Anda di halaman 1dari 18

BAB III

GAMBARAN KASUS

A. INFORMASI UMUM
Nama : Nn. RA
Umur : 20 tahun
Tanggal Lahir : 30Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 04 April 2019
Tanggal Pengkajian : 04 April 2019
RuagRawat : IGD RSUD ArifinAchmadPekanbaru
Diagnosa Medik : Syok septik
Nomor Medical Record : 01012306

B. KELUHAN UTAMA
Pasien datingdengan kondisi kejang seluruh tubuh dan apnea sebanyak 3 kali.

PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Ada hambatan jalan nafas, terdapat banyak sekret dijalan nafas, dan
bunyi nafas ronchi.
Breathing : Pernapasan tidak spontan, pasien sesak dengan pernafasan 56 x/I.
170x/I, TD 60/40 mmHg
Circulation : Sianosis, akral Dingin, CRT > 3 detik.
Disability : GCS = (4) Sporocoma E1,V1,M2, kekuatan otot = 1,1,1,1 dan pasien
mengalami kejang 4 kali dirumah dan diperjalanan menuju rumah sakit
Exposure : Tidak terdapat luka dan jejas disekitar tubuh
Foley kateter : Tidak terpasang selang kateter
Gastric Tube : Pasien tidak terpasang NGT
Heart Monitor : SpO2= 72% Tekanan Darah 144/69 mmHg, nadi : 170
kali/menit,Gambaran EKG : Takikardi

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA


Pasien memiliki riwayat anemia dan gastritis
A. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan Genogram

Riwayat
=Laki-Laki = Tinggal Serumah = Perempuan Meninggal

= Perempuan = Pasien = Laki-Laki Meninggal

Dari hasil wawancara dengan keluarga pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa
didalam struktur keluarganya tidak ada riwayat keluarga yang pernah menderita penyakit
seperti yang dialamipasien.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital:
a. Tekanan Darah : 60/40 mmHg
b. Suhu : 35,6oC
c. Nadi : 170 x / m
d. Pernafasan : 56 x / m

I. Kepala
1. Rambut:
Temuan: Rambut pasien terlihat panjangsebahu, bersih dan tidak ada lesi saat di
palpasi. Serta tidak ada nyeri tekan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Mata
Temuan: Kedua mata pasien terlihat simetris antara kanan dan kiri, refleks
pupil pasien juga positif, dan anemis.
Masalah Keperawatan: Anemia

3. Hidung
Temuan: pasien tidak terpasang NGT.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Mulut
Temuan: mulut pasien bersih, tidak ada jamur pada lidah, tidak ada masalah
pengecapan dan tidak ada masalah menelan. Selain itu mukosa bibir pasien
tidak pucat, atau disebut lembab. Pasien terpasang ETT dan OPA. Produksi
sekret juga meningkat dijalan nafas.

Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif

5. Gigi
Temuan: Gigi pasien masih lengkap dan tidak ada terpasang gigi palsu. Di gigi
pasien juga tidak ada terdapat karies gigi. Dan terlihat bersih dan wangi.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Telinga
Temuan: kedua telinga pasien terlihat simetris antara kanan dan kiri. Tidak
terdapat masalah pendengaran dan tidak ditemukan adanya perdarahan dan
tanda infeksi.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

II. Leher
Temuan: Pada leher pasien tidak terlihat dan teraba adanya pembesaran kelenjar
tiroid. Selain itu pasien juga tidak ada mengeluhkan sakit tenggorokan dan
ganggaun menelan.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

III. Dada
a. Paru-paru
1. Inspeksi : kedua lapang dada pasien terlihat simetris antara kanan dan kiri,
tidak terlihat adanya lesi dan penggunaan otot bantu pernafasan.
2. Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya benjolan dan lesi
dibagian dada depan pasien.
3. Perkusi : Perkusi pada paru didapatkan resonan
4. Auskultasi : pada saat dilakukan pemeriksaan auskultasi paru terdengar
ronchi.
b. Jantung
1. Inspeksi : tidak terdapat pembesaran jantung
2. Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya benjolan dibagian
dada depan pasien.
3. Perkusi : pada saat dilakukan perkusi pada dada, perkusi jantung redup
4. Auskultasi : auskultasi jantung reguler, yaitu S1 di ikuti oleh S2 (tidak
ditemukan adanya murmur atau gallop)
Masalah Keperawatan:
IV. Tangan
Temuan: Kedua tangan pasien utuh, tidak ada lecet, dan tidak terdapat sianosis.
Selain itu CRT 5 detik, dan akral teraba dingin, tidak terdapat edema,
tidakterdapatfraktur. Pasien saat ini dipasang IVFD dengan jenis cairan NaCl 0.9 %
ditangan sebelah kanan.

