SEMIO III – 10/04/2019 – Antonio Carlos

PROPEDÊUTICA DO ABDOME – PATOLÓGICO

ABDOME AGUDO

É definido como uma dor abdominal de aparecimento súbito, não traumático, de intensidade variável e associada ou
não a outros sintomas; pode necessitar de intervenção cirúrgica ou não. Várias doenças podem se manifestar como
abdome agudo.

Classificação do abdome agudo:

1. Inflamatório

Dor de caracterísca variável, náuseas, febre, mal-estar geral, sinais de irritação peritoneal (sensibilidade dolorosa à
palpação, abdome em tábua, ausência de respiração abdominal). Pode complicar e levar à sepse (disseminação
hematológica bacteriana) ou SIRS (doença inflamatória sistêmica), reconhecimento do órgão afetado. Ex: apendicite,
colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais,
peritonites primárias e secundárias.

2. Perfurativo

Dor súbita, muito forte, tipo facada, evolui rapidamente, geralmente em todo abdome, febre, abdome em tábua.
Pode levar à sepse e SIRS, reconhecimento do órgão afetado. Causa peritonite rapidamente – elementos que irritam
o peritônio = fezes, sangue, bile e urina. Ex: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre
tifoide, divertículos do cólon, bexiga, apêndice gangrenado, diverticulite, vesícula biliar, cólon, cisto ovariano,
gravidez ectópica rota.

Exame físico: dor intensa à palpação de todo abdome, abdome em tábua (rígido), sinal de Blumberg positivo,
descompressão brusca positiva, sinal de Jobert presente, plastrão palpável, respiração superficial.

Pneumoperitôneo: RX em 3 incidências – RX abdome em posição ortostática e decúbito dorsal, RX de tórax com

cúpulas diafragmáticas. Achados – íleo paralítico, empilhamento de moedas (haustrações param de funcionar, há
mistura de gás e líquido, além de edema da parede intestinal), edema de parede intestinal, nível hidroaéreo (alças
intestinais com gases “para cima” e líquido “para baixo”.

3. Obstrutivo

Dor tipo cólica e abdome distendido, choque neurogênico (palidez, sudorese, hipotensão), oclusão intralumial de
algum segmento gastro-intestinal; pode levar à sepse e SIRS. Ex: aderências intestinais, hérnia estrangulada,
fecaloma, obstrução pilórica, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, tricô bezoar.

Causas – torção, compressão, invaginação, obstrução (bridas – aderência intestinal que torce e obstrui).

Exame físico: dor tipo cólica difusa, náuseas e vômitos frequentes, abdome distendido com peristaltismo físico,
hipertimpanismo, descompressão brusca pode ser positiva, borborigmos aumentados inicialmente, RHA
aumentados e metálicos inicialmente, e ausentes ou diminuídos em fase tardia (íleo adinâmico).

RX em 3 incidências. Achados – íleo paralítico, empilhamento de moedas, edema de parede intestinal, nível
hidroaéreo, ausência de gás no reto.

4. Vascular

É decorrente de trombose que leva à obstrução. Dor intensa, súbita e de rápida evolução em todo abdome,
respiração superficial. Antecedentes de cardiopatia, FA e aterosclerose. Abdome não tão doloroso à palpação nas
primeiras horas, e não apresenta fator de melhora. Sinais de choque. Ex: isquemia intestinal, trombose mesentérica,
torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico. Causas: tromboembolismo,
arteriosclerose grave.
 5. Hemorrágico

Dor abdominal intensa de acordo com o órgão acometido, choque hipovolêmico, sinais de irritação peritoneal. Em
USG visualiza-se líquido na cavidade abdominal, FAST. Ex: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de
aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, trauma abdominal.

Diagnóstico:

 Anamnese – característica da dor, localização, irradiação, tempo de evolução, sintomas associados,

medicações, cirurgias prévias.
 Exame físico
 Exames complementares – hemograma completo, urina I, amilase, RX de abdome e teste de gravidez (β-
HCG). Se não for possível a confirmação diagnóstica com esses testes, deve-se iniciar uma avaliação
radiológica (em posição ortostática e decúbito dorsal). Pode ser necessária uma ultrassonografia de abdome,
TC e em alguns casos arteriografia e RM.

