Ke drg. Brigette

Pemeriksaan

- Jembatan kantilever goyang


Klasifikasi
- Gigi 35 mobility grade I
Mobility
- Karies gigi 37
- Banyak kalkulus dan debris
Kegagalan
- Konektor bridge patah
GTC
Ligamen
Pembuatan Gigi Tiruan Cekat
Periodontal

Prosedur Pencetakan Insersi Kontrol


Pembuatan

Perawatan
Penatalaksanaan Jembatan
Jaringan sementara
V. Menentukan Learning Objective

1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Prosedur Pembuatan GTC


2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Penatalaksanaan Jaringan
3. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Pencetakan
a. Tahapan
b. Kegagalan
4. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Jembatan Sementara
5. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Pemasangan GTC
6. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Kontrol GTC
7. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Perawatan GTC
8. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Kegagalan GTC

VI. Pembahasan Learning Objective

1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Prosedur Pembuatan GTC


1) Prosedur klinis pembuatan jembatan
Kunjungan ke-1 :
 Pemeriksaan klinis,
 Pemeriksaan penunjang (rontgen foto periapikal dan bite wing
 Pencetakan anatomis

Kunjungan ke-2 :
 Persiapan untuk preparasi gigi penyangga
 Preparasi gigi, penghalusan.finsihing, pemeriksaan hasil preparasi.
a. Anastesi local
b. Buat guiding groove untuk permukaan oklusal sedalam 1,5 – 2 mm
dengan round end tapered bur pada fossa sentral,mesial dan distal bidang
oklusal
c. Pengasahan permukaan oklusal dari mesial ke distal
d. Cek oklusi sentrik, tidak bersudut
e. Persiapan untuk preparasi bidang axial gigi penyangga
Pasang matrix band dan retainer untuk melindungi permukaan enamel
gigi di sebelah abutment
f. Preparasi bidang axial
g. Penghalusan/ finishing
h. Pemeriksaan hasil preparasi
Pengecekan hasil preparasi, Paralisme dinding aksial :
Makin paralel makin kuat
Pengerucutan preparasi dinding aksial 5-6 derajat
Bila sudut > 6 derajat makin mudah lepas
Bila sudut < 5 pada waktu penyemenan semen tidak dapat keluar
Pengecekan sudut preparasi dilihat dg 1 mata
 Retraksi gingival
a. Bersihkan gigi dengan water spray dan air spray
b. Pasang benang retraksi dengan bantuan pinset dan plastis instrument.
Benang retraksi dicelupkan dlaam larutan aluminium klorida 25 %/
ephinephrineagak benang agak lunak dan tidak melukai gingival
c. Potong benang 5 cm, bentuk seperti huruf U
d. Lingkarkan mengelilingi gigi yang telah dipreparasi
e. Tekan benang ke dalam celah gusi dengan plastis instrument
f. Penekanan dari mesio-proksimal  palatal  distal  mesioproksimal
g. Potong kelebihan benang.
h. Diamkan selama 5 sampai 10 menit
i. Keluarkan benang dari sulkus.

 Mencetak fungsional/fisiologis
Pembuatan cetakan dari gigi yang telah dipreparasi untuk mendapatkan
model kerja
Caranya:
1. Bahan cetak double impression dengan tenik one stage/ phase
(direct)
- Putty (kotak) : aduk bahan putty, letakkan didasar sendok cetak
yang tujuannya untuk menstabilkan kedudukan sendok cetak didalam
mulut, ambil perbandingan 1:1 rubber base : katalis lalu aduk hingga
warna berubah hijau, lalu letakkan pada dasar sendok cetak dan pada
daerah yang telah dipreparasi harus dicekungkan untuk menyediakan
bahan yang kedua.
- Aduk light body, setelah homogen, masukkan kedalam injeksi
kemudian injeksikan ke gigi yang telah dipreparasi pada mulut pasien,
sisanya pada bagian yang dicekungkan tadi.
- Kemudian cetakkan kedalam mulut pasien
- Cor cetakan dengan hard stone.
2. Bahan double impression dengan teknik two phase
- Aduk bahan putty sampai homogen letakkan ke sendok cetak,
setelah rata masukkan ke dalam mulut pasien tanpa melepas crown
sementara. Pada bagian anterior gigi yang dipreparasi tidak perlu
dicekungkan. Setelah mengeras ambil sendok cetak tersebut dari mulut
pasien, kemudian aduk light body yang terdiri dari basa dan katalis,
setelah homogen masukan ke dalam injeksi kemudian injeksikan ke
gigi yang telah dipreparasi tadi. Masukkan cetakan putty tadi ke dalam
mulut. Setelah keras keluarkan dari mulut pasien.
 Penentuan warna dengan shade guide

Pemilihan warna gigi : sesuai dengan warna gigi tetangga dengan bantuan
pedoman warna (shade guide) untuk menentukan value (tingkat warna
gelap ke terang), chroma(kepekatan warna), hue (merah atau kuning)
 Pembuatan model kerja (lab)
 Pembuatan catatan gigitan
 Pembuatan mahkota sementara