Masalah Keperawatan: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

V. Abdomen
a. Inspeksi : pada saat dilakukan pemeriksaan terlihat perut pasien datar, tidak
terlihat adanya lesi atau luka pada abdomen pasien, baik anterior maupun
posterior.
b. Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak terasa adanya benjolan ataupun masa
dan tidak teraba juga adanya pembesaran hepar dan limpa. Kemudian tidak
terasa adanya asites pada pasien. Selain itu juga tidak ditemukan adanya nyeri
tekan maupun nyeri lepas.
c. Perkusi : pada saat pemeriksaan perkusi ditemukan suara timpani pada lapang
abdomen.
d. Auskultasi : peristaltik usus pasien baik, dimana bising usus 5 kali permenit.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. Genitalia
Temuan: pada saat dilakukan pengkajian, pasien tidak menggunakan kateter urin,
warna urine tidak begitu putih dan tidak begitu kuning.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII. Kaki
Temuan: Pada kaki pasien tidak terdapat luka, dan deformitas, tidak terdapat tanda
infeksi, edema dan tidak terdapat adanya sianosis, akral dingin. Turgor kulit elastis.

Masalah Keperawatan: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

VIII. Punggung
Temuan: bentuk tulang belakang tidak kiposis, lordosis, dan skoliosis. Tidak
terlihat adanya dekubitus dan infeksi.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan


E. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium (diperiksa pada tanggal 4 April 2019)
Parameter/Test Hasil Normal

1 White Blood Cell (WBC) 11,01 [10^3/uL] 4.8-10.8

2 Red Blood Cell (RBC) 3,45 [10^6/uL] 4.2-5.4

3 Hemoglobin (HGB) 8,3 g/dL 12-16

4 Hematokrit (HCT) 30,1 % 37-47

5 Mean Corpuscular Volume (MCV) 87,2 fL 79.0-99.0

6 Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) 26,4 pg 27.0-31.0

7 Mean Corpuscular Hemoglobin 30,2 g/dL 33.0-37.0


Concentration (MCHC)

8 Platelet/Trombosit (PLT) 225 [10^3/uL] 150-450

9 Red Blood Cell Distribution Width 17.5 % 11.5-14.5


Coeffecient of Variation (RDW-CV)

10 Red Blood Cell Distribution Width Standard 53,8 fL 35-47


Deviation (RDW-SD)

11 Platelet Disribution Width (PDW) 8,6 fL 9.0-13.0

12 Mean Platelet Volume (MPV) 9.4 fL 7.2-11.1

13 Platelet Larger Cell Ratio (P-LCR) 19.9 % 15.0-25.0

14 Leukosit 22.34 [10^3/uL] 4.80-10.80

15 Persentase Limfosit (LYMPH%) 26.0 % 25-40

16 Persentase Monosit(MONO%) 2.3 % 2-8

17 Persentase Eosinofil (EO%) 0.0 % 2-4

18 Persentase Basofil (BASO%) 0.1% 0-1

19 Glucosa 334 mg/dL 74-106

20 Ureum 31 mg/dL 15-41


21 Creatinine 0.87 mg/Dl 0.55-1.30

F. MEDIKASI
Nama Obat Dosis Fungsi
IVFD NaCl 500 ml dosis 20 Mengganti cairan ekstra seluler dan cairan
tpm yang hilang di intravaskuler
Diazepam 5cc Untuk melemaskan kejang otot dan sebagai
obat penenang menjelang prosedur medis
Epinefrin 1x80 mg Digunakan untuk penyuntikan pembuluh
darah dalam pengobatan hipersensitivitas
akut
Meylon 2 fls dalam Nacl Cairan yang digunakan untuk perawatan,
500 cc kontrol, pencegahan, dan perbaikan penyakit,
kondisi dan gejala pada masalah keasaman
dalam darah, lavage lambung pada keracunan
methanol, mulas, dan urine alkalisasi.
Drip Vascon + 30 cc/jam Mengendalikan tekanan darah pada kondisi
Nacl 50cc hipotensi akut tertentu

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
2. Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak
3. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 keseluruh tubuh

