PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos: 62183
Email : pkm. Sugihwaras @gmail.com
SUGIHWARAS

Daftar Tilik / Cheklis Program Perkesmas CHN

Daftar Tilik CHN Ya Tidak Ket.

1. Apakah pasien mendaftar diloket dan mendapat kartu status 
atau pemberitahuan dari petugas
2. Apakah setelah mendaftar diloket pasien langsung ke poli 
umum untuk dilakukan pemeriksaan
3. Apakah apabila didapatkan penderita penyakit yang 
berhubungan erat dengan kesehatan keluarga atau
masyarakat, akan mendapat penyuluhan atau penjelasan
4. Apakah di poli umum petugas melakukan wawancara dan 
konseling dan hasilnya ditulis di lembar pengkajian
kesehatan keluarga
5. Apakah Setelah itu petugas membuat janji kunjungan ke rumah 
pasien/klien
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos: 62183
Email : pkm. Sugihwaras @gmail.com
SUGIHWARAS

Cheklis Program Perkesmas (kunjungan Rumah)

Daftar Tilik Ya Tidak Ket.

1. Apakah petugas melakukan pendekatan pada keluarga 
dengan menjelaskn tujuan dari kunjungan rumah dan waktu
dibutuhkan selama kegiatan
2. Apakah petugas melakukan pengkajian kondisi lingkungan 
keluarga yang mempengaruhi kesehatan
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik 
4. Apakah petugas melakukan penyuluhan tentang kesehatan 
5. Apakah petugas melakukan identifikasi masalah kesehatan 
keluarga
6. Apakah petugas melakukan tingkat kemandirian keluarga 
7. Apakah petugas memberikan motivasi keluarga untuk 
melakukan perawatan penyakit yang diderita sesuai anjuran
8. Apakah petugas melakukan penilaian terhadap kebersihan 
tindakan yang telah dilakukan
9. Apakah petugas melakukan pendokumentasian tindakan 
yang telah dilakukan