DOKUMEN PORTOFOLIO

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Disusun
Oleh:

W. MUTHOWI’AH, Dra, S.Pd.I

Nomor Peserta

09050102020001

RAMNU 10 BANIN BANAT

MANYAR KABUPATEN GRESIK
PROVINSI JAWA TIMUR
2009
 DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ..............................................................................
Isian Format A-1 ...........................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................... 2
1. Halaman 3
Identitas .................................................................... 4
2. Komponen 14
Portofolio ..................................................................
...
BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO) ...........................................
...
1. Kualifikasi Akademik ..................................................................
...
2. Pendidikan dan Pelatihan ...........................................................
...
3. Pengalaman Mengajar ...............................................................
...
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran ..............................
...
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ...........................................
...
6. Prestasi Akademik .....................................................................
...
7. Karya Pengembangan Profesi .....................................................
...
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah .............................................
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan ...
dan Sosial ...............................................
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang
Pendidikan ..........

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

2
 IDENTITAS PESERTA

1.Nama (lengkap dengan gelar W. MUTHOWI’AH, Dra,

akademik) :
S.Pd.I
2.Nomor Peserta :
09050102020001
3.NIP (jika PNS) : 150339303
4.Pangkat/Golongan (jika PNS) : Penata / IIIa
5.Jenis Kelamin : Perempuan
6.Tempat, tgl lahir : Mojokerto, 16 Juni 1965
7.Pendidikan Terakhir : S1
8.Akta Mengajar : Memiliki Akta IV
9.Tempat Tugas
1) Nama Sekolah : RAMNU 10 Banin Banat
2) Alamat : Ky. Sahlan ManyarSidomukti
3) Kecamatan : Manyar
4) Kabupaten : Gresik
5) Kota : -
6) Provinsi : Jawa Timur
7) No. Telp. Sekolah : 031-3950610
8) Alamat e-mail (Jika ada) : -
9) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran/ Guru
: Guru Kelas
Kelas SD
11. Beban Mengajar per : 24 Jam
Minggu
Coret yang tidak perlu
*)

Gresik, 25 Juni 2009

Mengetahui: Penyusun,
Pengawas Pendidikan, Kepala
Agama Islam RAMNU 10 Banin Banat

Drs. H. ISMU ALFAN Hj. UMI SHOLIHAH Dra. W.

NIP. 150 272 304 NIP. Muthowi’ah,S.Pd.I
NIP. 150339303

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

3
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a.
b.
c.
d.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu
pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA / PELAKSANAA PENYELENG-
NO. TEMPAT SKOR
JENIS DIKLAT N GARA
(...... jam)
(32 Jam)
a. Penataran GA SD Gresik Kab. Gresik
18 – 22 Juni 1984
Penataran KKG, KKKS (24 Jam) Depdikbud Kab.
b. Gresik
dan KKPS 18-21 Des 1990 Gresik
Penataran P4 Pola (45 Jam)
c. Bungah STIT Qomarudin
Pendukun 45 jam 17-25 Juni 1991
Penataran Guru (32 Jam) Dinas Pendidikan
d. Surabaya
Agama SDN 21-24 Okt 1992 Prov. Jatim
Penataran dan
(16 Jam)
e. Pelatihan Gresik KPN Karya Bakti
28 – 29 Des 1992
Perkoperasian
Penataran Kurikulum (24 Jam)
f. Manyar Depag
PAI SD 1994 18 – 20 Okt 1995
Penataran GPAI SD se (24 Jam) Dinas P & K
g. Surabaya
Jatim 8-11 Nop 2000 Prov. Jatim
Workshop dan Diklat (32 Jam) Dinas P & K Kab.
h. Gresik
KTI 5 – 8 Juni 2007 Gresik
(24 Jam)
i. Pelatihan PTK Gresik STAI Darutaqwa
24 – 26 Jan 2007
Workshop
Pengebangan (24 Jam) Depag Kab.
j. Gresik
Penilaian Berbasis 20-23 Juli 2007 Gresik
Kelas dan RPP
Pelatihan
Pengembangan
(18 Jam) Depag Kab.
k. Kurikuum Standar Isi Gresik
5 - 6 Des 2007 Gresik
dan Pembuatan Kisi-
kisi soal Ujian
Q Sukses
(8 Jam)
l. Life mapping Training Gresik Manajemen
30 Des 2007
Indonesia
Diklat Perencanaan (64 Jam) STAI Qomarudi &
STAI
m. Pendidikan dan 27 Jan – 2 Peb LP Maarif NU
Qomaruddin
Strategi Pembelajaran 2008 Jatim
SDN (8 Jam) Fak. Farmasi
n. Pelatihan P3K
Betoyoguci 23 Febr 2008 Univ. Airlangga
o. Pelatihan Teknik Gresik (8 Jam) STAI Daruttaqwa
Mengaktifkan Siswa 2 Maret 2008