2 cara : Direct dan indirect


Direct : Teknik membuat jembatan sementara langsung pad agigi yang
dipreparasi
- Mencetak anatomis dengan elastomer jenis putty pada sendok cetak
sebagian sebelum preparasi
- Preparasi gigi penyangga
- Pembuatan direct provisory
Setelah gigi dipreparasi, ulasi gigi dengan bahan separasi/vaselin/CMS.
Kemuadian hasil cetakan negative sebelum gigi dipereparasi diberi self
curing acrylic. Posisikan sendok cetak kebali ke dalam model anatomi
sesuai posisi semuladan menutupi gigi yang telah dipreparasi. Setelah
resin mengeras, akrilik dikeluarkan dari abutment kemudian bridge
dipoles.
Indirect :Teknik membuat restorasi sementara di luar rongga mulut dengan
panduan kerja
- Hasil preparasi dicetak dengan alginate
- Hasil cetakan diisi gips sehingga didapat model kerja
- Buat model malam pada daerah edentulous dan abtment
- Cek oklusi dengan gigi antagonis
- Cetak model kerja dan pola malam dengan alginate
- Buata adonan akrilik
- Masukkan ke hasil cetakan
- Permukaan preparasi gigi diolesi silicon grease dan segera posisikan
sendok cetak berisi alginate pada model
 Pemasangan model kerja di articulator (lab).
 Pembuatan pola lilin

Kunjungan ke-3 : Try in pola lilin

- Pemendaman pola lilin dalam kuvet (lab)


- Pengisian akrilik (lab)
- Curing dan finishing (lab)

Kunjungan ke-4 : Penyemenan sementara (klinik)


Menggunakan semen zinc oxide eugenol yang cukup tebal. Dicampur sedikit
vaselin untuk mengurangi kekuatan semen dan akan mempermudah
pembongkaran kembali nantinya. Setelah penyemenan selesai, sisa-sisa semen
dihilangkan karena dapat mengiritasi jaringan lunak.

Kunjungan ke-5  Penyemenan


Kunjungan ke-6  Control
2) Prosedur laboratoris pembuatan jembatan
Pembuatan Die : bagian dari model kerja yang slicing untuk dapat dibuka dan
dipasangkan lagi pada model yang bertujuan untuk membuat mahkota
terutama bagian proksimal.
Cara Kerja :
1. Pencetakan gigi yang telah dipreparasi dengan bahan rubber base
(silicon).
2. Penentuan letak pin.
- Tandai lebar masing-masing gigi.
- Tusukkan jarum pentul pada posisi bukkal atau labial dan palatal atau
lingual gigi yang telah dipreparasi dengan posisi tegak lurus, tandai lebar
gigi (bagian proximal)
3. Pengisian gips keras (sampai linggir alveolar).
4. Penanaman pin (bentuk retensi lingkaran).
- Setelah gips keras, tanamkan pin. Posisi harus sejajar dengan jarum
pentul.
- Sisa gips dibuat bulatan-bulatan kecil
- Gips mengeras, lepaskan jarum pentul dengan menggunakan bur bulat,
buat lekukan setengah lingkaran.
- Ambil wax merah (bulatkan), letakkan pada ujung pin.
- Olesi permukaan gigi dengan vaselin menggunakan kuas kecil.
5. Boxing dan pembuatan basis
- Dengan menggunalan base plate wax setelah cetakan di boxing.
6. Penggergajian
- Buat pola : garis dengan pensil pada model di sisi mesial dan distal gigi
yang diperbaiki
- Gergaji sampai batas gips keras
7. Trimming die
- Menggunakan bur bulat, trimming tepat di bawah servikal dengan
kedalaman 1mm.

Pembuatan Model/ pola malam mahkota/ bridge & pembuatan pontik:


Pembuatan pola malam (retainer dan pontik) dengan memperhatikan:
1. Kontak oklusal merata dengan gigi lawan
2. Pengurangan dimensi buko-palatal untu mengurangi beban kunyah (long
span bridge)
- Pembuatan pontik : dengan jenis ridge lap pontik dengan bahan
kombinasi metal keramik (porselen fused to metal), lalu siapkan kontak
bentuk garis antara logam dengan mukosa labial/bukal berbentuk cembung
atau lurus, sifatnya self cleansing
Cara kerja :
1. Oleskan permukaan preparasi pada die dengan air sabun, tunggu sampai
kering.
2. Panaskan malam.
3. Gunakan lekron untuk mengukir mahkota atau bridge.
4. Pada bridge bentuk pola pontik sesuai dengan bentuk anatomis gigi yang
digantikan.
5. Lepaskan pola malam dari dai, letakkan pada model kerja. Pada bridge,
dengan bantuan sonde, sambungkan pontik dengan gigi penyangga.
6. Periksa hubungan dengan gigi tetangga, pola malam harus mencapai
kontak yang baik.
7. Jika pola malam berkontak berlebihan maka untuk koreksinya taburkan
bedak.
Prossesing Mahkota dan Bridge
1. Penanaman dalam Kuvet (Flasking)
Cara kerja :
- Model malam atau die ditanamkan di tengah kuvet bawah yang telah
diisi gips putih dengan bagian labial menghadap ke atas.
- Permukaan gips dihaluskan.
- Permukaan gips dan model malam diolesi vaselin sebagai separating
medium.
- Olesi model malam dengan gips menggunakan kuas, tunggu keras.
- Pasang kuvet atas dan isi dengan gips, dipres agar tidak lepas.
2. Mengeluarkan malam (Wax Elimination)
Cara kerja :
- Kuvet direbus utnuk mengeluarkan malam atau kuvet yang dipres dan
gips sudah mengeras, dibuka lalu wax dihilangkan dengan mengalirkan air
panas.
- Setelah kuvet dibuka, wax harus sudah tidak ada lagi dalam permukaan
gips.
- Dinginkan permukaan kuvet.
3. Pengisian aklirik (Packing)
- Ruangan cetakan model malam (mould) dan sekitarnya diolesi Could
Mould Seal (CMS) tunggu kering.
- Pengisian aklirik yang sudah diaduk, sambil mengetok kuvet.
- Tutup bagian atas aklirik dengan selopan atau plastic, tutup dengan
kuvet atas, press lalu buka dan potong kelebihan aklirik dengan pisau
model.
- Pasang dan tutup kuvet atas lalu press.
4. Pengisian akrilik (Prossesing)
- Kuvet dalam keadaan dipress dimasukkan ke dalam wadah perebusan
- Polimerisasi dengan cara direbus 1 jam
5. Membuka kuvet (Deflasking)
- Keluarkan model (dai) dengan tang potong gips atau gergaji kecil.
- Gips yang masih melekat dibersihkan dengan brush.
6. Finishing
- Membersihkan sisa aklirik dengan bur protesha (cardide bur, disc bur)
dan kertas pasir.
7. Polishing
- Menghaluskan, melicinkan, dan mengkilatkan mahkota (stone bur,
rubbercup, wool bur dengan bubuk pumis)

2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Penatalaksanaan Jaringan

- Pasang Percobaan Gigitiruan Cekat Merupakan tahap yang paling penting,


untuk menilai hasil gigitiruan cekat yang telah diproses. Apabila gigitiruan
cekat terbuat dari bahan keramik berlapis logam, maka pasang percobaan
logam dilakukan terlebih dahulu sebelum pelapisan keramik. Hal ini memiliki
beberapa keuntungan antara lain:

1) Keakuratan gigitiruan cekat dapat diperiksa, apabila diperlukan


perubahan, maka dapat dilakukan tanpa menambah waktu dan biaya
2) Daerah disekitar gigi penyangga dapat diperiksa dan perubahan dapat
dilakukan apabila diperlukan tanpa membahayakan keramik karena
penyolderan.
3) Oklusi dapat diperiksa dan disesuaikan tanpa merusak lapisan keramik.
Pemeriksaan pada pasang percobaan ini meliputi adaptasi margin retainer,
kontak dengan gigi yang berdekatan, retensi, stabilisasi, adaptasi pontik
pada jaringan lunak, oklusi, fonetik, bentuk warna dan posisi gigi serta
persetujuan pasien.
- Pemasangan Sementara Gigitiruan Cekat
Penjelasan kepada pasien sangat penting dilakukan sebelum
pemasangan sementara gigitiruan cekat mengenai tujuan dari prosedur,
jangka waktu pemasangan dan segera kembali apabila ada gejala ataupun
semen terlepas.
Pemasangan sementara gigitiruan cekat bertujuan agar pasien dan
dokter gigi dapat menilai fungsi dan penampilan gigitiruan dalam waktu
lebih dari satu kali kunjungan. Pemasangan sementara harus dilakukan
dengan hati-hati. Apabila penyemenan menggunakan zinc oxide eugenol,
akan sulit untuk melepaskan semen sementara yang dilakukan. Jika
abutment GTC terlepas, akan menimbulkan rasa sakit dan
ketidaknyamanan bagi pasien. Apabila pasien tidak segera kembali untuk
penyemenan ulang, maka karies dapat berkembang dengan sangat cepat.
- Pemasangan Tetap Gigitiruan Cekat
Dokter gigi harus menanyakan pendapat dan pengalaman pasien
mengenai fungsi gigitiruan cekat selama pemasangan sementara dan
hubungan oklusal diperiksa ulang. Apabila pasien puas, maka gigitiruan
cekat akan disemen permanen. Setelah semen mengeras, periksa kembali
adaptasi marginal dan bersihkan kelebihan semen yang terdapat pada
sulkus ginggiva dan bawah pontik
Edukasi pasien tentang prosedur oral hygiene dan pasien diminta
untuk berlatih di bawah bimbingan dokter gigi sampai dilakukan secara
tepat. Bagi pasien dengan gigitiruan jembatan (bridge) instruksikan untuk
melakukan prosedur control plak terutama di sekitar pontik dan konektor
dengan menggunakan alat pembersih rongga mulut tambahan seperti
dental floss untuk mencegah penumpukan plak di bawah pontik.

3. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Pencetakan

Teknik Pencetakan pada pembuatan GTC ada dua :

1. Bahan cetak double impression dengan tenik one stage/ phase


(direct)
- Putty (kotak) : aduk bahan putty, letakkan didasar sendok cetak yang
tujuannya untuk menstabilkan kedudukan sendok cetak didalam mulut,
ambil perbandingan 1:1 rubber base : katalis lalu aduk hingga warna
berubah hijau, lalu letakkan pada dasar sendok cetak dan pada daerah yang
telah dipreparasi harus dicekungkan untuk menyediakan bahan yang
kedua.
- Aduk light body, setelah homogen, masukkan kedalam injeksi
kemudian injeksikan ke gigi yang telah dipreparasi pada mulut pasien,
sisanya pada bagian yang dicekungkan tadi.
- Kemudian cetakkan kedalam mulut pasien
- Cor cetakan dengan hard stone.
2. Bahan double impression dengan teknik two phase
- Aduk bahan putty sampai homogen letakkan ke sendok cetak, setelah
rata masukkan ke dalam mulut pasien tanpa melepas crown sementara.
Pada bagian anterior gigi yang dipreparasi tidak perlu dicekungkan.
Setelah mengeras ambil sendok cetak tersebut dari mulut pasien, kemudian
aduk light body yang terdiri dari basa dan katalis, setelah homogen
masukan ke dalam injeksi kemudian injeksikan ke gigi yang telah
dipreparasi tadi. Masukkan cetakan putty tadi ke dalam mulut. Setelah
keras keluarkan dari mulut pasien.
4. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Jembatan Sementara

Menurut Prajitno (1994) Jembatan sementara yang baik ialah yang memenuhi
persyaratan sebagai perlindungan pulpa, stabilitas kedudukan, fungsi oklusal,
mudah dibersihkan, kekuatan dan retensi, dan estetika. Desain ovate pontic
pada restorasi sementara gigi tiruan jembatan posterior immediate dapat
mengembalikan fungsi mastikasi, sebagai pelindung soket pasca pencabutan,
menjaga higienis, stabilitas kedudukan, dan meretraksi gingiva untuk
menghasilkan bentuk bridge sesuai desain ovate pontic.
Sebuah Model dari dokter gigi yang diterima Central Lab RSGM Usakti
tahun 2015 dengan surat perintah kerja (SPK) pembuatan restorasi
sementara pra-pencabutan gigi premolar satu rahang atas kanan (imme-
diate bridge) satu hari selesai (one visit). Tata laksana kasus diawali
dengan mempersiapkan model untuk pekerjaan laboratorium. Model kerja
dari dokter gigi dibersihkan dari nodul-nodul, dan gigi yang direncanakan
untuk dicabut diberi tanda.
Tahap selanjutnya ialah menentukan batas mesial dan batas distal pada
model, lalu membuang gigi 4 dengan bantuan gergaji secara perlahan
sedikit demi sedikit, dan meradir dengan bantuan scapel hingga batas
bagian servical. Sisi bukal diradir 5 mm dan sisi palatal 3 mm, lalu
dilanjutkan pembentukan soket berbentuk cekungan membulat sedalam 2
mm
Pola malam dibentuk dengan menggunakan lecron pada bagian servikal,
mesial dan distal hingga bentuknya menyerupai gigi aslinya. Akhiran
servikal pontik diberi bentuk ovate p ontic dengan cara bagian servical
pontik masuk ke dalam soket gigi yang dibentuk sedalam ± 2 mm.
Selanjutnya model malam ditanam (flasking) dalam kuvet. Setelah
mengeras dilanjutkan dengan proses boiling out.
Pada prosedur boiling out ini seluruh sisa malam (wax) dibersihkan, tepi-
tepi bahan tanam yang tajam dirapihkan. Seluruh permukaan model
(mould space) diulas dengan larutan CMS untuk menghindari
perlengketan acrylic dengan bahan tanam sehingga protesa dapat
dikeluarkan dengan mudah.
Tahapan berikutnya adalah packing acrylic dengan menggunkan metode
dry pack, dengan cara meneteskan liquit dan dilanjutkan penaburan
powder sampai seluruh mould space terisi penuh. Selanjutnya permukaan
luar dilapisi selopan kemudian tutup dengan kuvet atas, dan dilanjutkan
dengan trial press perlahan-lahan. Kuvet dibuka kembali untuk membuang
kelebihan akrilik yang keluar dari batas mould space menggunakan lecron.
Kemudian dilakukan press kedua untuk memastikan tidak ada gelembung
udara yang terjebak (porus).
Tahap selanjutnya curring, yaitu memasak akrilik dalam air mendidih
selama 1,5 jam. Tahap ini merupakan tahap polimerisasi akrilik untuk
mendapatkan protesa dengan sifatsifat fisik yang baik.
Prosedur dilanjutkan mengeluarkan bridge dari kuvet, Fitting Margin,
Finishing, dan polishing. Kelebihan akrilik yang ada pada gigi dihilangkan
terutama dibagian incisal, mesial, distal, buccal/labial, dan servikal gigi
menggunakan bur fissure, serta diperhatikan kontak dengan gigi tetangga.
Semua permukaan protesa diratakan dengan amplas sampai tidak ada lagi
bagian yang tajam, dan bentuk anatomi gigi tidak berubah sampai
menyerupai gigi aslinya.
Selanjutnya, dilakukan pemolesan menggunakan feltcon dan sikat hitam
diulasi pumice secukupnya. Lalu, pergunakan white brush diulasi CaCO3
secara berulang. Proses pemolesan dilakukan secara berhati-hati sampai
permukaan licin, dan mengkilap.
Protesa yang telah selesai dibuat langsung dikirim ke dokter gigi untuk
segera dipasang di mulut pasien. Kontrol dilakukan setelah satu minggu
protesa dipasang, dan dilaporkan tidak ada keluhan pada pasien (tidak ada
komplain dari dokter gigi).

