SOLICITUD DE SEGURO

PÓLIZA DE SALUD INDIVIDUAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TOMADOR

PERSONA NATURAL
C. I. / Pasaporte Rif Nacionalidad Sexo
F M
Apellidos Nombres

Lugar y Fecha de Nacimiento Estado Civil

Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
Profesión u Oficio Actividad Económica Empleado Ingreso Anual Bs.
Independiente Socio
PERSONA JURÍDICA
Tipo de Persona Rif
Pública Privada
Razón Social Nombre Comercial

Fecha Constitución Nombre del Registro Mercantil Nº Registro Nº Tomo

Actividad Económica Productos o Servicios que ofrece Ingreso Promedio Anual Bs.
Profesional Comercial Industrial
Representante Legal: Nombres y Apellidos C.I.

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIÓN DE EMPRESA (PERSONA JURÍDICA)

País Estado Ciudad

Municipio Parroquia Urbanización

Av./Calle/Transversal Centro Comercial/Edificio/Local/Casa Piso Of./Apto.

Teléfono 1 (Cód. y Nº) Teléfono 2(Cód. y Nº) Teléfono 3 (Cód. y Nº) Teléfono Celular Fax (Cód. y Nº)

Zona Postal E-mail

DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE TRABAJO (PERSONA NATURAL)

DIRECCIÓN DE COBRO
País Estado Ciudad

Municipio Parroquia Urbanización

Av./Calle/Transversal Centro Comercial/Edificio/Local/Casa Piso Of./Apto.

Teléfono 1 (Cód. y Nº) Teléfono 2(Cód. y Nº) Teléfono 3 (Cód. y Nº) Teléfono Celular Fax(Cód. y Nº)

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APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO N° 1651-2013 DE FECHA 04/09/2013
F-1320-001-1111
ASEGURADO TITULAR

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
C. I. / Pasaporte Rif Nacionalidad Sexo
F M
Apellidos Nombres
Lugar y Fecha de Nacimiento Estado Civil
Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
Profesión u Oficio Actividad Económica Empleado Ingreso Anual Bs.
Independiente Socio
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
País Estado Ciudad

Municipio Parroquia Urbanización

Av./Calle/Transversal Centro Comercial/Edificio/Local/Casa Piso Of./Apto.

Teléfono 1 (Cód. y Nº) Teléfono 2 (Cód. y Nº) Teléfono 3 (Cód. y Nº) Teléfono Celular Fax (Cód. y Nº)

Zona Postal E-mail

GRUPO A ASEGURAR
C.I./ Fecha de Estatura Peso
Nombres y Apellidos Parentesco Sexo
Pasaporte Nacimiento Mts. Kgs.
Asegurado Titular