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

4
 Dalam Pembelajaran
Diklat Tingkat Regional Ikatan Alumni
(8 Jam)
p. Pembuatan Media Surabaya Univ. Negeri
20 Mei 2008
Pembelajaran PAKEM Surabya
Lokakarya
Implementasi
(16 Jam)
q. penyusunan portofolio Gresik Depag Gresik
10 – 11 Sept 2008
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau surat keterangan yang tertulis dalam
tabel yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SDN Betoyoguci I PAI 1983 s/d 1985
b. SDN Betoyoguci II PAI 1985 s/d 1995
c. SDN Betoyokauman PAI 1995 s/d 2001
d. SDN Betoyoguci PAI 2001 s/d sekarang

Kumulatif lama mengajar : 25 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non
PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (kepala Sekolah bagi guru
dan Kasi Mapenda bagi Kepala Sekolah). Bagi guru non PNS yang tidak
memiliki SK pengangkatan pertama dapat diganti dengan surat keterangan
pengalaman (lama) mengajar yang dibuat oleh Kepala Sekolah dan
dilegalisasi oleh Kepala Kantor Departemen Agama kabupaten/kota.

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari
semester dan materi yang berbeda.
MATERI/KOMPETENS
NO MATA PELAJARAN SEMESTER TH SKOR
I
1) Pend Agama Melafalkan Qur’an
I/1 2007
Islam Surat Al Fatihah
2) Pend Agama Menyebutkan enam
I/2 2007
Islam rukun Iman
3) Pend Agama Mengartikan 5 1/3 2008

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

5
 Islam (lima) Asmaul
Husnah (Arahman,
Arrohim, Al Ahad, Al
Malik, Ash-Shomad)
4) Pend Agama Mengenal tanda 2/3
2008
Islam baca (Harokat)
5) Pend Agama Mengartikan 5 III/ 1
Islam (lima) sifat wajib 2007
Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan
pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).
Lampirkan hasil penilaian kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja
pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ...............
(diisi penilai)
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan
pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu
dengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): .................
(diisi penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada)
yang meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat
(kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan
penyelenggara pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA LOMBA/ PENYE-
NO PELAKSANAA TINGKAT SKOR
KEJUARAAN LENGGARA
N
1)
2)
3)
7) dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis
di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pembimbingan kepada teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika pernah) pada
tabel berikut.
MATA INSTRUKTUR/GURU
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
INTI/TUTOR /PEMANDU
BIDANG STUDI

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

6
 1)
2)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

c. Pembimbingan kepada siswa

1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa
sampai mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT SKOR
WAKTU
a)
b)
c)
d)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan
SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai

juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT SKOR
PEMBIMBINGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

7
 7)
8)
9)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul,
atau buku dicetak lokal Lampirkan bukti fisik yang relevan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

8
 b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau
penelitian yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional
guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JUDUL TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1) Penerapan 2007 Swadaya Ketua
methode
Demonstrasi
dalam
meningkatkan
aktifitas
sholat siswa
kelas IV SDN
Betoyoguci
Manyar Gresik

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal
EBTANAS/UN, isilah tabel berikut.

NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan
jenis media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
SUMBER STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TH SKOR
DANA (KETUA/ANGGOTA)
1) Naskah cara 2007
membaca Alqur’an Mandiri Ketua
Surat Al Fatihah
2) Gantungan rukun 2007
Mandiri Ketua
Iman
3) Kartu Asmaul 2007
Mandiri Ketua
Husnah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

9
 4) Naskah tanda 2007
Mandiri Ketua
baca (Harokat)
5) Gambar Alam 2007
Mandiri Ketua
semesta
6) Gambar Sholat 2007 Mandiri Ketua
7) Gambar Wudlu 2007 Mandiri Ketua
8) Naskah cara 2007
mmbaca huruf Mandiri Ketua
Hijaiyah

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa
teknologi tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun
karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala Sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

10
 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
a. Seminar Nasional
Pondok Pesantren
1993 Peserta Nasional
dalam Transformasi
Pemikiran Islam
b. Seminar Nasional
Methodologi
Pembelajaran 2007 Peserta Nasional
Agama Islam di Era
Global
c. Seminar sehari kiat-
kiat memperoleh
sukse menghadapi 2007 Peserta Lokal
program sertifikasi
Guru Dalam Jabatan

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara
sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan.

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan

dan Sosial
a. Pengalaman organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pengalaman mendapat tugas tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil kepala Sekolah atau sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina
kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel berikut ini.
DARI TH S/D NAMA
NO. JABATAN SKOR
TH SEKOLAH/SEKOLAH
1) Wali Kelas 2001 – 2008 SDN BETOYOGUCI

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

11
 2) Panitia Ujian Akhir 2004/2005 SDN BETOYOGUCI
3) Panitia Ujian Akhir 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
4) Panitia PMB 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
5) Panitia PMB 2006/2007 SDN BETOYOGUCI
6) Panitia PMB 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
7) Guru Piket 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
8) Panitia PHBN 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
9) Panitia Akhir Sanah 2008 SDN BETOYOGUCI
10) Pembina 2008 SDN BETOYOGUCI
Tadarus/Ekstra
11) Pembina Sholat 2008 SDN BETOYOGUCI
Jamaah/ Ekstra
12) Pembina pondok 2008 SDN BETOYOGUCI
Romadhan/Ektra

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan

a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan,
isilah Tabel berikut ini.
JENIS PEMBERI TINGKAT
NO. TAHUN SKOR
PENGHARGAAN PENGHARGAAN *)
1) Piagam
Penyelenggara
Program
Kabupate
Peningkatan Kapala Kandepag 1991
n
Ketaqwaan
terhadap Tuhan
Yang maha Esa
2) Satya lencana Presiden RI Nasional 2005
Karya satya 20
tahun
3) Piagam Mendagri Nasional 1977
Penyelenggara
Pemilu
4) Piagam Wisuda Univ. Wijaya 2003
Program Putra Surabaya
Pascasarjana
5) Piagam KPPS KPU Kabupaten Kabupate 2004
Gresik n

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di
atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan di daerah khusus

Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah Tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS

NO. LOKASI SKOR
KHUSUS (TH ..... s/d TH ......)
1)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

12
 2)
7) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam

portofolio ini benar, dan/atau hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Gresik , 25 Juni 2009

Peserta sertifikasi,

Materei
6000

AH. NURUL YAQIN, S.Ag, M.Si.

NIP. 131 242 713

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

13
1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a. D4
STIT
b. S1 Tarbiyah PAI 1994
Qomarudin
Post.
c. Grad.
Diploma
UWP Adm.
d. S2 MAP 2003
Surabaya Publik

