DIPLOMADO EN RESIDENCIA, SUPERVISIÓN, LIQUIDACIÓN Y SEGURIDAD EN OBRAS

(TEÓRICO-PRÁCTICO)- INICIO 11 MAYO DEL 2019

FICHA DE REGISTRO DEL PARTICIPANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:
____________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________

TELÉFONO DOMICILIO: _______________ TELÉFONO OFICINA: __________________

CELULAR:

MOVISTAR: _______________ RPM: _________________

CLARO: ________________ OTROS: __________________

E-MAIL: _____________________________________

DIRECCIÓN: ______________________________________________________

DISTRITO: _________________________ PROVINCIA: ___________________

DEPARTAMENTO: ______________________

PROFESIÓN: _____________________

ESTUDIANTE: ( ) TÉCNICO: ( ) BACHILLER: ( ) TITULADO: ( )

COLEGIADO: ( )

*SI DESEA FACTURA (Los precios no incluyen IGV, en el caso de solicitar factura):

RAZÓN: ________________________________________________

DIRECCIÓN: _____________________________________________

RUC: ______________________________

MODALIDAD:

PRESENCIAL: ( ) SEMIPRESENCIAL: ( ) DISTANCIA: ( )

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CERTIFICACIÓN:

DIPLOMADO: ( )

FORMA DE PAGO:

Contado: ( ) Fraccionado: ( ) Efectivo: ( ) Depósito en banco: ( )

 Si es descuento corporativo de 5 personas, por favor llenar los nombres de los

participantes de su grupo:

1.- ________________________________________
2.- ________________________________________
3.- ________________________________________
4.- ________________________________________
5.- ________________________________________

¿QUÉ PRÓXIMO DIPLOMADO DESEARÍA LLEVAR?

________________________________________

IMPORTANTE:

 Por favor llenar sus nombres correctamente los cuales serán considerados para su
diploma.
 En caso de realizar pagos en el banco, sírvase presentar su comprobante de depósito.

Ciudad y Fecha: __________________

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