A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora são meios diagnósticos utilizados quando toda a sequência de
exames anteriores não foi suficiente. Pode ser feita também como meio terapêutico em casos em que os exames
definiram uma patologia cirúrgica como a causa da dor abdominal/abdome agudo.

Causas clínicas que levam a quadro semelhante ao abdome agudo:

o Uremia
o Cetoacidose diabética
o Insuficiência adrenal
o Crise falcêmica
o Porfiria aguda intermitente

DICA:

 Muita dor e pouco achados à palpação = abdome agudo isquêmico, ruptura de aneurisma de aorta, IAM.
 Muita dor com muitos achados ao exame físico abdominal = abdome agudo – inflamatório, obstrutivo,
hemorrágico, perfurativo.

ABDOME AGUDO PERFURATIVO E OBSTRUTIVO

DOENÇA PÉPTICA

- Engloba gastrite crônica, úlcera gástrica, duodenite crônica, úlcera duodenal.

- Doença relacionada à presenta no H. pylori no TGI, portanto o tratamento é feito com inibidores de bomba
de prótons.
- As principais complicações da doença péptica são hemorragia gastrointestinal, obstrução pilórica e
perfuração.

Obstrução pilórica e de bulbo duodenal – vômitos pós-prandias precoces com restos alimentares e distensão
gástrica. A subestenose é tratada endoscopicamente com dilatação associada ao tratamento da doença péptica.

Perfuração de úlcera péptica – epigastralgia de longa data com piora recente; náuseas, vômitos, distensão
abdominal, ruídos hidroaéreos reduzidos ou abolidos. A dor se apresenta inicialmente no quadrante superior e
rapidamente se espalha por todo abdome. Dependendo do tempo de perfuração, a contaminação da cavidade
abdominal pode resultar em sepse, hipotensão, taquicardia, sudorese e baixa diurese. Exame físico: sinal de Jobert
presente (perda da macicez à percussão hepática) que poderá ser confirmado pela presença de pneumoperitônio na
radiografia ortostática de tórax com cúpulas diafragmáticas. É necessário intervenção cirúrgica.
 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
COLECISTITE AGUDA

- É caracterizada por cólica em epigástrio e hipocôndrio direito há mais de 6 horas, náuseas, vômitos,
empachamento; podendo estar associada à febre e leucocitose.
- Processo inflamatório da vesícula biliar.
- Em 90% dos casos de colecistite aguda a causa está relacionada à litíase (formação de cálculos).
- A dor da colecistite aguda é causada pela obstrução do ducto cístico pela impactação do cálculo biliar e
seguida de inflamação da mucosa vesicular.
- Pode ocorrer infecção secundária evoluindo para empiema, necrose e até perfuração da vesícula biliar.
- Exame físico: manobras de palpação do fígado dolorosas (Lemos-Torres, Mathie, Chiray-Pavel). Sinal de
Murphy positivo.
- Exame complementar: USG.
- O tratamento é a colecistectomia.
- Colelitíase = pedra na vesícula – cálculo somente. Colecistite aguda = inflamação da vesícula biliar – muita
dor. Coledocolitíase = pedra foi para o colédoco, diferencia-se pela icterícia decorrente da obstrução.

COLEDOCOLITÍASE

- Cálculo impactando a via biliar.

- Dor em hipocôndrio direito irradiada para epigástrio e dorso direito.
- Empachamento, náuseas, vômitos, febre e icterícia.
- Exame físico: manobras de palpação do fígado dolorosas (Lemos-Torres, Mathie, Chiray-Pavel). Sinal de
Murphy positivo.
- Exames complementares: USG, colangioressonância, CPRE (endoscopia que joga contraste na ampola de
Vater e no colédoco); bilirrubina direta aumentada.