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

14
Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan
15
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu
pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA / PELAKSANAA PENYELENG-
NO. TEMPAT SKOR
JENIS DIKLAT N GARA
(...... jam)
(32 Jam)
a. Penataran GA SD Gresik Kab. Gresik
18 – 22 Juni 1984
Penataran KKG, KKKS (24 Jam) Depdikbud Kab.
b. Gresik
dan KKPS 18-21 Des 1990 Gresik
Penataran P4 Pola (45 Jam)
c. Bungah STIT Qomarudin
Pendukun 45 jam 17-25 Juni 1991
Penataran Guru (32 Jam) Dinas Pendidikan
d. Surabaya
Agama SDN 21-24 Okt 1992 Prov. Jatim
Penataran dan
(16 Jam)
e. Pelatihan Gresik KPN Karya Bakti
28 – 29 Des 1992
Perkoperasian
Penataran Kurikulum (24 Jam)
f Manyar Depag
PAI SD 1994 18 – 20 Okt 1995
Penataran GPAI SD se (24 Jam) Dinas P & K
g Surabaya
Jatim 8-11 Nop 2000 Prov. Jatim
Workshop dan Diklat (32 Jam) Dinas P & K Kab.
h Gresik
KTI 5 – 8 Juni 2007 Gresik
(24 Jam)
i Pelatihan PTK Gresik STAI Darutaqwa
24 – 26 Jan 2007
Workshop
Pengebangan (24 Jam) Depag Kab.
j Gresik
Penilaian Berbasis 20-23 Juli 2007 Gresik
Kelas dan RPP
Pelatihan
Pengembangan
(18 Jam) Depag Kab.
k Kurikuum Standar Isi Gresik
5 - 6 Des 2007 Gresik
dan Pembuatan Kisi-
kisi soal Ujian
Q Sukses
(8 Jam)
l Life mapping Training Gresik Manajemen
30 Des 2007
Indonesia
m Diklat Perencanaan STAI (64 Jam) STAI Qomarudi &

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

16
 Pendidikan dan 27 Jan – 2 Peb LP Maarif NU
Qomaruddin
Strategi Pembelajaran 2008 Jatim
SDN (8 Jam) Fak. Farmasi
n Pelatihan P3K
Betoyoguci 23 Febr 2008 Univ. Airlangga
Pelatihan Teknik
(8 Jam)
o Mengaktifkan Siswa Gresik STAI Daruttaqwa
2 Maret 2008
Dalam Pembelajaran
Diklat Tingkat Regional Ikatan Alumni
(8 Jam)
p Pembuatan Media Surabaya Univ. Negeri
20 Mei 2008
Pembelajaran PAKEM Surabya
Lokakarya
Implementasi
(16 Jam)
q penyusunan portofolio Gresik Depag Gresik
10 – 11 Sept 2008
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

17
3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SDN Betoyoguci I PAI 1983 s/d 1985
b. SDN Betoyoguci II PAI 1985 s/d 1995
c. SDN Betoyokauman PAI 1995 s/d 2001
d. SDN Betoyoguci PAI 2001 s/d sekarang

Kumulatif lama mengajar : 25 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non
PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (kepala Sekolah bagi guru
dan Kasi Mapenda bagi Kepala Sekolah). Bagi guru non PNS yang tidak
memiliki SK pengangkatan pertama dapat diganti dengan surat keterangan
pengalaman (lama) mengajar yang dibuat oleh Kepala Sekolah dan
dilegalisasi oleh Kepala Kantor Departemen Agama kabupaten/kota.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

18
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari
semester dan materi yang berbeda.
MATERI/KOMPETENS
NO MATA PELAJARAN SEMESTER TH SKOR
I
1) Pend Agama Melafalkan Qur’an I/1
2007
Islam Surat Al Fatihah
2) Pend Agama Menyebutkan enam I/1
2007
Islam rukun Iman
3) Pend Agama Mengartikan 5 II / 1
Islam (lima) Asmaul
Husnah (Arahman, 2007
Arrohim, Al Ahad, Al
Malik, Ash-Shomad)
4) Pend Agama Mengenal tanda II / 1
2007
Islam baca (Harokat)
5) Pend Agama Mengartikan 5 III/ 1 2007

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

19
 Islam (lima) sifat wajib
Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

20
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan
pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup.

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ...............

