PEMERINTAH KOTA DENPASAR

KECAMATAN DENPASAR BARAT

DESA PADANGSAMBIAN KLOD
Jl. Gunung Soputan Kode : 51.71.02.2009 Telp. (0361) 730295 Denpasar
Website : www.desapadangsambianklod.go email : desapadangsambianklod@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Nomor : …………………….…………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Perbekel Padangsambian Klod, Kecamatan

Denpasar Barat, Kota Denpasar dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : KOMANG SUPENI
Tempat / Tanggal Lahir : Buleleng, 02-04-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gn. Athena Gg.VIII No.2 , Br. Padangsumbu Tengah
Desa Padangsambian Klod, Kecamatan Denpasar Barat,
Kota Denpasar.

Sesuai dengan surat keterangan dari Kepala Dusun Padangsumbu Tengah, tanggal 26
September 2017, Nomor : 09 / PDST / IX / 2017, bahwa memang benar orang tersebut diatas
saat ini bertempat tinggal di Jl. Gn. Athena Gg.VIII No.2 , Br. Padangsumbu Tengah Desa
Padangsambian Klod, Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 26 September 2017

Perbekel Padangsambian Klod

I Gede Wijaya Saputra, SH