Fikri Idul Haq R/497/VER-IGD-KFD/XI/2016/Rumkit Bhay TK 1

Universitas Muhammadiyah Jakarta Halaman 1 dari 2 halaman

Revisi 2

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : R/497/VER-IGD-KFD/XI/2016/Rumkit Bhay TK 1

Lampiran : -
Perihal : Visum et Repertum
A/n AMIR YUSUF
Jakarta, 19 November 2016
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Erin, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK. I R. Said
Sukanto, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian xxx dengan nomor
surat xxx, tertanggal sembilan belas November tahun dua ribu enam belas mengenai
permintaan visum tersebut diatas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal,
sembilan belas November tahun dua ribu enam belas pada pukul empat titik tiga puluh Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara
TK. I R. Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan seseorang yang menurut surat tersebut
adalah : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : AMIR YUSUF -----------------------------------------------------------------------------------

Umur : 47 TAHUN ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI ----------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : INDONESIA -------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : WIRASWASTA ---------------------------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM ---------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : KAMP CURUG NO.7 Rt.02/01 PAKANSARI, CIBINONG, BOGOR -------------

RIWAYAT KEJADIAN: ------------------------------------------------------------------------------------------------

Korban mengaku pada tanggal enam belas November tahun dua ribu enam belas, pukul
sepuluh titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat,bertempat di Jalan Tegar Beriman Nomor
satu depan Cibinong City Mall, dipukul, ditendang, diborgol oleh para pelaku yang merupakan
aparat kepolisian lalu lintas. Awalnya korban mengendarai motor vespa tujuan ingin pulang ke
rumah, namun ditahan oleh polisi yang sedang bertugas karena tidak menyalakan lampu
kendaraan. Korban tidak terima ditilang hanya karena perkara tersebut, korban akhirnya di
tampar, namun menangkis tamparan tersebut, beberapa aparat polisi kemudian datang dan
memukul korban pada bagian wajah, punggung, lengan, dan menendang korban pada tubuh
bagian belakang dan kaki korban. Saat kejadian, korban tidak sempat melakukan perlawanan.
Korban kemudian di borgol dengan kencang, kemudian dibawa ke kantor polisi Resort Bogor,
dan korban masih dipukul hingga sampai ruang tahanan. Setelah kejadian, korban dibebaskan
pada sore hari, namun salah satu aparat menahannya untuk penyumbuhan lukanya, korban
pun mengikuti anjuran aparat tersebut.

/.HASIL PEMERIKSAAN
 R/497/VER-IGD-KFD/XI/2016/Rumkit Bhay TK 1
Halaman 2 dari 2 halaman

HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan umum ditemukan keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, kooperatif.
Tekanan darah seratus dua puluh per enam puluh milimeter air raksa, nadi delapan puluh
delapan kali per menit, pernafasan dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma lima
derajat selsius.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan fisik: ------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada kepala depan sisi kanan, nol koma lima sentimeter dari batas tumbuh rambut depan
terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, batas tegas, warna merah keunguan,
bengkak dan nyeri tekan dengan ukuran dua sentimeter kali tujuh koma dua sentimeter.----
2. Pada kepala sisi belakang kanan, tiga sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang
terdapat memar bentuk bulat, warna merah, batas tidak tegas, bengkak dan nyeri tekan,
ukuran satu koma sembilan sentimeter kali satu koma lima sentimeter.----------------------------
3. Pada kepala depan sisi kiri, dua sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat
memar, warna merah keunguan, batas tegas, bengkak dan nyeri tekan, ukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ---------------------------------------
4. Pada kelopak mata bagian bawah, satu koma tujuh sentimeter dari garis pertengahan
depan dan nol koma tiga sentimeter di bawah sudut luar mata kanan, terdapat memar
warna keunguan, batas tegas, bentuk seperti bulan sabit, bengkak, nyeri tekan, ukuran
tiga sentimeter kali tiga koma sembilan sentimeter, disertai bercak perdarahan pada
seluruh selaput bola mata. --------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada kelopak mata bagian bawah, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tepat
pada sudut luar mata kiri, terdapat luka memar warna keunguan ukuran empat koma lima
sentimeter kali satu koma lima sentimeter disertai bercak perdarahan pada seluruh selaput
mata kiri. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada pipi kiri, satu sentimeter dari sudut luar mata kiri, terdapat luka lecet, batas tegas,
bentuk segitiga, ukuran satu koma tiga sentimeter kali satu koma dua sentimeter. -------------
7. Pada pipi kiri, dua sentimeter dari sudut luar mata kiri, tidak beraturan, batas tegas, warna
kemerahan, ukuran dua sentimeter kali empat sentimeter.--------------------------------------------
8. Pada pipi kiri, lima sentimeter di bawah sudut luar mata kiri, tujuh koma lima sentimeter
dari garis pertengahan depan, terdapat memar, bentu tidak beraturan, batas tegas, ukuran
satu koma lima kali satu sentimeter.-------------------------------------------------------------------------
9. Pada pipi kanan, tiga sentimeter di bawah sudut luar mata kanan, tujuh koma lima
sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet di kelilingi oleh memar, ukuran
empat sentimeter kali satu sentimeter, batas tegas, warna kemerahan.---------------------------
10. Tepat pada pergelangan tangan kanan, terdapat luka lecet berbentuk garis berwarna
merah kehitaman, ukuran lima sentimeter kali nol komatiga sentimeter.--------------------------
11. Pada lengan atas kiri sisi depan, tujuh sentimeter di atas lipat siku, terdapat memar,
bentuk tidak beraturan, batas tegas, warna merah keunguan, ukuran tiga koma tujuh
sentimeter kali dua koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------------

/.KESIMPULAN
 R/497/VER-IGD-KFD/XI/2016/Rumkit Bhay TK 1
Halaman 3 dari 3 halaman

KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berusia empat puluh tujuh tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada kepala sisi kanan depan, kepala sisi
belakang kanan, kepala sisi kiri depan, telinga kiri belakang, kelopak mata kanan bagian
bawah, kelopak mata kiri bagian bawah, pipi kanan, pipi kiri, pergelangan tangan kanan dan
lengan atas sisi kiri depan akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menyebabkan
penyakit dan halangan pekerjaan.---------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
sebaik- baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.----

Dokter pemeriksa

(dr.Erin)