Pekanbaru, 6 April 2019


Mahasiswa Ners Muda

1. Desty Aristiani
2. Marya Nasti Wandira
3. Rahma Nugroho
4. Trizal Marfandi
5. Yeni Rosdianti
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah


Keperawtan
1. Data Subjektif: Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas
- tidak efektif
Bedrest
Data Objektif:
1. Pasien mengalami
penurunan kesadaran Peningkatan akumulasi cairan
2. Resiko lidah jatuh
menutupi jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak
3. Jumlah sekret efektif
meningkat
4. Bunyi nafas ronchi +
5. TTV:
TD : 144/69 mmHg
Suhu: 35,6oC
Nadi: 170 x / m
Pernafasan: 56 x / m

2. Data Subjektif: Trombus, emboli serebral Ketidakefektifan


- perfusi jarangan
serebral
Aliran darah di dalam
Data Objektif: pembuluh darh di otak
1. Pasien mengalami terganggu
penurunan kesadaran
2. Pasien mengalami
kejang 4 kai Penurunan suplai oksigen ke
3. TTV: otak
TD: 144/69 mmHg
Suhu: 35,6oC Penurunan kesaaran
Nadi: 170x/m
Pernafasan: 56 x / m
Ketidakefektifan perfusi
jarangan serebral

3 Data Subjektif: Syok septik Pola nafas tidak


- efektif
Inflamasi
Data Objektif:
1. Pola nafas abnormal Gangguan seluler berbagai
organ
2. Dypnea
3. Fase ekspirasi Paru-paru
memanjang
4. Pernafasan cuping O2 yang tidak adekuat
hidung
5. TTV:
Kompensasi tubuh
TD: 60/40 mmHg
Suhu: 35,6oC
Nadi: 170x/m Sesak (Takipnea)
Pernafasan: 56 x / m
SpO2: 72% Pola nafas tidak efektif

FORMAT RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN


Nama Pasien : Nn. RA
No MR : 01012306
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention
Classification (NOC) Classification (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan ● Respiratory status: Airway suction
jalan nafas ventilation ● Pastikan kebutuhan oral/
● Respiratory status: tracheal suctioning
Airway Patency ● Auskultasi suara nafas
Kriteria Hasil: sebelum dan sesudah
● Mendemonstrasikan suctioning
batuk efektif dan suara ● Informasikan pada klien
nafas yang bersih, dan keluarga tentang
tidak ada sianosis dan suctionimg
dyspnea (mampu ● Minta klien nafas dalam
mengeluarkan sputum, sebelum suction
mampu bernafas dilakukan
dengan mudah, tidak ● Berikan O2 dengan
pursed lips). menggunakan nasal
● Menunjukkan jalan untuk memfasilitasi
nafas yang paten (klien suction nasotrakeal
tidak merasa tercekik, ● Gunakan alat yang steril
irama nafas, frekuensi setiap melakukan
pernafasan dalam tindakan
rentang normal, tidak ● Anjurkan pasien untuk
ada suara nafas istirahat dan nafas dalam
abnormal) setelah kateter
● Mampu dikeluarkan dari
mengidentifikasi dan nasotrakeal
mencegah faktor yang ● Monitor status oksigen
dapat menghambat pasien
jalan nafas. ● Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
● Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll
Airway Management
● Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift
bila perlu
● Posidikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
● Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
● Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
● Lakukan suction pada
mayo
● Berikan bronkodilator
bila perlu
● Berikan pelembab udara
kassa basa NaCl lembab
● Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
● Monitor respirasi dan
status O2
FORMAT RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. RA
No MR : 01012306
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention
Classification (NOC) Classification (NIC)
2 Ketidakefektifan perfusi ● Circulation status: ● Awasi tanda vital,
jarangan serebral b/d ● Tissue perfusion pengisian kapiler, warna
penurunan suplai O2 ke cerebral mukosa
otak Kriteria Hasil: ● Berikan posisi
● Mendemostrasikan semifowler sesuai
status sirkulasi yang toleransi
ditandai dengan: ● Awasi pernapasan,
● Tekanan systole frekuensi, auskultasi
dan diastole dalam ● Kaji tingkat kesadaran
rentang yang ● Kolaborasi: awasi hasil
diharapkan laboratorium Hb, Ht,
● Tidak ada tanda- Eritrosit, AGD
tanda peningkatan ● Berikan tranfusi sesuai
tekanan intrakranial indikasi
(tidak lebih dari 15 ● Berikan O2 sesuai
mmHg) indikasi
● Mendemonstrasika
n kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
● Berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai
kemampuan
● Menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
● Memproses
Informasi
● Membuat
keputusan dengan
benar
● Menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh:
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter.
FORMAT RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. RA
No MR : 01012306
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention
Classification (NOC) Classification (NIC)
3. Pola nafas tidak efektif b/d ● Respiratory status ● Posisikan pasien untuk
penurunan jumlah O2 airway patency memaksimalkan ventilasi
keseluruh tubuh ● ventilation ● Pasang OPA
Kriteria Hasil: ● Keluarkan sekret dengan
● Menunjukkan jalan suction
napas yang paten ● Monitor respirasi dan
● Tanda-tanda vital status O2
dalam rentang normal ● Bersihkan mulut, hidung
dan sekret
● Pertahankan jalan napas
yang paten
● Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
● Monitor vital sign
● Monitor pola napas
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