APENDICITE AGUDA

- Causada pela obstrução da luz do apêndice, seguida de inflamação, infecção secundária e necrose, evoluindo
para a perfuração do órgão.
- Inicialmente dor abdominal peri-umbilical ou em epigástrio e em seguida dor em fossa ilíaca direita, pode
estar associada à náuseas e vômitos, anorexia e febre.
- Exame físico: sinal de Blumberg positivo (descompressão brusca em fossa ilíaca direita), sinal de Rovsing
positivo (dor referida em fossa ilíaca direita após compressão do hemi-abdome esquerdo). Melhora à flexão
de coxa e piora à extensão de membro inferior direito.
- Exames complementares: leucocitose com desvio à esquerda (liberação de células jovens para combater a
infecção), USG abdominal, TC de abdome (padrão-ouro), RX abdome, VHS alto. Nos casos típicos de
apendicite aguda o diagnóstico é puramente clínico. Os exames de imagens auxiliam o diagnóstico em casos
duvidosos.
- O tratamento consiste na intervenção cirúrgica e ressecção do apêndice. Em casos com necrose do
apêndice, peritonites, perfuração e abscessos é necessário o tratamento com antibióticos após a ressecção
do apêndice.
- Diagnóstico diferencial: uropatias ureterais obstrutivas, invaginação intestinal, cisto ovariano roto,
apendiculite, psoíte, gravidez ectópica rota, salpingite.

PIELONEFRITE AGUDA

- Ascende o trato urinário e afeta o rim.

- Dor de início em região dorsal do lado acometido irradiado para o flanco, associado a queixas irritativas
urinárias. Febre, sudorese, mal estar.
- Exame físico: sinal de Giordano, punho percussão de Murphy positivo.
 - Exames complementares: urocultura, urina I, hemograma, USG.

CÓLICA RENAL - Ureterolitíase

- Dor forte, súbita, muitas vezes noturna e de início em região dorsal do lado acometido irradiado para
escroto ou grandes lábios.
- Náuseas e vômitos. Sem febre.
- Exame físico: sinal de Giordano e punho percussão de Murphy positivo

PANCREATITE AGUDA

- Distensão abdominal, dor em epigástrio e flancos que pode irradiar para o dorso, a dor é contínua e pode
estar associada à icterícia ou não. Vômitos frequentes e precoces devido à compressão do pâncreas sobre o
duodeno/estômago. Nos quadros graves pode haver hipotensão arterial, taquicardia, sudorese, febre, torpor
e coma.
- Dor em faixa = hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo. Podendo irradiar para dorso. Dor de
forte intensidade.
- Amilase elevada em 5x, lipase aumentada em 3x. TC de abdome para avaliação pancreática (classificação da
pancreatite e prognóstico).
- Tratamento clínico com reposição hídrica vigorosa, analgesia, repouso alimentar. Antibioticoprofilaxia de
largo espectro é introduzida em casos de pancreatites graves com coleções ou necrose pancreática. A
intervenção cirúrgica só é realizada em situações específicas.
- Sinais de gravidade: sinal de Cullen (equimose peri-umbilical) e sinal de Grey Turner (equimose em flancos).

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

- Causas: aderências entre alças, hérnias, fecalomas, neoplasias, doença de Crohn, volvos, intussuscepção, íleo
biliar.
- Dor abdominal difusa do tipo cólica, náuseas e vômitos, parada da eliminação de flatos e fezes, distensão
abdominal progressiva. Os vômitos são inicialmente de conteúdo gástrico, seguido de bile e chegando até à
característica fecalóide.
- Exame físico: dor difusa à palpação, timpanismo à percussão, ruídos hidroaéreos inicialmente aumentados
com timbre metálico, podendo estar ausentes em quadros avançados.
- Exames complementares: RX de abdome apresenta edema de alças intestinais, presença de níveis
hidroaéreos em posição ortostática.
- Tratamento consiste na reposição hídrica vigorosa, restabelecimento hidroeletrolítico, jejum e
descompressão do trânsito intestinal por sonda gástrica. Espera-se a resolução espontânea do quadro. Em
casos sem resolução ou sem melhora progressiva, deve-se avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico.
- A obstrução intestinal causada por volvo de sigmoide, hérnias, isquemia intestinal, intussuscepção e
neoplasias devem ser tratadas por meio de cirurgia o mais precocemente possível.

ABDOME AGUDO ISQUÊMICO

DOENÇA ISQUÊMICA INTESTINAL

- Pode ser classificada como: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crônica e colite isquêmica.
- Fatores de risco: idade avançada, cardiopatias, doenças vasculares pélvicas, fibrilação arterial, doenças
valvares e hipercoagulação.
- A mortalidade da isquemia mesentérica antes da lesão isquêmica irreversível (necrose) chega a 90%.
- A abordagem cirúrgica consiste na ressecção do segmento lesado e anastomose primária ou derivação
intestinal.
Isquemia mesentérica aguda

É a perda súbita do suprimento arterial, geralmente decorrente de um tromboembolismo. Pode acometer o tronco
celíaco, artéria mesentérica superior ou a inferior, ou seus ramos menores. O evento leva ao infarto, seguido de
necrose e morte de grandes porções do trato digestório.