Syarat-syarat restorasi cekat sementara :

a. Mekanis

Mekanis, yang mencakup daya tahan restorasi terhadap gaya kunyah dan gaya
yang melepas serta dapat menjaga lengung antara gigi-gigi penyangga. Untuk
gigi yiruan jembatan sementara, daerah persambungan harus dipertebal atau
diperkuat supaya tidak mudah patah terutama bila gigi tiruannya panjang.
Restorasi cekat ini juga harus mempunyai kecekatan, retensi dan resistensi
yang cukup serta tidak mudah rusak walau dilepas dan dipasang berulang-
ulang

b. Biologis

Yaitu, harus dapat melindungi jaringan pulpa gigi dari iritasi luar setelah
preparasi gigi, menjaga kesehatan jaringan periodontal, mempunyai ketepatan
tepi dan kontur yang baik supaya tidak mudah terjadi retensi plak yang dapat
menyebabkan peradangan gingiva, mempunyai kecocokan oklusi dan kontak
yang baik dengan gigi tetangga serta dapat mencegah pecahnya email.

c. Estetis

Estetis, harus dipenuhi terutama untuk gigi-gigi anterior dan kadang-kadang


juga gigi premolar. Walaupun hanya restorasi sementara, harus diperhatikan
kontur, tekstur, warna, kebeningan dan kehalusan, terutama untuk pemakaian
jangka lama. Penampilan yang optimum dari restorasi cekat sementara dapat
dipakai untuk pedoman estetis dari restorasi cekat tetap

5. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Pemasangan GTC

Pasang Percobaan Gigitiruan Cekat Merupakan tahap yang paling penting,


untuk menilai hasil gigitiruan cekat yang telah diproses. Apabila gigitiruan
cekat terbuat dari bahan keramik berlapis logam, maka pasang percobaan
logam dilakukan terlebih dahulu sebelum pelapisan keramik. Hal ini memiliki
beberapa keuntungan antara lain:

1) Keakuratan gigitiruan cekat dapat diperiksa, apabila diperlukan


perubahan, maka dapat dilakukan tanpa menambah waktu dan biaya
2) Daerah disekitar gigi penyangga dapat diperiksa dan perubahan dapat
dilakukan apabila diperlukan tanpa membahayakan keramik karena
penyolderan.
3) Oklusi dapat diperiksa dan disesuaikan tanpa merusak lapisan keramik.
Pemeriksaan pada pasang percobaan ini meliputi adaptasi margin retainer,
kontak dengan gigi yang berdekatan, retensi, stabilisasi, adaptasi pontik
pada jaringan lunak, oklusi, fonetik, bentuk warna dan posisi gigi serta
persetujuan pasien.
- Pemasangan Sementara Gigitiruan Cekat
Penjelasan kepada pasien sangat penting dilakukan sebelum
pemasangan sementara gigitiruan cekat mengenai tujuan dari prosedur,
jangka waktu pemasangan dan segera kembali apabila ada gejala ataupun
semen terlepas.
Pemasangan sementara gigitiruan cekat bertujuan agar pasien dan
dokter gigi dapat menilai fungsi dan penampilan gigitiruan dalam waktu
lebih dari satu kali kunjungan. Pemasangan sementara harus dilakukan
dengan hati-hati. Apabila penyemenan menggunakan zinc oxide eugenol,
akan sulit untuk melepaskan semen sementara yang dilakukan. Jika
abutment GTC terlepas, akan menimbulkan rasa sakit dan
ketidaknyamanan bagi pasien. Apabila pasien tidak segera kembali untuk
penyemenan ulang, maka karies dapat berkembang dengan sangat cepat.
- Pemasangan Tetap Gigitiruan Cekat
Dokter gigi harus menanyakan pendapat dan pengalaman pasien
mengenai fungsi gigitiruan cekat selama pemasangan sementara dan
hubungan oklusal diperiksa ulang. Apabila pasien puas, maka gigitiruan
cekat akan disemen permanen. Setelah semen mengeras, periksa kembali
adaptasi marginal dan bersihkan kelebihan semen yang terdapat pada
sulkus ginggiva dan bawah pontik
Edukasi pasien tentang prosedur oral hygiene dan pasien diminta
untuk berlatih di bawah bimbingan dokter gigi sampai dilakukan secara
tepat. Bagi pasien dengan gigitiruan jembatan (bridge) instruksikan untuk
melakukan prosedur control plak terutama di sekitar pontik dan konektor
dengan menggunakan alat pembersih rongga mulut tambahan seperti
dental floss untuk mencegah penumpukan plak di bawah pontik.

6. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Kontrol GTC

Pemeriksaan dijadwalkan satu atau dua minggu setelah pemasangan


gigitiruan cekat untuk mengevaluasi prosedur oral hygiene telah dilakukan secara
benar oleh pasien, mengevaluasi fungsi, oklusi, kenyamanan gigitiruan, dan
memastikan tidak terdapat sisa semen pada sulkus ginggiva yang mungkin tidak
terdeteksi sebelumnya. Pemeriksaan kedua dijadwalkan satu minggu setelah
pemeriksaan pertama untuk memastikan bahwa tidak ada koreksi lebih lanjut yang
diperlukan.
Pemeriksaan berkala sebaiknya dijadwalkan dalam interval waktu 6
bulan dan pemeriksaan radiografik dilakukan 1 tahun setelah pemasangan
gigitiruan cekat untuk mengevaluasi kondisi apikal gigi penyangga dan
selanjutnya pemeriksaan radiografik secara rutin setiap 4 tahun untuk mendeteksi
kematian pulpa dan infeksi apikal gigi penyangga.
Evaluasi secara umum pada gigi tiruan meliputi:
- Kecekatan ( fitness/self retention ). GTC harus memiliki kecekatan
yang maksudnya saat dipasangkan bisa pas dan tidak jatuh saat dipasang
di gigi hasil preparasi dan mampu melawan gaya-gaya ringan yang
berlawanan dengan arah insersi tanpa sementasi.
- Marginal fitness & integrity. Diperiksa pada bagian tepi servikal
restorasi menggunakan sonde half- moon; apakah ada bagian yang terlalu
pendek atau terbuka serta dilakukan pemeriksaan mengelilingi servikal.
Kemudian dilihat juga kondisi gusi, apakah mengalami kepucatan
(menandakan tepi servikal yang terlalu panjang sehingga menekan gusi).
Disini perlu dilakukan pengurangan panjang namun jangan sampai
terlalu pendek yang dapat berakibat terbukanya tepi restorasi.
- Kontak proksimal. Kontak tidak boleh terlalu menekan, overhanging,
atau overkontur (terlalu ke labial atau lingual atau oklusal). Perhatikan
juga efek dari ACF karena gaya ini sangat berpengaruh terhadap kondisi
inklinasi gigi. Pengecekan dilakukan dengan menggunakan benang gigi
dan dilewatkan di proksimal gigi tetangga ataupun antar GTC. Disini
benang harus mengalami hambatan ringan namun tidak sampai merobek
benang.
- Stabilitas dan adaptasi ke mukosa gingiva. Merupakan kedudukan
pada gigi penyangga harus tetap dan tepat, sehingga tidak goyang,
memutar, ataupun terungkit meskipun tidak diberi gaya. Untuk masalah
faktor ungkit umumnya diperiksa dengan menekan salah satu gigi
penyangga. Adaptasi mukosa tentu perlu karena nantinya GTJ akan
menekan gusi meskipun ringan namun tetap tidak boleh membuat
perubahan warna pada gusi yang dapat berujung pada resesi serta untuk
memaksimalkan efek self cleansing pada daerah embrasurnya.
- Penyesuaian oklusal. Pemeriksaan dilakukan menggunakan kertas
artikulasi dan diletakan di titik kontak dan titi oklusi dan suruh pasien
menggigit kertas tersebut dalam kondisi oklusi sentris. Hasil yang baik
adalah tidak adanya tanda pada hasil restorasi yang menandakan bahwa
oklusi sudah nyaman dan tidak ada yang mengganjal atau
ketidaknyamanan saat beroklusi. Hal ini perlu karena ketidaknyamanan
ini dapat berujung pada gangguan sistem mastikasi.
- Estetika. Syarat estetis selalu menjadi poin utama dalam setiap restorasi,
khususnya pada masa kini dimana pasien menginginkan restorasinya
sewarna gigi dan seideal mungkin, maka pada bagian yang terlihat saat
tersenyum (anterior dan sebagian kecil posterior) maka restorasi harus
sewarna gigi tetangganya dan harus mengikuti kontur, anatomi, dan
bentuk normal gigi tersebut.

7. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Perawatan GTC

Agar perawatan GTC berhasil, maka yang harus dipertimbangkan


diantaranya pertimbangan faktor periodontal dari gigi-gigi penyangga. Jaringan
penyangga gigi terdiri dari gingiva, tulang alveolar, ligamentum periodontal dan
sementum. Kenyataan ini mutlak harus diperhatikan oleh para dokter gigi untuk
membuat diagnosis dan rencana perawatan yang tepat untuk gigi dan jaringan
penyangganya dengan restorasi cekat pada umumnya dan GTC pada khususnya

8. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Kegagalan GTC

Kegagalan gigi tiruan cekat dapat terjadi karena


A. Kegagalan sementasi.
B. Kegagalan mekanis
C. Iritasi dan resesi gingiva
D. Kerusakan jaringan periodontal
E. Karies
F. Nekrosis pulpa
Hal-hal tersebut diatas dapat terjadi akibat dari kesalahan pada desain GTC,
penyelesaian di laboratorium atau di tempat praktek, perawatan gigi tiruan yang
tidak baik oleh pasien atau karena gigi tiruan telah usang dan rusak.
A. Kegagalan sementasi.
Kegagalan sementasi bisa sebagian atau seluruhnya, biasanya terjadi karena
retainer yang tidak memadai. Jika mahkota gigi pendek, preparasi sebaiknya
dibuat full crown dan dapat ditambah auxilliary groove. Preparasi sedapat
mungkin mendekati paralel dengan sudut konvergensi 5-6°. Selain itu kegagalan
dapat terjadi karena teknik sementasi yang tidak baik.
Apabila suatu GTC menjadi longgar karena teknik sementasi, maka dapat
dianggap bahwa baik gigi abutment maupun permukaan sebelah dalam dari
retainer tidak kering atau bersih, atau bahwa semen tidak tercampur dengan baik.
Insersi prothesa pada saat semen mulai setting, akan menghasilkan semen yang
lemah dan GTC tidak terpasang dengan sempurna.
Selain itti semen dapat terlarut karena salah satu dari tiga alasan berikut ini:
margin sudah terbuka sejak mulanya, retainer telah mengalami deformasi
sehingga membuat margin terbuka, atau sebuah lubang telah kelihatan melalui
permukaan okltisal dari retainer.
B. Kegagalan mekanis
Kegagalan mekanis yang berakibat pada GTC berupa:
a. Fleksi, pecah atau fraktur logam.
Hal tersebut dapat' berakibat pada kegagalan sementasi atau terlepasnya
facing. Sebuah GTC bisa fraktur karena kesalahan pada joint yang disoldir, teknik
casting yang salah dan kelebihan beban pada logam yang disebabkan oleh span
(rentangan) yang terlalu panjang.
b.Fraktur pontik
Kegagalan mekanis dari pontik terjadi karena kekuatan pontik yang tidak
memadai. Salah satu penyebab kegagalan pontik adalah kesalahan oklusi biasanya
lateral excursion yang tidak dapat dikoreksi saat GTC dipasang. Bila logam yang
melindungi facing porselen kurang bisa menahan deformasi akibat gigi-gigi yang
beroklusi, maka fraktur atau kegoyahan akan terjadi. Dalam kondisi seperti itu,
maka dilakukan ekuilibrasi sebelum dilakukan penggantian dengan facing yang
lain, atau tipe facing yang berbeda.
c. Kegagalan perlekatan porselen
Veneer hilang dari permukaan labial dan bukal dari mahkota atau pontik
disebabkan karena : retensi yang terlalu kecil ; perlindungan metal dengan desain
yang jarak; maloklusi; traumatik oklusi; trauma fisik; dan teknik curing dan fusing
yang tidak benar.
Jika sebuah veneer resin hilang karena kurangnya retensi, maka harus dibuatkan
pengganti resin. Jika veneer porselen fraktur atau rusak, maka serifigkali
diperlukan pengganti resin. Untuk menambah retensi maka di daerah yang fraktur
dibuat pengkasaran atau undercut secara mekanis pada kerangka logam, kemudian
aplikasikan silane coupling agent untuk menambah perlekatan terhadap tesln.
Kurangnya perlindungan pada logam memerlukan ekuilibrasi, pengurangan
gaya dari oklusi, sedikit perubahan pada bentuk area oklusi, dan penambahan
jumlah posthole yang memberikan retensi. Jika maloklusi menjadi penyebab
hilangnya veneer, maka diharuskan membuat perubahan pada bentuk oklusal.
Facing yang retak dan veneer yang hilang tidak selalu dianjurkan untuk melepas
protesa. Namun-demikian, jika situasi tersebut berulang, maka membuat GTC
yang baru adalah satu satunya pemecahan.
C. Iritasi dan Resesi Gingiva
Kemungkinan penyebab iritasi gingiva di sekitar GTC adalah retensi plak
karena kebersihan mulut pasien jelek. Hal ini karena mereka tidak pernah diberi
instruksi khusus cara merawat gigi tiruannya, atau karena desain GTC yang
menyebabkan kesulitan pembersihannya.
Resesi gingiva dapat terjadi secara umum (menyeluruh) atau lokal. Jika tidak ada
pertimbangan estetik maka hal ini bisa diterima. Namun demikian sebaiknya
dilakukan perawatan periodontal
D. Kerusakan Jaringan Periodontal
Kerusakan jaringan periodontal ditandai dengan gigi-gigi yang drifting atau hanya
terbatas pada gigi pilar. Hal tersebut karena desain GTC yang tidak baik atau pada
pembuatannya, misal perhitungan yang tidak tepat pada kekuatan gigi pilar dan
jumlah gigi pilar yang dipakai.
Pinggiran subgingiva dan daerah soldir memperhebat retensi plak sehingga dapat
timbul gingivitis. Trauma oklusogenik dapat menyebabkan kerusakan tulang,
dalatn gabungan dengan pembentukan plak dapat menuju ke arah mobilitas yang
niakin parch dan berlanjut hilangnya gigi.
GTC harus selalu diperiksa dan kemungkinan harus dibuat kembali scat terjadi
overloading pada jaringan periodontal gigi pilar. Overloading dapat dihindari
dengan diagnosa yang benar dan perencanaan restorasi. Apabila rentangan terlalu
panjang, atau tidak terdapat cukup gigi yang cocok sebagai gigi pilar, maka tidak
boleh dibuatkan restorasi yang cekat (GTC).
Untuk mengurangi beban yang terjadi selama pengunyahan, maka ukuran dari
