CATATAN MEDIS

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :
Nama : Perkawinan Pasangan .......... Kali
Umur : Klien....... kali
Suku Bnagsa : Pekerjaan Klien : ................... pekerjaan suami..........
Agama : Pendididkan Terakhir :
Berat Badan : Jumlah anak Kandung :
Tinggi Badan :
Alamat : RT/RW : ...................... Kelurahan : ...................

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
 Menstruasi < 12 tahun Kehamilan pertama > 35 tahun
 Usia pertama berhubungan seksual < 17 tahun Pernah Menyusui
 Sering Keputihan Pernah Melahirkan
 Merokok Melahirkan berapa kali
 Terpapar asap rokok > 1 jam sehari Menikah
 Sering Konsumsi buah dan sayur ( 5 porsi/hari) KB Hormonal
 Sering konsumsi makanan berlemak pil >5 tahun
 Sering konsumsi makanan berpengawet Suntik > 3 tahun
 Kurang aktif fisik ( 30 menit/hari) Riwayat tumor jinak payudara
 Pernah Papsmear Menopause > 50 tahun
 Sering berganti pasangan Obesitas ( IMP > 27kg/m2)
 Riwayat keluarga kanke Tidak KB
 Sebutkan jenis kanker ..........

Ya Tidak

Ya Tidak