FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL / PERSALINAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS / BIODATA
a. Pasien
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Status : lajang / menikah / janda
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
Diagnosa medis/Persalinan :
b. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan pasien
1) Alasan masuk rumah sakit:
2) Keluhan- keluhan :(dikaji secara lengkap mulai adanya keluhan sejak kapan,
hari/tanggal/jam)
3) Riwayat perkawinan :
a) Kawin I umur :............ Suami umur : .....................
Umur perkawinan :...........
b) Kawin II umur :........... Suami umur : .....................
 Umur perkawinan:................

4) Riwayat menstruasi :
a) Menstruasi : ............................................................
b) Haid pertama umur : ................th,
c) Lama siklus : ...........hari, teratur / tidak,
d) Perdarahan diluar menstruasi
:..............................................................................
e) Lama menstruasi :............hari
f) Banyaknya : .....cc(mulai hari pertama haid sampai selesai),
(disminore/tidak ), karakter perdarahan : (dijelaskan mulai hari pertama
sampai selesai
haid).........................................................................................................
Hari I Jumlah brp cc... Karakter perdarahan Keluhan
Hari II Jumlah brp cc... Karakter perdarahan Keluhan
Hari III Jumlah brp cc... Karakter perdarahan Keluhan
dst sesuai lamanya haid

g) Premenorhea syndrom
:.........................................................................................
h) Pengobatan yang digunakan :
...............................................................................
5) Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :
No Macam Waktu Pemasang Waktu Pelepas
kontrasepsi pasang oleh dilepas oleh
Tgl./Bln./Th Tgl./Bln./Th
1.
2.

6) Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik yang

pernah diderita )
7) Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )
8) Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes,
tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll
9) Riwayat operasi
10) Riwayat keturunan kembar
11) Riwayat kehamilan saat ini:
 a) Usia pada saat pertama hamil : .........
b) Status ginekologi : G......P........A..........
c) Direncanakan/tidak direncanakan :....
d) Diterima/tidak diterima :....
e) Perasaan tentang kehamilan saat ini :..
f) HPHT : HPL : Umur kehamilan....minggu
g) Keluhan selama hamil (Trimester I,II dan III beserta cara mengatasinya,
apakah keluhan masih ada sampai sekarang)
h) Komplikasi kehamilan :
.............................................................................
i) Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur kehamilan :
minggu (keluhan), pergerakan dalam 24 jam: <10x, 10-20x, >20x
j) Imunisaasi : sudah/belum, bila sudah berapa kali
k) Perilaku kesehatan: periksa kehamilan berapa kali, dimana (dokter,
bidan, perawat)
l) Obat-obat yang diminum selama hamil
m) Rencana KB setelah kehamilan ini:
n) Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan: relaksasi
pernafasan, perawatan payudara, perawatan perineum, manfaat ASI/cara
menyusui yang baik dan benar, senam nifas, metode KB.
o) Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu:
suami/orangtua/teman/yang lain
12) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No Tahun Tipe Lama Tempat BB Kondi Kondisi Komplikasi/
lahir persali /proses /penolon L si saat bayi,masala masalah yg
nan persalina g lahir h nifas & terjadi selama
n persalina laktasi kehamilan
n TM TM TM
I II III

b. Riwayat kesehatan keluarga

1) Genogram :
 2) Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Penyakit jantung; stroke,
kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru,
Hepatitis dll
........................................................................................................................
.............
c. Profil Keluarga
1) Pendukung keluarga :
.........................................................................................
2) Jumlah anak :
.........................................................................................
3) Tipe rumah & komunitas :
.........................................................................................
4) Tingkat sosial ekonomi :
........................................................................................

d. Riwayat persalinan saat ini

1) Mulai persalinan/tanda-tanda persalinan: kontraksi sejak
hari/tanggal/jam....
2) Kontraksi saat ini :...x/menit, kekuatan:....lama:....(dijelaskan secara
lengkap dalam lembar PARTOGRAF)
3) Mulai pengeluaran pervaginam, hari/tanggal/jam....berupa:
a) Lendir darah : ada/tidak
b) Air ketuban : ada/tidak, bila ada jumlah...cc, warna...
c) Darah : ada/tidak, bila ada jumlah...cc, warna...
d) Mekoneum : ada/tidak, bila ada jumlah...cc, warna...
4) Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin/DJJ:
5) Lokasi ketidaknyamanan:
6) Periksa dalam (PD): pertama dilakukan
Hari,tanggal Jam Pemeriksa Hasil

e. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

1) Konsep diri
a) identitas diri
 b) harga diri
c) gambaran diri
d) peran diri
e) ideal diri
2) Intelektual
3) Hubungan interpersonal ( sebelum & selama hamil)
4) Mekanisme koping
5) Support system
6) Mental / emosional
7) Intelegensi
8) Sosial
9) Spiritual

