SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali dan mengakui bahwa ia telah memahami SP3T
(SURAT PERNYATAAN, PEMBEBASAN DAN PELEPASAN DARI TUNTUTAN) sebelumnya untuk dan
atas nama yang anak yang telah disebutkan. Sebagai wali alam atau hukum atas anak, saya dengan ini mengikat
diri saya sendiri, anak dan pelaksana kami, administrator, ahli waris, kerabat terdekat, penerus dan penerima
dengan persyaratan dari SP3T sebelumnya. Saya menyatakan bahwa saya memiliki kapasitas hukum dan
wewenang untuk bertindak untuk dan atas nama anak yang telah disebutkan, dan saya setuju untuk mengganti
kerugian dan membebaskan orang atau badan yang disebutkan dalam SP3T sebelumnya untuk setiap klaim
yang dibuat dari kewajiban terhadap mereka yang dinilai sebagai akibat dari kekurangan kapasitas hukum saya
atau wewenang untuk bertindak untuk dan atas nama anak dalam pelaksanaan SP3T terdahulu atau dalam
pelaksanaan Persetujuan ini.

Saya memberi kuasa kepada setiap dokter berlisensi, teknisi medis darurat, rumah sakit atau fasilitas perawatan
medis atau kesehatan lainnya (Provider Medis) untuk mengobati anak saya untuk tujuan untuk menyembuhkan
atau meringankan luka yang diterima oleh anak yang timbul dari atau terkait dengan acara MANDIRI JOGJA
MARATHON 2019. Saya menguasakan tenaga medis untuk melakukan semua prosedur yang secara medis
diperlukan dalam upaya untuk menyembuhkan atau meringankan cedera tersebut. Saya menyetujui pemberian
anestesi yang dianggap dianjurkan selama pengobatan. Saya menyadari dan menghargai bahwa ada
kemungkinan komplikasi dan konsekuensi yang tak terduga dalam perawatan medis, dan saya memahami risiko
tersebut untuk dan atas nama diri sendiri dan anak saya. Saya mengakui bahwa tidak ada jaminan yang
dikeluarkan sebagai hasil dari perawatan medis.

Nama Orang Tua/Wali : ________________________________________

Nama Anak : ________________________________________
Hubungan Kekeluargaan : ________________________________________
No. KTP : ________________________________________
Tanda Tangan Orang Tua/Wali : ________________________________________