(diisi penilai)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

21
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan
pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu
dengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): .................
(diisi penilai)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

22
Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan
23
6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada)
yang meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat
(kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan
penyelenggara pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA LOMBA/ PENYE-
NO PELAKSANAA TINGKAT SKOR
KEJUARAAN LENGGARA
N
1)
2)
3)
7) dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis
di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pembimbingan kepada teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika pernah) pada
tabel berikut.
MATA INSTRUKTUR/GURU
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
INTI/TUTOR /PEMANDU
BIDANG STUDI
1)
2)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

24
c. Pembimbingan kepada siswa
2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa
sampai mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT SKOR
WAKTU
a)
b)
c)
d)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan
SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai

juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT SKOR
PEMBIMBINGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

25
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

26
 TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul,
atau buku dicetak lokal Lampirkan bukti fisik yang relevan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

27
 b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau
penelitian yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional
guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JUDUL TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1) Penerapan 2007 Swadaya Ketua
methode
Demonstrasi
dalam
meningkatkan
aktifitas
sholat siswa
kelas IV SDN
Betoyoguci
Manyar Gresik

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal
EBTANAS/UN, isilah tabel berikut.

NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR

1)
2)
3)
4) dst.

Catatan:

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

28
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

29
d. Media dan Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan
jenis media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
SUMBER STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TH SKOR
DANA (KETUA/ANGGOTA)
1) Naskah cara 2007
membaca Alqur’an Mandiri Ketua
Surat Al Fatihah
2) Gantungan rukun 2007
Mandiri Ketua
Iman
3) Kartu Asmaul 2007
Mandiri Ketua
Husnah
4) Naskah tanda 2007
Mandiri Ketua
baca (Harokat)
5) Gambar Alam 2007
Mandiri Ketua
semesta
6) Gambar Sholat 2007 Mandiri Ketua
7) Gambar Wudlu 2007 Mandiri Ketua
8) Naskah cara 2007
mmbaca huruf Mandiri Ketua
Hijaiyah

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

30
e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa
teknologi tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun
karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala Sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

31
 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
d. Seminar Nasional
Pondok Pesantren
1993 Peserta Nasional
dalam Transformasi
Pemikiran Islam
e. Seminar Nasional
Methodologi
Pembelajaran 2007 Peserta Nasional
Agama Islam di Era
Global
f. Seminar sehari kiat-
kiat memperoleh
sukse menghadapi 2007 Peserta Lokal
program sertifikasi
Guru Dalam Jabatan

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara
sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

32
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan
dan Sosial
a. Pengalaman organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

33
Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan
34
b. Pengalaman mendapat tugas tambahan
Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil kepala Sekolah atau sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina
kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel berikut ini.
DARI TH S/D NAMA
NO. JABATAN SKOR
TH SEKOLAH/SEKOLAH
1) Wali Kelas 2001 – 2008 SDN BETOYOGUCI
2) Panitia Ujian Akhir 2004/2005 SDN BETOYOGUCI
3) Panitia Ujian Akhir 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
4) Panitia PMB 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
5) Panitia PMB 2006/2007 SDN BETOYOGUCI
6) Panitia PMB 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
7) Guru Piket 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
8) Panitia PHBN 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
9) Panitia Akhir Sanah 2008 SDN BETOYOGUCI
10) Pembina 2008 SDN BETOYOGUCI
Tadarus/Ekstra
11) Pembina Sholat 2008 SDN BETOYOGUCI
Jamaah/ Ekstra
12) Pembina pondok 2008 SDN BETOYOGUCI
Romadhan/Ektra

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

35
Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan
36
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan
a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan,
isilah Tabel berikut ini.
JENIS PEMBERI TINGKAT
NO. TAHUN SKOR
PENGHARGAAN PENGHARGAAN *)
1) Piagam
Penyelenggara
Program
Kabupate
Peningkatan Kapala Kandepag 1991
n
Ketaqwaan
terhadap Tuhan
Yang maha Esa
2) Satya lencana Presiden RI Nasional 2005
Karya satya 20
tahun
3) Piagam Mendagri Nasional 1977
Penyelenggara
Pemilu
4) Piagam Wisuda Univ. Wijaya 2003
Program Putra Surabaya
Pascasarjana
5) Piagam KPPS KPU Kabupaten Kabupate 2004
Gresik n

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

37
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di
atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan di daerah khusus

Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah Tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS

NO. LOKASI SKOR
KHUSUS (TH ..... s/d TH ......)
1)
2)
3) dst.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan

38