dataran kunyah dapat dikurangi, bentuk embrassure dapat diubah, dan/atau kontur
dari retainer dapat diubah. Apabila terlalu sedikit gigi abutment yang dipakai,
maka GTC harus dilepas dan dibuat kembali dengan penambahan gigi abutment.
Jika semua itu tidak tersedia, maka gigi abutment yang telah dipreparasi harus
dikontur kembali guna mendapatkan dukungan dan retensi dari protesa lepasan.
Hilangnya prosesus alveolaris dapat dihambat atau dihilangkan dengan perawatan
periodontal, memantapkan kembali bidang oklusal yang benar, atau ekuilibrasi
oklusi yang sudah ada.
E. Karies
Karies dapat merusak GTC melalui beberapa cara : secara langsung pada tepi
retainer dan secara tidak langsung melalui GTC yang longgar. Selanjutnya dapat
menyebabkan terbukanya pulpa dalam waktu 3-4 bulan.
Casting yang pendek akan menjadikan tepi servikal dari permukaan gigi yang
telah dipreparasi terbuka. Dentin atau email yang kasar ini akan menghimpun
debris, dan akibatnya timbul karies. Margin yang terbuka apapun penyebabnya,
memungkinkan masuknya saliva dan organisme-organisme kariogenik, dan untuk
itu perlu dibuatkan protesa Baru. Kebersihan mulut haruslah ditekankan dan terapi
pencegahan harus dikerjakan jika retainer yang dipakai tidak menutup semua
permukaan mahkota gigi.
Pengikisan atau keausan dapat menimbulkan celah melalui perniukaan oklusi,
sehingga akan menyingkap semen atau jaringan gigi dan bisa terjadi karies.
Apabila terdeteksi tepat pada waktunya, maka sebuah tambalan atau inlay sudah
cukup untuk mengembalikan gigi menjadi normal. Bila daerah embrassure tidak
dapat dibersihkah, akibat bentuk pontik yang jelek (over crowding), dan hal ini
dapat mengakibatkan karies, maka satu-satunya penyelesaian adalah melepas
GTC dan membanguh lagi dengan desain yang betul.
Karies yang kecil pada permukaan labial atau bukal sebuah gigi yang menyangga
partial veneer crown, atau pada permukaan proksimal pendukung inlay retainer,
bisa direstorasi tanpa mengganggu casting. Dalam hal ini pertimbangan harus
dilakukan. Jika terdapat keraguan sama sekali terhadap stabilitas retainer atau
kedalaman karies, maka GTC harus dilepas dan gigi dipreparasi kembali.
Pada rongga mulut yang memperlihatkan indeks karies yang relatif tinggi, maka
partial veneer crown, pinledges, restorasi-restorasi type MacBoyle, dan inlay tidak
boleh dipakai kecuali jika kita merasa yakin betul bahwa kecenderungan kearah
karies telah ditahan, atau sedang dikontrol dengan prophylaxis, perawatan dengan
stannous fluoride, dan diet yang tepat. Jika tidak, retainer dengan garis marginal
yang panjang akan menjadikan peka terhadap reccurent caries dalam jangka
waktu yang lebih pendek dibanding dengan umur penggantian yang normal.
Bila temporary protection untuk gigi pilar yang dipreparasi telah menyingkap
leher gigi karena overextension, atau karena telah dipakai terlalu lama, maka area
ini bisa terserang karies. Dalam keadaan seperti ini, mempreparasi kembali gigi
pilar dan melebarkan tepi servikal preparasi hingga titik yang kurang peka
haruslah dipertimbangkan.
Karies pada tepi retainer biasanya ditumpat dengan menggunakan bahan tumpatan
konvensional. Logam kohesif dan amalgam diindikasikan untuk permukaan
oklusal, atau bila untuk keperluan estetik, komposit atau material yang sejenis
dapat digunakan. Jika karies berlangsung cepat di bawah restorasi, maka
sebaiknya GTC dilepas.
F. Nekrosis Pulpa
Pulpa bisa degenerasi karena preparasi gigi yang terlalu cepat atau karena tidak
semptirnanya pelumasan selama preparasi berlangsung. Gigi yang tidak tertutupi
selatna konstruksi GTC akan terkena terpaan saliva dan berakibat iritasi. Karies
dibawah retainer kadang kadang tidak dapat ditemukan lewat radiografi.
Pemeriksaah margin dengan kaca mulut dan explorer melengkapi pemeriksaan
radiografi.
Terapi endodontik dimungkinkan tanpa harus melepas GTC. Apabila terapi
tersebut tidak bisa dilakukan, maka protesa harus dipotong, pontik dan retainer
yang bersangkutan dilepas, dan gigi abutment diekstraksi.
Jika gigi pilar telah mati dan gigi yang terlibat adalah gigi anterior maka dapat
dilakukan apicoectomy dan dipasang retrograd amalgam. Untuk menambah
kekuatan diberi post untuk mencegah fraktur. Jika gigi posterior yang nekrosis maka
diperlukan perawatan saluran akar.
DAFTAR PUSTAKA
Taringan, Slamat. 2006. Ilmu gigi tiruan cekat : Departemen Prostodonsia FKG
USU

H.R Prajitno. 1982. Ilmu geligi tiruan jembatan: pengetahuan dasar dan
rancangan pembuatan : EGC

Setiawan, aris.. 2016. Prosedur perawatan gigi tiruan jembatan immediate 5 4 3


dengan ovate pontic sebagai restorasi sementara: Jurnal Kesehatan, Volume VII,
Nomor 1, April 2016, hlm 144-147

Susaniawaty, yuli . 2015. Kegagalan estetik pada gigi tiruan cekat (esrhetic
failure in fixed denture) : Departemen Prostodonsia Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Hasanuddin

Welda, putrid utami ritonga . Pengaruh teknik pencetakan fisiologis terhadap


cacat permukaan cetakan. : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara

Rosenstiel. Contemporary Fixed Prosthodontics Fourth Edition

Anda mungkin juga menyukai