Nama Pasien : Nn. RA


No MR : 01012306
Hari/ Diagnosa Implementasi Evalusi (SOAP) TTD
Tanggal/ Keperawatan Ners
Pukul Muda
Sabtu, 6Ketidakefekti ● Memantau Subjektif:
April 2019 fan bersihan respirasi dan -
jalan nafas status O 2
● Posisikan pasien Objektif:
untuk ● TTV (TD; 90/60 mmHG
o
memaksimalkanNadi: 114x/menit T; 36 C)
ventilasi Sp02= 98%. RR= 18x/i.
● melakukan
auskultasi suara
nafas sebelum
Analisa:
dan sesudah Masalah keperawatan
suctioning bersihan jalan nafas teratasi
● Memberikan O2
dengan
● Memasang
endotracheal Planning:
tube (ETT) ● Memantau respirasi dan
● Memberikan status O2
OPA ● melakukan auskultasi
● melakukan suara nafas sebelum dan
suction pada sesudah suctioning
OPA
Sabtu, 6 Ketidakefekti ● Memantau tanda Subjektif
April 2019 fan perfusi vital, pengisian -
jarangan kapiler, warna
serebral b/d mukosa
Objektif
penurunan ● Memberikan
 Pasien mengalami
suplai O2 ke posisi
penurunan kesadaran
otak semifowler
sporokoma. GCS= 4
sesuai toleransi
 TTV (TD; 90/60 mmHG
● Memantau
Nadi: 114x/menit. T;
pernapasan,
36oC, RR= 18x/menit
frekuensi,
auskultasi
● Mengkaji tingkat Analisa
kesadaran Masa Masalah ketidakefektifan
● Kolaborasi: perfusi jaringan serebral
Mengawasi hasil belum teratasi
laboratorium Hb,
Ht, Eritrosit,
Planning
AGD
 Memantau tanda vital,
● Memberikan
pengisian kapiler, warna
tranfusi sesuai
mukosa
indikasi
 Mengkaji tingkat
Berikan O2
sesuai indikasi kesadaran
 Kolaborasi
pemberian
vascon,
epinefrin, dan
diazepam

Sabtu, 6 Pola nafas ● Memantau pola Subjektif


April 2019 tidak efektif napas -
b/d ● Memantau vital
penurunan
sign
jumlah O2 Objektif
keseluruh ● Memantau ● Pasien mengalami
tubuh respirasi dan penurunan kesadaran
status O2 sporokoma. GCS= 4
● Memantau tanda- ● TTV (TD; 90/60 mmHG
tanda Nadi: 114x/menit. T;
hipoventilasi 36oC, RR= 18x/menit
● Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan Analisa
ventilasi Masa Masalah pola napas tidak
● Mengeluarkan efektif tidak teratasi
sekret dengan
suction
Planning
● Mempertahankan
● Memantau pola napas
jalan napas yang
● Memantau respirasi dan
paten
status O2
● Memasang OPA
● Mengeluarkan sekret
● Memasang ETT
dengan suction
BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah penulis menguraikan landasan teoritis kemudian menerapkan langsung dalam


asuhan keperawatan pada Nn. RA dengan diagnosa Syok Septik di ruang IGD RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau, maka dalam hal ini penulis akan membahas beberapa hal yang baik,
mendukung, menghambat kelancaran proses keperawatan dan mencari alternatif pemecahan
masalah agar tindakan keperawatan lebih terarah dan mencapai tujuan semaksimal mungkin.
Penerapkan asuhan keperawatan pada pasien dilakukan secara menyeluruh dan
memiliki rangkaian yang tidak dapat dipisahkan, penulis akan membahas sesuai dengan
proses keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan,
melakukan proses perencanaan atau intervensi, pelaksanaan atau implementasi, dan evaluasi.

