ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

H
DENGAN PPOK DI BANGSAL TERATAI RSUD GEMOLONG

Kelompok :
Nama & NIM mahasiswa :
1. Santika Primaratri (J210140074)
2. Dwi Mei Lianawati (J210140075)
3. Diana Putri Hidayati (J210140076)
4. Prestiwi (J210140077)
5. Elita Yuniawati (J210140078)

Tempat praktik : RSUD GEMOLONG

Tanggal & jam pengkajian : 09 Mei 2016 Pukul 12.00 WIB
Persetujuan Preceptor/Pembimbing Klinik : Diajukan/Revisi/Disetujui
Nama Preceptor/Pembimbing klinik : Ibu Eni Fatimah
Tanda tangan :
Hari, tanggal, jam :
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. H
Tanggal lahir : 6 Maret 1944
Umur : 72 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sigit Rt. 9 Ngargotirto
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
No. CM : 031613

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan dirawat:
Pasien mengatakan sebelum di rawat di rumah sakit sudah sesak napas selama
2 hari. Karena selama 2 hari itu pasien diobati dengan obat-obatan yang dibeli di
warung. Namun ternyata setelah meminum obat warung tersebut, sesak napas pasien
tidak kunjung sembuh sehingga pasien dibawa ke rumah sakit.
2. Keluhan utama:
 Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah sesak napas dan batuk. Sudah 2
hari pasien sesak napas dan batuk sehingga di bawa ke rumah sakit untuk berobat
lebih lanjut.
3. Factor pencetus:
Pasien mengatakan mulai sesak napas karena terpapar debu dan hawa dingin.
4. Lama keluhan:
Pasien mengatakan sudah merasakan keluhan sejak dua bulan terakhir.
5. Timbul keluhan:
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri batuk saat terkena debu dan hawa
dingin.
6. Factor yang memperberat:
Pasien mengatakan sesak nafas akan terasa lebih parah saat pasien pada
posisi tidur
7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit/kaluhan berkurang:
Pasien mengatakan keluhan berkurang dengan mengkonsumsi obat
tradisional
8. Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan sebelum dirawat:
Pasien mengatakan pernah melakukan rongsen sebelum datang kerumah sakit
9. Diagnose medik:
PPOK dan Asma Bronchiale

III. Riwayat kesehatan lalu

1. Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
2. Alergi : Pasien mengatakan alergi terhadap debu dan dingin
3. Imunisasi : Pasien mengatakan tidak melakukan imunisasi 10 tahun terakhir
4. Kebiasaan : Pasien mengatakan dulu perokok aktif namun sudah berhenti 4
tahun terakhir
5. Penggunaan obat-obatan:
a. Nama, jenis, dosis:
 Ondanstron, injeksi, 1 ampul
 Ambroxol
 Salbutamol,
 Antasida, tablet, 3x1
b. Lama pemakaian: Akan dihentikan ketika sudah tidak ada keluhan
c. Alasan pemakaian: Adanya indikasi yang sesuai dengan efek obat
IV. Riwayat keluarga
Genogram
 Keterangan :
: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan
X : Meninggal
Keluarga pasien mengatakan bahwa kakek dari Tn. Hardi juga memiliki
riwayat penyakit asma dan istri Tn. Hardi meninggal karena penyakit paru-paru.
V. Pengkajian Basic Promoting Physiology Of Health
1. Oksigenasi
a. Sesak napas : Ya
Frekuensi/RR : 28 X/ menit
Kapan terjadi : Sejak 2 bulan yang lalu
Kemungkinan faktor pencetus : Alergi debu dan dingin
Faktor yang memperberat : Posisi tidur
Factor yang meringankan : Mengonsumsi obat tradisional
b. Batuk : Ya
c. Sputum : Ya Warna: putih
d. Nyeri dada : Ya
Hal yang meringankan untuk mengatasi nyeri dada:
e. Riwayat penyakit:
Asma ( ya )
TB ( tidak )
Batuk darah ( tidak )
Chest surgery/trauma dada ( tidak )
Paparan dengan penderita TB ( tidak )
Riwayat merokok : aktif
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas

2. Aktivitas dan latihan :

Pekerjaan : Petani
Olahraga rutin : Pasien mengatakan jarang berolahraga
Alat bantu : Pasien mengatakan dibantu tongkat saat
berjalan
Terapi : Pasien mengatakan tidak ada terapi yang
dilakukan
Kemampuan melakukan ROM : Aktif
 555 555

555 555

Kemampuan ambulasi : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien

harus dibantu saat berjalan ataupun duduk.
Kemampuan perawatan diri
Kemampuan Perawatan Diri Sebelum sakit Saat pengkajian
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas di tempat tidur V V
Berpindah V V
Ambulasi/ROM V V
Keterangan : 0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktifitas

3. Pola Nutrisi
a. Program diit di RS : Bubur
b. BB sebelum sakit : 58 kg
c. BB dalam 1 bulan terakhir : 58 kg
d. BB saat pengkajian : Pasien mengatakan belum menimbang lagi
e. TB : 155 cm
f. IMT & Interpretasi : 23,9 (normal)
g. Intake Makanan :
Sebelum sakit Saat pengkajian
Menu makanan setiap hari 3 kali / hari 3 kali /hari
Frekuensi makan per hari 1 piring sedang Sepertiga piring
habis sedang
Nafsu makan Baik Menurun karena
nyeri
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi Sepertiga porsi
Keluhan yang dirasakan: mual, Tidak mual dan Tidak ada keluhan
muntah, kesulitan menelan, muntah
sariawan

Makanan yang disukai : Pasien mengatakan menyukai semua makanan

Makanan pantang : Pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam
makanan
Masalah Keperawatan: Pasien tidak memiliki masalah dalam pola nutrisi

4. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder

a. Bowel/Buang Air Besar (BAB)
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi per hari 1 kali kali sehari 1-2 kali sehari
Kebiasaan waktu bab Pagi Tidak menentu
Konsistensi Padat berbentuk Padat berbentuk
Bau Khas berak Khas berak
Warna Kuning Kuning kecoklatan
Keluhan: konstipasi, diare, Tidak ada Tidak ada
inkontinensia bowel
Penggunaan obat pencahar Tidak Tidak
Masalah Keperawatan : Pasien tidak memiliki masalah dalam buang air besar

b. Bladder/Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi per hari 800 ml 800 ml
Pancaran Lancar Lancar
Bau Khas urin Khas urin
Warna Kuning jernih Kuning keruh
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Pemakaikan kateter Tidak Tidak
Keluhan: Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Nyeri saat BAK, Burning saat miksi saat miksi
Sensation, Bladder terasa penuh
setelah BAK, perasaan tidak
tuntas
 Urine tampung, total Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
dahulu
Masalah Keperawatan : Pasien tidak memiliki masalah dalam buang air
kecil.

5. Cairan & Elektrolit

a. Jumlah kebutuhan cairan per hari
b. Intake Minum:
Sebelum sakit Saat pengkajian
Jenis minuman Teh, kopi, air Air mineral
mineral
Frekuensi minum per hari 1,5 liter 1 liter
Jumlah minum (ml) dalam 24 jam 1500 ml 1000 ml
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
c. Support iv line (jenis cairan, tetesan, tempat pemasangan) : RL, 16 tpm, di tangan
sebelah kiri.
d. Turgor kulit, mulosa bibir : tidak ada
e. Perhitungan balance cairan :
Input :
Infus : 1152 cc
Minum : 1000 ml
AM (Air Metabolisme) : 290 cc (5 cc x 58 kg)
:2442 cc

Output :
Urin : 800 ml
IWL : 870 cc (15 cc x 58 kg)
: 1670 cc
Input – Output = 2442 – 1670 = 772 cc
Masalah Keperawatan : Pasien tidak memiliki masalah dalam pemenuhan cairan dan
elektrolit.

6. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit Saat Pengkajian
Jumlah jam tidur siang 2-3 jam 2 jam
 Jumlah jam tidur malam 5-6 jam 4-5 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur: menjelang tidur, Menjelang tidur Menjelang tidur
mudah/sering terbangun, merasa
tidak segar saat bangun
Gangguan lingkungan Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: Pasien tidak memiliki masalah dalam pola tidur dan istirahat

7. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Ya, skala nyeri :7
Paliatif/Provokatif : Ya
Qualitas : Sedang
Region : Dada
Severity :8
Time : Saat batuk
Ambulasi di tempat tidur : Ya
Masalah Keperawatan: Nyeri

8. Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : Tidak ada
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Gangguan penciuman : Tidak ada
Gangguan sensasi taktil : Tidak ada
Gangguan pengecapan : Tidak ada
Riwayat penyakit : Eye surgery ( tidak ada)
Otitis media ( tidak ada)
Luka sulit sembuh ( tidak ada)
Masalah Keperawatan: Pasien tidak memiliki masalah dalam sensori, presepsi dan
kognitif.

VI. Pengkajian Fisik

Kepala, mata, telinga, hidung dan trnggorokan
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Keluhan yang berhubungan : Pusing/sakit kepala : tidak ada
Mata : Ukuran pupil : Simetris
isokor/anisokor : Isokor
Reaksi cahaya (ka/ki) : Mengikuti arah cahaya
Akomodasi : Kabur
Bentuk : Simetris
Konjungtiva :Konjungtiva tampak berwarna merah muda
Sklera : Keruh
Fungsi penglihatan : Kabur
Alat bantu :Pasien mengatakan menggunakan
kaca mata saat membaca
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : 3 tahun lalu
Operasi : Tidak ada
Hidung : Reaksi alergi : Batuk
Cara mengatasi : Menggunakan obat tradisional
Frekuensin influenza : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Kesulitan berbicara : Pasien dapat berbicara dengan
lancar
Kesulitan menelan : Pasien mengatakan tidak ada
kesulitan dalam menelan
Pernafasan : Suara paru : Wheezing, ronchi
Pola napas : Tidak efektif
Batuk : Pasien mengatakan batuk
Darah : Pasien mengatakan tidak ada darah
saat batuk
Sputum : Pasien mengatakan ada sputum
saat batuk
Nyeri dada : Pasien mengatakan ada nyeri saat
batuk di bagian dada
Kemampuan melakukan aktivitas : Pasien hanya dapat melakukan
ambulasi secara mandiri di tempat
tidur
Ro thorak terakhir : 04 Desember 2015
Hasil :Terdapat lendir yang menyelimuti
paru-paru
Sirkulasi : Nadi perifer : 90 kali permenit
Capillary refill : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Suara jantung : Lup dug pada S1 dan S2
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Irama jantung (monitor EKG) : Teratur
Nyeri dada : Pasien mengatakan adanya nyeri
di bagian dada saat batuk
Edema : Tidak ada
Palpitasi : Terdengar irama teratur
Baal :Pasien mengatakan tidak
mengalami baal
Clubbing finger : Tidak ada
Keadaan ekstremitas : Lengkap
Syncope : Pasien tidak memiliki syncope
Genetalia : Prostat : Psien mengatakan tidak tahu saat
dilakukan pengkajian dan tidak
dilakukan pemeriksaan karena
pasien tidak mau
Penggunaan kateter : Pasien tidak menggunakan kateter
Neurosis : Tingkat kesadaran : ComposmentisGCS: 15
Disorientasi :Pasien tidak mengalami
disorientasi
Tingkah laku menyimpang :Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien tidak mengalami
penyimpangan tingkah laku
Riwayat epilepsy/Kejang/Parkinson :Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien tidak memiliki
riwayat epilepsy/Kejang/Parkinson
Reflek : Pasien tidak mengalami gangguan
reflek
Kekuatan menggenggam :Pasien tidak ada keluhan dalam
menggenggam
Pergerakan ekstremitas : Kekuatan otot ekstremitas pasien
tidak ada keluhan
Musculoskeletal :
 Nyeri :Pasien mengatakan tidak ada
keluhan nyeri otot
Kemampuan latihan gerak : Pasien mampu melakukan latihan
gerak
Kekuatan otot ekstremitas atas :Kekuatan otot ekstremitas atas
tidak ada keluhan
Kekuatan otot ektremitas bawah : Kekuatan otot ekstremitas bawah
tidak ada keluhan
Kulit : Warna : Kulit pasien putih pucat
Integritas : Integritas kulit pasien tampak
keriput
Turgor : Turgor kulit kembali dengan
segera

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 13.4 L: 13-16 gr/100
Leucocyte 9.200 5.000-10.000/mm
Erytrosit 4.44 L: 4,5-5,5 jt/mm
Trombosit 234.000 150-400 rb/mm3
Hematokrit 39.5 % L.40-48 VOL %
Glukosa sewaktu 103.7 < 160 mg/dl
Ureum 26.4 10-50 mg/dl
Creatinin 0.96 L. 0.6-1.1 mg/dl
2. Pemeriksaan penunjang lain : Ro Thorak pada tanggal 07 Mei 2016
VIII. Pengobatan
Frekuensi
Jenis Obat Dosis Rute
pemberian
Ondon 2 ml IV Line Per 12 jam
Nebu: ventolin dan 1 ml Nebulizer Per 12 jam
pulmicort
Aminophilin 10 ml Flabot Setiap cairan
infus habis
Mp ½ vial IV Line Per 12 jam
Ranitidin 2 ml IV Line Per 12 jam
 IX. Pengkajian Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Persepsi klien terhadap penyakit : pasien beranggapan bahwa penyakit ini datang
karena pasien dulu perokok aktif
2. Pola Manajemen Koping terhadap stress : pasien mengatakan jika stress pasien
berusaha untuk tidur
3. System Nilai dan Keyakinan : pasien mengatakan berharap untuk segera sembuh dan
kembali bektivitas seperti sebelum sakit
4. Aspek spiritual dan dukungan social : pasien mengatakan saat sakit tidak
menjalankan ibadah
5. Dukungan keluarga terhadap klien : pasien mengatakan keluarga sangat mendukung
proses penyembuhan pasien.
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : pasien mengatakan sesak nafas terus Adanya secret yang Bersihan jalan napas
menerus dan keluar dahak berwarna putih tertahan
saat batuk
Do :
 Sesak nafas, nafas dangkal dan
cepat
 Auskultasi : ronkhi pada bronkus
dan area paru
 Batuk tidak produktif dan sulit
keluar
 RR = 28x/ menit
2. Ds : pasien mengatakan dada sakit saat Agen cedera biologis : Nyeri akut
batuk batuk
Do :
 Skala nyeri
o P : kontraksi
o Q : seperti tertekan benda
berat
o R :bagian dada
o S:7
o T : saat batuk
 RR : 28x/menit
 Ada bantuan otot dada saat
bernapas
3 Ds : pasien mengatakan letih dan lemas Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
saat melakukan aktivitas antara suplai dengan
Do : kebutuhan oksigen
 Pasien terlihat lemas dan dibantu
keluarga saat akan beraktivitas
 Pasien mampu berganti posisi di
tempat tidur dengan mandiri
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

(NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan O:
berhubungan dengan adanya secret tindakan keperawatan  Observasi suara
tertahan selama 3x24 jam klien nafas
dapat megeluarkan N:
sputum secara mandiri.  Auskultasi suara
nafas, catat
Menunjukkan jalan nafas adanya suara
yang paten ( tidak ada tambahan
suara nafas abnormal)  Ajarkan posisi
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Ajarkan batuk
efektif untuk
mengeluarkan
secret
E:
 Anjurkan pasien
untuk melakukan
batuk efektif saat
merasakan adanya
secret
C:
 Berikan terapi O2
3 liter dengan
menggunakan
nasal kanul
 Berikan terapi
obat ventolin dan
pulmicort dengan
nebulizer
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan O:
otot dada tindakan keperawatan  Observasi reaksi
selama 3x24 jam klien nonverbal dari
mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
( tahu penyebab nyeri,  Gunakan teknik
mampu menggunakan komunikasi
teknik nonfarmakologi terapeutik untuk
untuk mengurangi nyeri, mengetahui
mencaari bantuan) pengalaman nyeri
pasien
Mampu mengenali nyeri N:
(skala, intensitas,  Lakukan
frekuensi dan tanda pengkajian nyeri
nyeri) secara
komprehensif
Menyatakan rasa nyaman termasuk lokasi,
setelah nyeri berkurang karakterstik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan
 faktor
 Ajarkan relaksasi
nafas dalam
E:
 Beritahu pasien
untuk melakukan
relaksasi nafas
dalam ketika nyeri
muncul
C:
 Beri injeksi
methylprednisolo
ne

Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan O:

dengan ketidakseimbangan antara tindakan keperawatan  Identifikasi
suplai dengan kebutuhan oksigen selama 3x24 jam klien aktifitas yang
mampu melakukan mampu dilakukan
aktivitas sehari-hari pasien
secara mandiri. N:
 Bantu pasien
Tanda-tanda Vital normal untuk memilih
aktivitas konsisten
Berpartisipasi dalam yang sesuai
aktivitas fisik tanpa dengan
disertai peningkatan kemampuan fisik,
tekanan darah, nadi dan psikologi, dan
RR social.
 Monitor respon
fisik
E:
 Anjurkan pasien
untuk membuat
jadwal latihan
diwaktu luang
C:
 Kolaborasikan
program terapi
yang tepat

IMPLEMENTASI

Ttd dan
No
Tgl Jam Implementasi Respon nama
dx.
terang
10 Mei 1 05.00 Melakukan Auskultasi Ds :
2016 suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
1 05.00 Mengajarkan posisi untuk Ds:
 memaksimalkan ventilasi Pasien mengatakan masih
sesak

Do:
Pasien sudah bisa melakukan
sendiri
KU sedang
RR: 25 x/menit
3 05.00 Memonitor tanda-tanda Ds:
vital Pasien mengatakan sesak
nafas.

Do:
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 25 x/menit
S: 36° C
2 06.00 Mengajarkan relaksasi Ds :
nafas dalam Keadaan umum pasien cukup
tenang

Do :
Setelah dilakukan relaksasi
nafas dalam klien terlihat
lebih rileks
1 06.00 Mengajarkan batuk efektif Ds:
untuk mengeluarkan secret. Pasien mengatakan setelah
batuk terasa lega

Do:
Terlihat adanya secret yang
keluar
1 06.00 Menganjurkan pasien untuk Ds:
melakukan batuk efektif Pasien mengatakan akan
saat merasakan adanya melukan anjuran dari
secret perawat

Do:
Keluarga pasien telah
melakukan batuk efektif
sesuai ajuran
1 08.00 Memberikan terapi obat Ds:
ventolin dan pulmicort Pasien mengatakan lebih lega
dengan nebulizer setelah dilakukan nebulizer

Do:
RR: 22 x/menit
Pasien terlihat lebih nyaman
2 08.00 Memberikan injeksi obat Ds :
methylprednisolone Pasien megatakan biasa aja

Do: -
1 12.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
 suara tambahan. nafas

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
1 16.00 Memberikan terapi obat Ds:
ventolin dan pulmicort Pasien mengatakan lebih lega
dengan nebulizer setelah dilakukan nebulizer

Do:
RR: 23 x/menit
Pasien terlihat lebih nyaman
1 18.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
2 20.00 Memberikan injeksi obat Ds :
methylprednisolone Pasien megatakan biasa aja

Do: -
11 Mei 3 05.00 Memonitor tanda-tanda Ds:
2016 vital Pasien mengatakan sesak
nafas dan batuk

Do:
TD: 150/90 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 25 x/menit
S: 36° C
1 05.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas dan batuk

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
2 06.00 Mengajarkan relaksasi Ds :
nafas dalam Keadaan umum pasien cukup
tenang

Do :
Setelah dilakukan relaksasi
nafas dalam klien terlihat
lebih rileks
1 08.00 Memberikan terapi obat Ds:
ventolin dan pulmicort Pasien mengatakan lebih lega
dengan nebulizer setelah dilakukan nebulizer

Do:
RR: 22 x/menit
Pasien terlihat lebih nyaman
2 08.00 Memberikan injeksi obat Ds :
methylprednisolone Pasien megatakan biasa aja

Do: -
2 12.00 Mengajarkan relaksasi Ds :
nafas dalam Keadaan umum pasien cukup
tenang

Do :
Setelah dilakukan relaksasi
nafas dalam klien terlihat
lebih rileks
1 12.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas dan batuk

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
walaupun berkurang
1 16.00 Memberikan terapi obat Ds:
ventolin dan pulmicort Pasien mengatakan lebih lega
dengan nebulizer setelah dilakukan nebulizer

Do:
RR: 22 x/menit
Pasien terlihat lebih nyaman
1 18.00 Mengajarkan batuk efektif Ds:
untuk mengeluarkan secret. Pasien mengatakan setelah
batuk terasa lega

Do:
Terlihat adanya secret yang
keluar
1 18.00 Menganjurkan pasien untuk Ds:
melakukan batuk efektif Pasien mengatakan akan
saat merasakan adanya melukan anjuran dari
secret perawat

Do:
Keluarga pasien telah
melakukan batuk efektif
sesuai ajuran
1 18.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas dan batuk

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada

2 20.00 Memberikan injeksi obat Ds :

methylprednisolone Pasien megatakan biasa aja

Do: -
12 Mei 3 05.00 Memonitor tanda-tanda Ds:
2016 vital Pasien mengatakan sesak
nafas dan batuk

Do:
TD: 150/80 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36° C
1 05.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas dan batuk

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
1 08.00 Memberikan terapi obat Ds: pasien mengatakan lebih
ventolin dan pulmicort lega setelah dilakukan
dengan nebulizer nebulizer

Do: RR: 20 x/menit

Pasien terlihat lebih nyaman
2 08.00 Memberikan injeksi obat Ds : pasien megatakan biasa
methylprednisolone aja
Do: -
2 12.00 Mengajarkan relaksasi Ds :
nafas dalam Keadaan umum pasien cukup
tenang

Do :
Setelah dilakukan relaksasi
nafas dalam klien terlihat
lebih rileks
1 12.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas dan batuk

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
walaupun berkurang
1 16.00 Memberikan terapi obat Ds:
ventolin dan pulmicort Pasien mengatakan lebih lega
dengan nebulizer setelah dilakukan nebulizer

Do:
RR: 20 x/menit
Pasien terlihat lebih nyaman
1 18.00 Mengajarkan batuk efektif Ds:
untuk mengeluarkan secret. Pasien mengatakan setelah
batuk terasa lega

Do:
Terlihat adanya secret yang
 keluar

1 18.00 Menganjurkan pasien untuk Ds:

melakukan batuk efektif Pasien mengatakan akan
saat merasakan adanya melukan anjuran dari
secret perawat

Do:
Keluarga pasien telah
melakukan batuk efektif
sesuai ajuran
1 18.00 Melakukan Auskultasi Ds :
suara nafas, catat adanya Pasien mengatakan sesak
suara tambahan. nafas dan batuk

Do :
Auskultasi dada didapatkan
Suara ronchi masih ada
2 20.00 Memberikan injeksi obat Ds :
methylprednisolone Pasien megatakan biasa aja

Do: -
 EVALUASI

No. Ttd dan nama

Tanggal Jam Evaluasi
Dx terang
12 Mei 2016 19.00 1 S: klien mengatakan sesak napas dan
batuk
O: KU sedang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan tindakan
12 Mei 2016 19.00 2 S: pasien mengatakan masih belum
dapat mengontrol rasa nyeri
O: KU sedang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan tindakan
12 Mei 2016 19.00 3 S: pasien mengatakan masih harus
dibantu dalam beraktifitas namun sesak
berkurang walaupun setelah
beraktifitas.
O: KU sedang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan tindakan