Isquemia mesentérica crônica

É causada pela arteriosclerose e leva à angina abdominal. Caracterizada por dor abdominal pós-prandial, podendo
levar a quadros de desnutrição devido à recusa alimentar.

Colite isquêmica

É decorrente do hipofluxo sanguíneo em determinada área do cólon. Este hipofluxo leva à isquemias localizadas. O
quadro clínico é de dor abdominal súbita e intensa na região peri-umbilical que evolui para abdome agudo.

PROPEDÊUTICA ABDOMINAL
A. Inspeção
Forma do abdome, presença de abaulamentos/retrações, movimentos respiratórios, circulação colateral, ondas
peristálticas, lesões cutâneas, cicatrizes cirúrgicas, distribuição dos pelos, presença de hérnias, diástase dos mm. retos
abdominais, cicatriz umbilical, pulsação epigástrica.

B. Palpação
Superficial – tensão abdominal, sensibilidade da parede abdominal, presença de nodulações, herniações, espessura
da parede, temperatura, continuidade da parede.
 Dor no ponto de McBurney sugere apendicite aguda. Descompressão brusca positiva no ponto de McBurney
= sinal de Blumberg positivo.
Profunda – palpação do fígado, do baço, do estômago, da vesícula biliar, do intestino, da bexiga, pesquisa dos sinais
nos pontos dolorosos.
 Palpação do fígado:
Localizado abaixo da 12ª costela direita. Macicez à percussão. Se palpável é macio, tem superfície lisa, borda
fina, e pouco doloroso (fígado normal).
Mathieu – palpação da borda anterior do fígado durante inspiração profunda. Deve-se posicionar as mãos em
forma de garra e palpar desde a região umbilical até a região subcostal para detectar se há hepatomegalia.
Posicionar-se à direita do tórax e de costas para o paciente.
Lemos-Torres – com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita do paciente, tenta-se empurrar
o fígado para frente. E com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta-se palpar a
borda hepática anterior durante a inspiração profunda.
 Palpação do baço:
Normalmente não é um órgão palpável. Só é palpável quando atinge de duas a três vezes do seu tamanho
normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento de flanco esquerdo.
Posição de Shuster – paciente em decúbito intermediário entre o lateral e o dorsal, com perna direita
estendida e esquerda flexionada, braço esquerdo por traz da cabeça. Médico apoia a mão esquerda em flanco
esquerdo e com a mão direita em garra tenta palpar o polo inferior esplênico durante a inspiração profunda.
Manobra de Mathieu-Cardarelli – médico à esquerda do paciente, com mãos em garra tenta palpar o baço a
cada inspiração. O baço é percebido pelas polpas digitais quando estiver aumentado.
  Palpação da vesícula biliar:
Normalmente não é palpável. É palpável em casos de colecistite ou obstrução biliar.
Sinal de Corvoisier-Terrier – é caracterizado por 3 sinais = icterícia, vesícula biliar palpável e indolor, ausência
de irritação peritoneal. Esses 3 sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares, doença do
colédoco.
Tríade de Charcot – é caracterizada por icterícia de baixa intensidade, vesícula dolorosa (palpável ou não) e
febre. Indica colangite = inflamação das vias biliares.
Sinal de Murphy – avalia a sensibilidade da vesícula. Se houver dor o sinal é classificado como positivo.
Manobra de Chiray-Pavel – paciente em decúbito lateral esquerdo. O médico à direta e com a mão direita em
garra tenta palpar a vesícula biliar.

Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos:

Sinal de Murphy – o médico toca o fundo da vesícula no ponto cístico e solicita a inspiração forçada do paciente. O
sinal é positivo quando se o paciente reagir com contratura de defesa e interrupção da inspiração. Sugere colecistite
aguda.
Descompressão brusca e sinal de Blumberg – comprime-se o ponto de McBurney, na fossa ilíaca direita, até o máximo
tolerado, descomprimindo subitamente. O sinal é positivo quando ocorre um aumento súbito da dor após a
descompressão. Sugere apendicite aguda e irritação peritoneal.
Sinal de Rovsing – palpação profunda e ascendente a partir do cólon descendente e segue toda a moldura colônica
até o apêndice, levando o ar em sentido contrário ao trajeto do bolo fecal. O sinal é positivo quando a palpação do
quadrante inferior esquerdo proporciona dor no quadrante inferior direito e sugere apendicite aguda, pela distensão
do apêndice.
Manobra de Valsalva – paciente em posição ortostática, solicita-se que ele sopre contra a própria mão, o que faz com
que aumenta a pressão abdominal e se houver hérnia ela se torna palpável.

C. Percussão
Sons normais:
o Maciço – fígado e baço
o Timpanismo – vísceras ocas e espaço de Traube
o Submaciço – quando há conteúdo alimentar no intestino
Sons anormais:
 Hipertimpanismo – obstrução intestinal, pneumoperitônio
 Macicez – espaço de Traube ocupado, ascite
 Timpanismo generalizado – obstrução
 Timpanismo localizado – perfuração, volvo
 Macicez fixa – tumores, plastrão
 Macicez móvel – ascite

 Ascite:
Macicez móvel – percussão dos flancos direito e esquerdo e mesogástrio em decúbito dorsal = macicez dos flancos e
timpanismo do mesogástrio. Em decúbito lateral esquerdo = timpanismo em flanco direito e mesogástrio e macicez
em flanco esquerdo.
Semicírculo de Skoda – serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodulações na região de hipogástrio.
Paciente em decúbito dorsal, com o leito inclinado em 30°, percute-se a região infra-umbilical de forma radiada, em
direção às fossas ilíacas e hipogástrio. Em caso de ascite, observa-se alteração do timpanismo característico.
Sinal do Piparote – para palpação de ascite de grau importante. Médico posicionado do lado direito do paciente,
percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com as pontas dos dedos, enquanto a mão esquerda fica
posicionada do lado oposto às batidas. Se houver líquidos, a mão esquerda capta os choques das ondas líquidas
ocasionadas pelos piparotes.
  Hepatimetria:
Realizada para pesquisar os limites do fígado. Limite superior é na linha hemiclavicular no 5º EIC direito, onde se
encontra som submaciço ou maciço. O limite inferior é em nível dos arcos costais. A percussão deve ser feita do 4º EIC
direito, onde há som claro-pulmonar, até o início da macicez; e opostamente, da cicatriz umbilical até o início da
macicez. Mede-se o espaço delimitado com uma régua, fígado normal apresenta lobo direito com 12cm ou menos.

 Percussão hepática:
Sinal de Torres-Homem – punho-percussão da loja hepática. Qualquer sinal de dor caracteriza a presença de abscesso
hepático.
Sinal de Jobert – encontro de timpanismo na loja hepática ou em hipocôndrio direito. Indica a presença de ar livre na
cavidade peritoneal (pneumoperitônio), decorrente de perfuração de víscera.
Sinal de rechaço hepático – serve para avaliar ou encontrar o fígado em pacientes com ascite volumosa. Realiza-se
compressões na região do hipocôndrio direito, ao encontrar o fígado, solta-se a compressão e o retorno hepático
contra a sua mão é sentido.

 Percussão renal:
Sinal de Giordano – percute-se a região lombar do paciente sentado usando a lateral da mão espalmada. O
desencadeamento de dor sugere inflamação retroperitoneal, refletindo dor renal ou uretérica. Quando presente é
referido apenas como sinal de Giordano.
Punho-percussão de Murphy – punho-percussão da loja renal. O sinal é positivo quando há o desencadeamento de
dor.

D. Ausculta
A ausculta normal revela ruídos hidroaéreos presentes, que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo
alimentar ao longo da víscera oca. O melhor lugar para ausculta dos RHA é a fossa ilíaca esquerda. A exacerbação do
peristaltismo é menos significativa que a redução.
o Peristaltismo de luta – obstrução.
o Íleo paralítico – silêncio abdominal.
o Sopros – sugerem aneurismas e compressões arteriais, fístulas artério-venosas.