A. Pengkajian
Menegakkan suatu diagnosa keperawatan pasti diawali dengan proses pengakjian
keperawatan. Metode pengkajian terdiri dari beberapa hal, dimulai dari wawancara,
dokumentasi, dan observasi, termasuk didalamnya pemeriksaan fisik. Pada saat dilakukan
wawancara, penulis memperoleh respon yang baik dari pasien dan keluarga. Pengkajian
dalam tahap pengumpulan data, penulis menemukan keluhan pasien yang dijelaskan oleh
keluarga yaitu kejang seluruh tubuh, kejang ± 4 kali, < 5 menit, setelah kejang pasien
mengalami penurunan kesadaran, pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit transfusi
darah karena mengalami anemia.
Berdasarkan keluhan pasien maka didapatkan data bahwa masalah utama pasien
adalah bersihan jalan napas tidak efektif, hal ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan fisik
yang menunjukkan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran, produksi sekret yang
meningkat dan bunyi napas terdapat ronchi.

B. Diagnosa keperawatan
Pada kasus Nn. RA dengan Syok Septik, diagnosa keperawatan yang muncul
berdasarkan teori ada 2 diagnosa, yaitu:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak
Kedua diagnosa tersebut terdiri dari 2 diagnosa utama, yaitu bersihan jalan napas
tidak efektif dan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. Jika berdasarkan teori, kedua
diagnosa utama tersebut kurang sesuai. Dimana Bersihan jalan nafas tidak efektif
merupakan diagnosa pertama dan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral merupakan
diagnosa kedua. Diagnosa utama merupakan permasalahan yang harus segera
diselesaikan, dalam hal ini yaitu Bersihan jalan nafas tidak efektif. Bersihan jalan nafas
tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk mebersihkan sekret atau obstruksi saluran
nafas guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.

C. Intervensi keperawatan
Ada tiga tahap dalam fase dalam intervensi keperawatan yaitu : menentukan
prioritas masalah keperawatan, menetapkan tujuan keperawatan berdasarkan
permasalahan yang ada, serta menetapkan kriteria hasil yang mampu dicapai, dan
merencanakan tindakan keperawatan yang mampu dilaksanakan untuk mengatasi
penyebab masalah (NANDA, 2017).
1. Diagnosa 1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
Tujuan: Respiratory status: ventilation, Airway Patency
Kriteria Hasil:
1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Rencana Keperawatan:
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
4. Monitor status oksigen pasien
5. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
6. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift bila perlu
7. Posidikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
10. Monitor respirasi dan status O2
2. Diagnosa 2
Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak
Tujuan: Circulation status:,tissue perfusion cerebral
Kriteria Hasil:
1. Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:
2. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
4. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.
3. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 keseluruh tubuh
Tujuan: Respiratory status airway patency; ventilation
Kriteria Hasil:
1. Menunjukkan jalan napas yang paten
2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan:
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Pasang OPA
3. Keluarkan sekret dengan suction
4. Monitor respirasi dan status O2
5. Bersihkan mulut, hidung dan sekret
6. Pertahankan jalan napas yang paten
7. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
8. Monitor vital sign
9. Monitor pola napas
D. Implementasi keperawatan
Pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan atau tahap implementasi penulis
melakukan tindakan keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun.
Dimana dalam melaksanakan implementasi penulis hanya melaksanakan implementasi
dari 3 diagnosa utama, hal ini disebabkan karena keterbatasan waktu yang dimiliki oleh
penulis.
Diagnosa 1
Diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif pada tanggal 6 April 2019. Implementasi yang
diberikan pada setiap harinya dibedakan berdasarkan kondisi pasien, tetapi tetap
mengacu kepada intervensi keperawatan. Implementasi yang dilaksanakan adalah:
1. melakukan suctioning
2. melakukan auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Memberikan O2
4. Monitor status oksigen pasien
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Memberikan OPA
7. Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. melakukan suction pada OPA
9. Monitor respirasi dan status O2
Dari ke sembilan implementasi tersebut didapatkan analisa bahwa masalah
keperawatan masih belum teratasi, sehingga proses intervensi keperawatan dilanjutkan
diruangan karena pasien dipindahkan keruangan Kenanga.

Diagnosa 2
Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral sejak tanggal 6 April 2019 Implementasi yang
dilaksanakan pada tanggal 6 April 2019 adalah:
1. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tumpul
2. Memonitor adanya paretese
3. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Dari ketiga implementasi tersebut didapatkan analisa bahwa masalah
keperawatan masih belum teratasi, sehingga proses intervensi keperawatan dilanjutkan
diruangan karena pasien dipindahkan keruangan Kenanga.

Diagnosa 3
Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 keseluruh tubuh sejak tanggal 6 April
2019 Implementasi yang dilaksanakan pada tanggal 6 April 2019 adalah:
1. Memantau pola napas
2. Memantau vital sign
3. Memantau respirasi dan status O2
4. Memantau tanda-tanda hipoventilasi
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Mengeluarkan sekret dengan suction
7. Mempertahankan jalan napas yang paten
8. Memasang OPA
9. Memasang ETT

E. Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak untuk
melakukan pengkajian ulang. Dalam memberikan asuhan keperawatan penulis terus-
menerus mengumpulkan data baru dari pasien yang nantinya digunakan sebagai bahan
evaluasi selanjutnya. Adapun hasil yang diperoleh dari evaluasi yang berdasarkan setiap
diagnosa sebagai berikut:

Diagnosa 1: Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
Dari hasil implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi yang telah disusun
bersihan jalan nafas tidak efektif sedikit berkurang, yaitu pada tanggal 6 April 2019. Dan
pada hari pasien datang ke IGD bersihan jalan nafas tidak efektif pasien belum hilang.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa hasil NOC dari Intervensi NIC belum tercapai dan
pasien dipindahkan keruang Kenanga.

Diagnosa 2: Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak


Implementasi diberikan dan belum teratasi sehingga pasien dipindahkan keruang kenanga
dan hasil NOC dari intervensi NIC belum tercapai.

Diagnosa 3: Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 keseluruh tubuh
Dari hasil implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi yang telah disusun pola
nafas tidak efektif sedikit berkurang, yaitu pada tanggal 6 April 2019. Dan pada hari
pasien datang ke IGD pola nafas tidak efektif pasien belum hilang. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa hasil NOC dari Intervensi NIC belum tercapai dan pasien
dipindahkan keruang Kenanga.
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah kelompok melakukan asuhan keperawatan pada Nn. RA dengan Syok Septik di
ruang IGD RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau, maka kelompok dapat mengambil
kesimpulan sebagai berikut :
1. Masalah keperawatan yang menjadi prioritas berdasarkan teori pada kasus ini sesuai
dengan yang ditemukan pada pasien Nn. RA dengan Syok Septik. Masalah
keperawatan utama pada kasus ini adalah resiko aspirasi, diikuti dengan masalah
keperawatan, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, dan bersihan jalan nafas tidak
efektif.
2. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan berdasarkan etiologi yang ditemukan pada
kasus dan disesuaikan dengan teori yang ada.
3. Rencana tindakan keperawatan pada kasus ini telah disusun sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang ditegakkan dan merujuk pada teori yang ada.
4. Implementasi dalam hal ini menerapkan rencana tindakan yang nyata pada pasien
sesuai dengan perencanaan yang disusun. Hubungan perawat dengan pasien serta
keluarga pasien yang terbuka memudahkan perawat untuk mengadakan pendekatan
untuk melaksanakan kegiatan yang sudah direncanakan.

B. Saran
1. Bagi perawat
Pada proses asuhan keperawatan, diharapkan perawat dapat bersungguh-
sungguh dan benar dalam melakukan setiap tindakan keperawatan yang seharusnya
dilakukan sesuai temuan pada pasien, sehingga harapannya dapat meningkatkan
kebutuhan dan mengatasi keluhan yang dirasakan pasien serta mempercepat proses
penyembuhan yang sedang dilakukan. Selain itu agar tidak mudah timbulnya masalah
baru.
2. Bagi mahasiswa
Mahasiswa diharapkan menguasai konsep asuhan keperawatan Syok Septik
serta membandingkan antara temuan kasus dengan kerangka teori yang ada.
Tujuannya agar mampu melaksanakan asuhan keperawatan untuk menangani masalah
yang ditemukan dilapangan.