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kesadaran :
.................................................................................................................
2) Status gizi :
..................................................................................................................
3) TB & BB; Antropometri :
...........................................................................................
4) LILA
:.........................................................................................................................
5) Tanda-tanda vital : Suhu : .................................... Nadi : .......................
Tekanan darah : ......................Pernapasan : ..............
b. Pemeriksaan cepalo caudal
1) Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata, telinga, hidung,
mulut & tenggorokan :
2) Leher :
.................................................................................................................
3) Tengkuk :
.................................................................................................................
4) Sirkulasi :
.................................................................................................................
5) Dada
Jantung
a) Ispeksi :
.....................................................................................................
b) Palapsi :
.....................................................................................................
c) Perkusi :
.....................................................................................................
d) Auskultasi :
.....................................................................................................
Paru-paru
a) Ispeksi :
.....................................................................................................
b) Palapsi :
.....................................................................................................
c) Perkusi :
.....................................................................................................
d) Auskultasi :
.....................................................................................................
6) Payudara
a) Inspeksi : hiperpigmentasi pada areola mamae & puting, ukuran
b) Palpasi : teraba nodul, sensitif bila disentuh
7) Punggung :
....................................................................................................
8) Abdomen
a) Inspeksi : strie grvidarum, scar, bentuk, bekas luka, lingkar perut
b) Palpasi :
Pemeriksaan LEOPOLD I-IV
(1) Leopold I, TFU....cm :
(2) Leopold II :
(3) Leopold III :
(4) Leopold IV :
Palpasi Uterus:
(1) Letak:
 (2) Presentasi:
(3) Posisi punggung:
(4) Kontaksi:...lamanya:...detik, frekuensi...kekuatan
(5) Palpasi supra pubik: kandung kemih...
TBJ :........gram
c) Auskultasi : DJJ; frekuensi, keteraturan, kekuatan, kesimpulan
9) Panggul :
.....................................................................................................
10) Anus & rektum (hemoroid) :
11) Genetalia
a) Inspeksi : distribusi rambut di genetalia, warna kulit, bekas luka
episiotomi, laserasi untuk multipara
b) Palpasi :pembesaran kelenjar bartolini, nyeri
12) Vaskularisasi perifer ( wajah dan ekstremitas; warna, pucat, kemerahan,
edema, varises tungkai, kapileri refil)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi
pemeriksaan normal

5. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

6. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga tiap bulan
b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang
c. Perasaan pasangan klien terhadap kehamilan sekarang
d. Respon sibling terhadap kehamilan ini
B. LAPORAN PERSALINAN
1. KALA I
Hari/ Tgl Jam Hasil observasi
Jam: - data objektif
- data subjektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.
2.
Dst
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
keperawatan NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No. Implementasi Evaluasi proses Evaluasi hasil
DX
Hari, tgl, jam Hari, tgl Hari, tgl, jam
jam S
DO: O
DS: A
jam P
DO:
DS:

2. KALA II
Hari/ Tgl Jam Hasil observasi
Jam: - data objektif
- data subjektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.
2.
Dst
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
keperawatan NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No. Implementasi Evaluasi proses Evaluasi hasil
DX
Hari, tgl, jam Hari, tgl Hari, tgl, jam
jam S
DO: O
DS: A
jam P
DO:
DS:

Keadaan umum bayi baru lahir:

Jenis kelamin : Lingkar dada :
Berat badan : Lingkar perut :
Panjang badan : Lingkar lengan atas:
Lingkar kepala:

APGAR SCORE
NO Tanggal/jam Karakter yang dinilai Menit ke-1 Menit ke-1
1. Denyut jantung
2. Pernafasan
3. Refleks
4. Tonus otot
5. Warna kulit

3. KALA III
Hari/ Tgl Jam Hasil observasi
Jam: - data objektif
- data subjektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1.
2.
Dst
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
keperawatan NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No. Implementasi Evaluasi proses Evaluasi hasil
DX
Hari, tgl, jam Hari, tgl Hari, tgl, jam
jam S
DO: O
DS: A
jam P
DO:
DS:

4. KALA IV
Hari/ Tgl Jam Hasil observasi
Jam: - data objektif
- data subjektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1.
2.
Dst
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
keperawatan NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No. Implementasi Evaluasi proses Evaluasi hasil
DX
Hari, tgl, jam Hari, tgl Hari, tgl, jam
jam S
DO: O
DS: A
jam P
DO:
DS: