Nama :
NIP :
Pangkat/Gol : CPNS/..... Masa kerja: Tahun: Bulan:
Jabatan/Pekerjaan :
Unit Kerja :
Jenis Kelamin** : Pria/Wanita Status** Kawin/Belum Kawin
Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir* :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah* :
Telepon/HP* :
Ukuran Baju Olah Raga:
ALAMAT FAMILI/KELUARGA YANG DIHUBUNGI :
Nama Famili/Kel :
Hubungan Keluarga :
Alamat Rumah :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Nomor Tlp/Hp :
Ampana, 2019
CALON PESERTA
.............................................