 Seorang pasien anak laki-laki umur 9 tahun masuk ke bangsal anak rumah

sakit XX pada tanggal 25 Juli 2011 dengan keluhan utama jantung

berdebar, sesak nafas, dan bengkak pada kedua kaki.

 Sesak nafas sudah dialami lebih kurang 1 bulan ini hilang timbul, saat ini
sesak dialami sekitar 10 hari. Keluarga mengungkapkan dinding dada
sering bergetar (sekitar 1 bulan), bengkak menetap dan dalam sekitar 10
hari., tidak ada biru ditubuh, BAB dan BAK biasa.

 Sejak kecil klien sering mengalami sesak nafas saat berlari.

Pengkajian :

Nama: -

Umur: 9 Thn

Riwayat kesehatan sekarang:

- masuk ke bangsal anak pada RS XX tgl 25juli 2015,

- Dengan keadaan jantung berdebar,

- sesak nafas,

- bengkak pada kedua kaki.

Riwayat kesehatan sebelum masuk rumah sakit:

- sudah mengalami sesak nafas kurang lebh 1 bulan hilang timbul,

- saat ini sesak sudah 10 hari,

- keluarga mengungkapkan dinding dada sering bergetar sekitasr 1 bulan,

- bengkak menetap 10 hari,

- tidak ada biru tubuh (sianosis),

- BAB, BAK biasa.

- Sejak kecil sering sesak nafas saat berlari.

Pemeriksaan awal :
  TD 90/60 mmHg, N 100 bpm, RR 40 bpm, Suhu 38oc, BB 23.

 Pemeriksaan darah : Na 138 mmol/L (136-145 mmol/L), K 3,9

mmol/L(3,5-5,1 mmol/L)

 Diagnosa Medis: Gagal jantung

 Mendapatkan IVDF D5+NaCl 0,9%, lasix 1x20mg IV, Digoxin , diet

jantung II 1500 kkal, O2 3 lpm

Data Etiologi Masalah Keperwatan

DO:Jantung berdebar 10 hari,
dinding dada sering bergetar, sesak
nafas, takipneu RR 44bpm, HR
mendekati takikardia 100 bpm,
Kegagalan jantung dalam Penurunan curah
memompa=> stroke volume jantung
menurun=> cardiac output
menurun=> penurunan curah
jantung

DO: Jantung berdebar 10 hari, Gagal pompa jantung ventrikel Intoleransi aktifitas
sesak nafas saat berlari, bengkak kiri =>Suplai darah ke jar↓ =>
pada kedua kaki, RR 40X/mnt Sesak nafas =>ATP↓=>
(Takipneu), dinding dada sering Fatigue, ditambah adanya
bergetar, bengkak menetap 10 bengkak pada ekstremitas
hari, =>Intoleransi aktifitas
pemberian digoxin (menandakan
adanya upaya untuk mengatasi
peningkatan kegagalan jantung
dan meningkatkan toleransi
olahraga),

Gagal pompa jantung ventrikel kelebihan volume cairan

kiri =>Renal flow ↓=>Renin
DO: bengkak menetap 10 hari, Angiostensin=>Aldosteron↑=>
bengkak pada kedua kaki , aldosteron↑=>Retensi Na
hipernatrium Na 138 mmol/L +H2O=>Edema=>kelebihan
(136-145 mmol/L), mendapatkan volume cairan
terapi cairan deuretik (lasix),
pemberian diet jantung II
(menandakan dalam fase akut,
pasien diberikan nutrisi rendah
lemak, kolesterol dan natrium
untuk mencegah kelebihan volume
cairan)

DO: sudah mengalami sesak nafas
kurang lebh 1 bulan hilang timbul,
saat ini sesak sudah 10 hari,, RR
40X/mnt (Takipneu), Jantung
berdebar 10 hari, dinding dada
CO => suplai O2 ke jaringan Pola nafas tidak efektif
turun +Gagal pompa jantung
ventrikel kanan=> Tekanan
diastole↑=>
Bendungan atrium kanan=>
sering bergetar, bengkak menetap
10 hari
keluarga mengungkapkan dinding
dada sering bergetar sekitasr 1
bulan,
Bendungan vena sistemik
penimbunan as.laktat=>
splenomegali+
hepatomegali=> Mendesak
diafragma
=> Sesak napas=> Pola nafas
tidak efektif

Diagnosa NANDA Gagal Jantung

1. Domain 4 : aktifitas/istirahat
Kelas 4 : kardiovaskuler/respon pulmonary
Diagnose : penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
denyut jantung, perubahan pereload, afterload, dan
kontraktilitas (00029)
2. Domain 4 : aktifitas/istirahat
Kelas 4 : cardiovascular/respon pulmonary
Diagnose : intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan
kebutuhan dan suplai oksigen, kelemahan umum(edema
ekstremitas) (00092)
3. Domain 2 : nutrisi
Kelas 5 : hidrasi
Diagnose : kelebihan volume cairan bd kelebihan intake sodium dan
penurunan renal flow(00026)
4. Domain 4 :aktivitas/istirahat
Kelas 5 : respon kardiopulmunal
Diagnose : gangguan ventilasi pulmonal bd perubahan
metabolism(00033)

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut jantung,

perubahan preload, afterload, dan kontraktilitas (00029)
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan Cardiac care : acute 1. Memantau keadaan klien
keperawatan selama 2x24 (4044) sebagai dasar untuk
jam, klien menunjukkan 1. Monitoring ritme, laju memberikan intervensi
adanya peningkatan curah jantung, RR, HR, selanjutnya
jantung. kualitas pulsasi, 2. Untuk mengetahui progress
Domain II : physicological tingkat nyeri pada penyakit (menganalisa
health dada dan ekstremitas, kemingkinan terjadinya
Class : E 2. Auskultasi suara komplikasi sperti kebocoran
Efektifitas pompa jantung jantung katup, insufisiensi, dan
(0400) 3. Terapkan advice stenosis katup)
1. Tekanan darah systole dokter berupa 3. mengatasi peningkatan
2. Tekanan darah pemberian cairan kegagalan pompa jantung dan
diastole digoxin dan IVDF meningkatkan toleransi olahraga
3. Urine output menggunakan prinsip 4. Mencegah kekurangan suplai
4. Keseimbangan intake 5 tepat 02 dan ATP yang lebih parah
4. Sediakan makanan akibat metabolism dan
dengan porsi kecil penggunaan tenaga berlebih
tapi sering saat makan
5. Pertahankan bedrest 5. Menurunnya
dalam posisi yang konsumsi/keseimbangan O2
nyaman selama mengurangi beban kerja otot
periode akut. jantung dan resiko
6. Berikan waktu dekompensasi.
istirahat yang 6. Cadangan energi, menurunkan
cukup/adekuat. Kaji beban kerja otot jantung
dengan / bentuk 7. Serangan valsava menyebabkan
aktivitas perawatan stimulasi vagal, menurunkan
diri, jika heart rate(bradicardia) yang
diindikasikan. mungkin diikuti dengan
7. Ketegangan perlu takhikardi diantara
dihindari terutama meningkatnya cardiac output
saat defekasi

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan istirahat, kelemahan umum,

ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen
NOC NIC RASIONAL
Setelah dilakukan Activity therapy 1. Untuk menghindari adanya
perawatan 2x24 jam, (4310)
aktifitas yang berlebihan,
klien menunjukkan 1. Menentukan
adanya kemajuan kemampuan sehingga berakibat fatal.
dalam toleransi pasien untuk
Dapat meningkatkan
aktivitas melakukan
Domain I : functional aktivitas spesifik kompensasi jantung terhadap
health 2. Menentukan
aktifita
Class : A kesepakatan
Activity intolerance pasien untuk 2. Melatih kekuatan otot
(0005) meningkatkan
jantung namun dengan
1. Saturasi oksigen frekuensi dan
dengan aktivitas berbagai aktivitas frekuensi yang tepat dan
2. Denyut nadi 3. Bantu pasien
 dengan aktivitas untuk disepakati klien sangat
3. RR dengan mengidentifikasi
penting disampaikan untuk
aktivitas aktifitas yang
4. Tekanan darah bermakna menghindari kurangnya
sistol 4. Bantu pasien dan
pengetahuan klien
5. Tekanan darah keluarga untuk
diastole mengidentifikasi 3. Membantu mengefekttifkan
6. Kemudian tingkat gerakan klien yang terbatas
melakukan kelemahan namun mampu memnuhi
ADL kebutuhannya
4. Membantu analisis faktor
yang perlu diperbiki dan
ditingkatkan kondisinya.
Serta mencegah adanya
komplikasi akibat dilakukan
aktifitas berlebih pada
kelemahannya
3. kelebihan volume cairan bd kelebihan intake sodium dan penurunan renal
low(00026)

NIC NOC RASIONAL

Dalam waktu 2x24 jam 1. Manajemen elektrolit: 1. Natrium sangat
Hipernatremia, (2004) berperan besar
setelah diberikan intervensi
-kaji kondisi lingkungan yang dalam penarikan
klien edema bisa berkurang memberikan pengaruh besar elektrolit dan
pada intake klien terhadap cairan dalam
Keiteria evaluasi:
natrium tubuh sehingga
Natrium dalam keadaan -monitor adanya ketidaksadaran jika dalam tubuh
kehilangan cairan terkandung
normal, tidak terjadi
- berikan deuretik dan IVFD banyak natrium,
perluasan edema, edema sesuai advice dokter dapat terjadi
- hindari medikasi tinggi edema lebih parah
berangsur-angsur hilang,
sodium/natrium seperti sodium 2. Mengetahui faktor
keluarga mampu polystyrene sulfonat, Sodium yang
bikarbonat, dan hyperonic kemungkinan
mengidentifikasi
saline, monitor fungsi renal berkonstribusi
makanan resiko tinggi (BUN, Level Cl) terhadap
2. menjelaskan pada orang tua ketidakpatuhan
penyebab hipernatrium,
danklien mengenai jenis-jenis diet klien
makanan yang banyak 3. Menghindari
mengandung natrium dan adanya
menginstruksikan agarbenar- komplikasi lain
benar menghindarinya
3.Monitor intake dan output cairan
dan tanda-tanda hipernatremia
(takikardia,mual, diare,
kelemahan oot)

4. gangguan ventilasi pulmonal bd perubahan metabolism(00033)

NOC NIC Rasional
Dalam waktu 2x24 1. Monitoring 1. Membantu
respirasi(3350) menganalisis
jam setelah diberikan
pola nafas( baradypnea, keberhasila terapi
intervensi klien tachypne,hyperventilasi, yang diberikan serta
kussmaul respiration), indikasi adanya
mampu
kedalaman nafas, adanya penurunan fungsi paru
mempertahankan dypneu, retraksi otot 2. Membantu ventilasi
dada, dll.Monitoring klien untuk
fungsi paru secara
vital sign, saturasi meningkatkan kadar
normal oksigen, oksigen dalam tubuh
2. Terapi Oksigen (3320) 3. Penurunan diafragma
berdasarkan RR, jenis memperluas daerah
Keiteria
set oksigenasi, dan dada sehingga
evaluasi:Irama,
saturasi oksigen. ekspansi paru bisa
frekuensi dan
kedalaman pernafasan 3. Posisikan semifowler maksimal
dalam batas normal 4. Dukungan emosional 4. Meurunkan
5. Relaxasi, nafas dalam kecemasan klien untuk
mencegah stress yang
berdampak pada
bronkokonstriksi dan
menyebabkan sesak
nafas
5. Membantu
menurunkan stress
memudahkan ekspansi
dada