COBERTURAS SOLICITADAS
Básica * Maternidad* Exceso* Condiciones Extremas*
Suma Asegurada Bs.
Deducible Bs.
Nota: * La Cobertura Básica es obligatoria, y las coberturas de Maternidad, Exceso y Condiciones Extremas son opcionales.
OTROS SEGUROS DE SALUD EN ÉSTA U OTRA COMPAÑÍA ASEGURADORA
Nombre Empresa Nº Póliza Suma Asegurada Bs. Status de la Póliza
Anulada Vigente
Anulada Vigente
Anulada Vigente
DECLARACIÓN DE SALUD: Responda Si o No, tomando en cuenta al Titular y cada persona del Grupo a Asegurar. Las respuestas
afirmativas puntualícelas en la sección siguiente DETALLES.
SI NO
1. ¿Disfrutan de buena salud, usted y el Grupo a Asegurar?
2. ¿Han sido intervenidos quirúrgicamente alguna vez?
3. ¿Prevé realizar alguna intervención quirúrgica o tratamiento médico, usted o alguna persona del Grupo a Asegurar?
4. ¿Han sido pacientes o han estado en observación el algún centro de salud?
5. ¿Se han practicado algún chequeo y/o consulta médica por enfermedad en los últimos 10 años? Indique resultados.
6. ¿Se encuentra en estado de gestación alguna de las mujeres del Grupo a Asegurar?
7. ¿Han sido sometidos a algún estudio de esterilidad o a alguna intervención quirúrgica contraceptiva, tales como
vasectomía, ligadura de trompas?
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APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO N° 1651-2013 DE FECHA 04/09/2013
 SI NO
8. ¿Han padecido o padecen de enfermedades neurológicas, tales como tumores, aneurismas, convulsiones, parálisis,
epilepsia, retardo o trastorno mental, mareos, polineuropatías, vértigos, trastornos del desarrollo psíquico y/o somático?
9. ¿Han padecido o padecen de enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial, infarto al miocardio, arritmia
cardíaca, palpitaciones, angina de pecho, fiebre reumática, arteriosclerosis, trastornos valvulares, tromboflebitis, várices?
10. ¿Han padecido o padecen de alergias?
11. ¿Han padecido o padecen de enfermedades respiratorias: asma, ronquera, tos persistente, enfisema, tuberculosis,
neumonía, pleuresía, bronconeumonía, bronquitis, sangre en el esputo?
12. ¿Han padecido o padecen de enfermedades digestivas: gastritis, úlceras, vesícula, enfermedad intestinal, afecciones
hepáticas, hemorroides, páncreas, enfermedad diverticular de colón?
13. ¿Han padecido o padecen de enfermedades del sistema genitourinario: cálculos u otras afecciones renales, infecciones
urinarias, vejiga, próstata, varicocele, fimosis, para fimosis, albúmina, sangre, pus?
14. ¿Han padecido o padecen de enfermedades osteomusculares: artritis, reumatismo, neuritis, ciática, gota, hernias
discales, desviación columna vertebral, afecciones de articulaciones, trastornos de ligamentos de rodillas y meniscos?
15. ¿Han padecido o padecen de enfermedades endocrinas: diabetes, obesidad, bocio, tiroides, alteraciones del colesterol y
triglicéridos?
16. ¿Han padecido o padecen de enfermedades venéreas, infecciosas o parasitarias como paludismo, disentería, mal de
chagas, hepatitis, meningitis, amibiasis, bilharzia?
17. ¿Han padecido o padecen de cáncer?
18. ¿Han padecido o padecen de enfermedades de índole hematológicas?
19. ¿Padecen de sida o tiene pruebas positivas del virus?
20. ¿Han recibido transfusiones de sangre o han sido donantes?
21. ¿Reciben tratamiento de hemodiálisis o riñón artificial?
22. ¿Padecen o han padecido de alcoholismo?
23. ¿Padecen o han padecido de toxicomanía?
24. ¿Consumen alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva?
25. ¿Han tenido cambio de peso en los últimos 5 años?
26. ¿Alguna de las mujeres a incluir en la póliza se encuentra embarazada?
27. ¿Las mujeres a ser incluidas en el Grupo a Asegurar han padecido o padecen de enfermedades relacionadas con
glándulas mamarias, fibroma de útero, sangramiento genital, prolapso genital, incontinencia urinaria, afecciones de
trompas y ovarios, pólipos endometriales, enfermedad inflamatoria pélvica, pólipos endometriales, osteoporosis,
alteración de la menstruación, alteraciones en embarazos?
28. ¿Han efectuado algún reclamo amparado en alguna póliza de salud ante otra empresa aseguradora? Especifique
DETALLES: En caso de haber respondido afirmativamente alguna de las preguntas precedentes, indique el Nº de la pregunta que
corresponda, especifique la persona del Grupo a Asegurar afectada, e indique detalles tales como: diagnóstico (enfermedad) o
intervención quirúrgica, fecha, nombre y ubicación del médico tratante, condición actual. Anexe informe médico, resultados de
exámenes médicos y cualquier otro documento relacionado.

¿Ha padecido algún familiar suyo o del Grupo a Asegurar de enfermedades mentales, enfermedades del corazón, cáncer, diabetes,
enfermedades de los riñones, tuberculosis, parálisis, apoplejía, hemiplejia, epilepsia, enfermedades de la médula, reumatismo o ha
cometido suicidio? Si No - Si la respuesta es afirmativa detalle:
Nombre y Apellido persona a incluir en Parentesco con el
Edad Fallecido Causa fallecimiento
el seguro familiar afectado
Si No
Si No
Si No
Si No
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BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DEL ASEGURADO TITULAR
Nombres y Apellidos Parentesco C.I. / Pasaporte % Distribución

AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN

Declaro que he leído cuidadosa y totalmente las preguntas formuladas, y doy fe que la información y respuestas por mi proporcionadas,
son verdaderas, completas y exactas en todas sus partes, sin haber incurrido en omisión o reticencia alguna que pueda modificar la
opinión de Seguros Universitas, C.A., en cuanto a la aceptación del riesgo a correr por el seguro solicitado. Declaro conocer las
Condiciones Generales y Particulares, Anexos de contratación, así como los límites de cobertura presentes en la póliza a emitir.
Autorizo a cualquier médico que me haya examinado a mí o a mis familiares, para que proporcione a Seguros Universitas, C.A., toda la
información que esta requiera; igualmente autorizo a la Compañía a realizarnos un reconocimiento médico, en caso de considerarlo
necesario, para obtener información más completa del estado de salud de las personas a ser incluidas en la póliza y poder efectuar una
mejor evaluación del riesgo.
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero,
capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las
Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y el Financiamiento al Terrorista, en la
Actividad Aseguradora.

Lugar y Fecha:

Firma Asegurado Titular Firma Tomador Firma Intermediario

C.I.: C.I.: C.I.:
Huella Dactilar Rif: Huella Dactilar Código: Huella Dactilar

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