A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama penderita : ………………. Umur :……bulan/tahun*
L/P*
2. Alamat : ……………………………………………………….
…..
Desa/Kelurahan*:……………………………… RT=….... RW=…...
Kab/Kota * :………………………………
3. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila respoden merupakan orang-orang kontak)
Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak,
saudara, bukan saudara*)
Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor,
teman sekolah, saudara*, lainnya, sebutkan,……………………………….)
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Berapa kali dalam sehari mengalami diare ? ……… kali/hari
2. Kapan atau jam berapa diare pertama kali mulai timbul ?…………
3. Bagaimana keadaan diarenya saat ini ?
a. Bertambah sering b. Tetap c. Berkurang
4. Setelah timbul gejala diare, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a……………………………………………………………………………..
b……………………………………………………………………………..
c……………………………………………………………………………..
…………,…………………
____________________
A. IDENTITAS PENDERITA
2. Nama penderita : Muhammad Davin Adilio Umur : 8
bulan/tahun* L/P*
3. Alamat : Kp. Kajang
Desa/Kelurahan*: Mojorejo RT = 07 RW = 03
Kab/Kota * : Batu
3. Alamat pekerjaan/sekolah* : ……..…………………………………..
………………………………………….
4. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila respoden merupakan orang-orang kontak)
a) Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara*)
b) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara*,
lainnya, sebutkan, ………………….)
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama yang muncul :
Demam dan kejang
2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? :
16 April 2019 pukul 14.00 WIB
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya,
apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. Dibawa ke BKIA Islam
b. Dirujuk ke UGD RS Karsa Husada
c……………………………………………………………………………..
C. PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat pemeriksaan jentik nyamuk Hasil pemeriksaan Ket
1 Bak mandi Negative jentik
2
3
dst
…………,…………………
____________________
A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nama penderita : ………………. Umur :……bulan/tahun*
L/P*
2. Alamat :
……………………………………………………….…..
Desa/Kelurahan*:……………………………… RT=….... RW=…...
Kab/Kota * :………………………………
3. Alamat pekerjaan / sekolah :
……………………………………………….
………………………………………………
4. Hubungan dengan penderita : (Diisi bila respoden
orang-orang kontak)
a) Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara*)
b) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara*,
lainnya, sebutkan,……………………………….)
A. RIWAYAT PENYAKIT
3. Apa gejala yang timbul pertama kali ? sebutkan,………………………….
4. Kapan atau jam berapa mulai gejala pertama kali tersebut mulai timbul ?
……………………….
5. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a……………………………………………………………………………..
b……………………………………………………………………………..
c……………………………………………………………………………..
d……………………………………………………………………………..
e……………………………………………………………………………..
11.Apakah ada anggota serumah yang juga menderita dengan gejala serupa ?
a. Ada b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
13.Apakah ada teman bekerja atau teman sekolah yang juga menderita dengan
gejala serupa ?
a. Ada b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
…………,…………………
____________________
Form DIP-1
FORM PENGAMATAN DAN PELACAKAN DIPTHERI
A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nama penderita : ………………. Umur :……bulan/tahun* L/P*
2. Alamat : …………………………………………..………………….…....
Desa/Kelurahan* :……………………………… RT=….... RW=…....
Kec * : ……………………………..
Kab/Kota * :………………………………
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Apa gejala yang timbul pertama kali ? sebutkan,……….
……………..…………….
2. Kapan atau jam berapa gejala pertama kali tersebut mulai
timbul ? …..........……
3. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ?
sebutkan,
a………………………..…….…………………………………………………….……..
b…………………………………...……………………………………………….……..
c………………………….…………………………………..……………………….…..
d………………………………………………………………………...………….……..
.
4. Gejala selain yang timbul :
.
Kapan gejala pertama Keadaan sekarang
No Gejala lain yang timbul
kali timbul baik/tetap/berkurang*
1
5. Status Imunisasi
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum a. Baik b. Cyanosis c. Shock
2. Epistaxis Ada / Tidak ada
3. Bullneck Ada / Tidak ada
4. Stridor Ada / Tidak ada
5. Pseudomembrane Ada / Tidak ada
6. Kelainan jantung Ada / Tidak ada
7. Lain-lain, sebutkan,……………………………
D. DIAGNOSIS KLINIS
1. Diptheri pharynx 2. Diptheri Larynx 3. Lainnnya, ……………………..
E. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
I. POPULASI RENTAN
K. Perjalanan Penyakit
__________________________
FORM :
BA-1
FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM
A. JENIS BENCANA
TANA
BANJIR ANGIN PUYUH GEMPA BUMI H LAINNYA,………
LONGSOR
B. LOKASI BENCANA
1 Desa/Kelurahan * : ….. ………… ………… ……………..
2 Kecamatan : ….. ………… ………… ……………..
3 Kab/Kota * : ….. ………… ………… ……………..
4 Waktu kejadian : tgl………. s/d……… bln. …………
5 Jenis daerah bencana : Pegunungan Pedalaman
Lainnya,
Pantai sebutkan
6 Jenis lokasi bencana : Pedesaan Perkotaan
Pedesaan dan Perkotaan
7 Bila banjir, ketinggian air mencapai : Meter
8 Lama tergenang : Jam
9 Peta lokasi banjir : ada Tidak (Buat peta lokasi banjir)
D. KONDISI KORBAN
1 Jumlah penduduk di daerah bencana : a) 0 - 5 tahun : orang
b) > 5 tahun : orang
c) Jumlah ibu hamil : orang
2 Jumlah balita dengan gizi buruk : orang
Jumlah a) Luka
3 korban : ringan or b) Luka berat or
c) Mati or d) Hilang or
f) Dirujuk or g) Dievakuasi or
5 Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat : orang
halama
n -1
H. KESIAPAN LOGISTIK
I. KLASIFIKASI BENCANA
Ringan Sedang Berat
……………..,…………………..
__________________________
Form : MAL-1
I. UMUM
1. Penyelidikan No : …………………………….………..
2. Tgl. Penyelidikan : …………/…………/.………….
3. Propinsi : ………………………………………..
Kab / kota : …………………………………….
Kecamatan /Desa : ...………………/.………………………………….
………………, …………………………
__________________________________
Form : MAL-2
A. UMUM
18. Nama Pendatang : …………………………
19. Umur / Jenis kelamin : …………… tahun ( Laki2 /
Perempuan )
20. Pekerjaan : ……………………….
NO N A M A UM U R
L P
1.
2.
3.
4.
B. RIWAYAT TAMU /
PENDUDUK MIGRASI **)
1. Pernahkah anda sakit demam disertai menggigil dan atau
sakit kepala ? PERNAH / TIDAK PERNAH
2. Jika pernah, kapan dan dimana ? ( sebutkan waktu dan
tempatnya )
Jawab : Tanggal / Bulan / Tahun: ………/……………/…………….
RT / RW : ……………Desa :……………….……………………
Kecamatan : …………………………Kab/Kota : ……………………..
Propinsi : ………………………….
3. Pernahkah anda diambil SD untuk pemeriksaan malaria ?
PERNAH / TIDAK
4. Jika pernah, kapan dan dimana ? ( sebutkan waktu dan
tempatnya )
Jawab : Tanggal / Bulan / Tahun : ………/………………/………..
Puskesmas / RS : …………………………………
5. Apakah anda telah mendapatkan pengobatan ? YA / TIDAK
Jika ya, pengobatan : a) Presumtif saja b) Presumtif dan radikal
KETERANGAN :
*) TAMU : adalah orang pendatang ( tamu) yang dicurigai berasal dari
daerah endemis malaria dan dicurigai sudah terinfeksi malaria
**) PENDUDUK MIGRASI : adalah penduduk setempat yang dicurigai
telah bepergian ke daerah endemis malaria dan dicurigai sudah
terinfeksi malaria
Form : MAL-3
KETERANGAN :
Pertanyaan ini dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu :
1. Tanpa tanda : Pertanyaan umum
2. *) : Untuk daerah dengan vector A. aconitus
3. **) : Untuk daerah dengan vector A. sundaicus
A. PENGELOLAAN LAHAN
Sistem Surjan **)
a. Status Pemilikan Tanah :
1. Milik sendiri
2. Milik sendiri tetapi digarap oleh orang lain dengan system . . . . .
3. Bukan milik sendiri, dengan system ………………………
4. Milik sendiri tetapi tidak digarap (diberakan) mengapa …………
b. Berapa luas tanah yang dikelola dengan system surjan?
Luas ……. Ha, terdiri dari ……. petak
Terletak di ……………….
c. Sejak kapan tanah tersebut digarap dengan system surjan?
Sejak tahun ……….
Mulai berhasil tahun ……..
d. Siapa yang memberikan bimbingan?
B. PERKEBUNAN
Kebun ……. ( misal : Salak *)
1. Mulai tanam : ………….. tahun yang lalu
2. Luas kebun : ………….. ha
3. Jarak kebun dari rumah terdekat : ….……… meter
4. Panen dalam 1 tahun : …………...kali
5. Kegiatan yang dilakukan di kebun :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Daftar pertanyaan ini disusun sedemikian rupa agar sesuai dengan kondisi local suatu
daerah . Pertanyaan di bawa ini mewakili daerah focus malaria dengan 2 jenis vector :
A. aconitus dan A. sundaicus
CATATAN :
- Tanpa tanda : digunakan di 2 daerah khusus ditujukan untuk
survei di daerah A.aconitus & A. sundaicus
* : khusus untuk daerah A. aconitus
** : khsus untuk daerah A. sundaicus
POS : KAP harus dijawab responden (penderita) sendiri
atau IBU/BAPAK penderita ( bila penderita anak kecil
NEG : KAP boleh dijawab Bapak / Ibu / Anggota keluarga
==============================================================
KODE : POS / NEG
NO. KUESIONER : …………..
PEWAWANCARA : …………..
1. Nama responden :
2. Umur :
3. Pendidikan :
3. Alamat : Desa :……………………………. RT/RW :………………
4. Riwayat Penyakit Malaria :
a. Responden : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
b. Keluarga, BAPAK: Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
IBU : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
……… : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
……… : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
5. Pekerjaan :
a. Pekerjaan utama Responden : …….
b. Pekerjaan sampingan Responden : …….
c. Pekerjaan utama keluarga, BAPAK: …….
IBU : …….
d. Pekerjaan sampinan keluarga : …….
( dilakukan oleh seluruh keluarga / bapak saja / ibu saja )
6. Pemilikan lahan di desa tersebut :
Memiliki lahan untuk :
a. SAWAH : Y/T ( luas : …. Ha )
b. TEGALAN : Y/T ( luas : …. Ha )
c. SURJAN : Y/T ( luas : …. Ha )
d. TAMBAK : Y/T ( luas : …. . Ha )
PENGETAHUAN MALARIA
1. Apakah sudah pernah mendengar
tentang penyakit malaria ( penyakit panas dingin yang kambuhan)?SUDAH /
BELUM
2. Apakah penyakit panas dingin
( menggigil) dan kambuhan (malaria) umum di desa ini ?
3. Dari mana anda tahu tentang malaria ?
a. Sekolah b. pamong
c. Tetangga d. Radio
e. Dokter / mantri f. JMD
4. Apa tanda-tanda atau gejala utama akit
malaria ?
a. Demam, Menggigil, sakit kepala
b. Demam dan menggigil
c. Demam dan sakit kepala
d. Demam
e. Lainnya : ……………….
5. Apakah yang anda lakukan pertama kali untuk mengobati bila merasakan gejala
itu ?
a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat ke dokter
c. Berobat ke mantri
d. Memberi tahu / ke JMD
e. Minum obat : ……………
f. Minum jamu : ……………
g. Lainnya : ……………
08.00-10.00 K:
T:
10.00-12.00 K:
T:
12.00-04.00 K:
T:
04.00-06.00 K:
T:
K : jenis kegiatan
T : Tempat
No Nama Kasus Nama Orang Alamat Lengkap Umur Tgl Tgl Keadaan sekarang Status
Tua (RT,RW, dusun, L P Mulai Timbul Mati Semb Masih Imunisasi
desa, Kec. Kab) panas Rash uh sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
………………..,…………………….
Pelapor,
_____________________________
KAB/KOTA :……………………
PUSKESMAS :……………………
A. IDENTITAS KASUS
Nama Kasus : …………………
Tanggal lahir / umur : ………………… , ……… tahun/bulan*
Nama Orang tua : …………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………
Kelurahan /desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
B. GEJALA/TANDA
o
Panas (> 38 C) Tanggal mulai panas : ..…./……/…...
Bercak kemerahan (rash) Tanggal mulai timbul rash : .…../……/……
Batuk Pilek
Mata merah / conjungtivitis Telinga, keluar nanah
Sesak nafas (ada tarikan kedalam otot perut, antar iga
D. STATUS IMUNISASI
Imunisasi Rutin
- Campak 1 kali Belum pernah Tidak tahu
- Sumber informasi KMS Catatan Jurim Ingatan ortu/resp.
Imunisasi Tambahan
BIAS Campak : ……… / …… Bulan / tahun
PIN Campak : ……… / …… Bulan / tahun
- Sumber Informasi : KMS Catatan Jurim Ingatan
E. PENGAMBILAN SPESIMEN
Darah/Serologis : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …
Kultur Urine : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …
A. IDENTIFIKASI PENDERITA
1. Nama penderita :
…………………………………………….
2. Umur dan jenis kelamin :
…………………………………………….
3. Sekolah/Pekerjaan :
…………………………………………….
4. Alamat tempat kerja/sekolah* :
…………………………………………….
5. Alamat lengkap rumah :
…………………………………………….
KEADAAN SEKARANG
1. Perawatan yang telah diberikan:
- ….
…………………………………………………………………………………
Dilanjutkan dengan pengumpulan data KR-1 tiap penderita yang terdaftar diatas
…………,…………………………
Pelapor,
____________________________
Form KR-2
A. IDENTIFIKASI TPM
1. Bentuk TPM : a) Pribadi b) Perusahaan
2. Nama TPM :
3. Alamat lengkap TPM :
4. Nama penanggungjawab TPM:
5. Ijin operasional :
6. Lama beroperasi :
B. KEADAAN TPM
1. Kondisi tempat usaha/dapur : a. Bersih b. Kurang
Bersih
2. Kondisi sanitasi peralatan : a. Bersih b. Kurang Bersih
3. Kondisi tempat menyimpan bahan makanan: a. Bersih b. Kurang
Bersih
…………,…………………………
Pelapor,
____________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Bersama ini kami kirimkan spesimen dan sampel keracunan keracunan makanan
sebagai berikut :
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
……………..,……………………….
Pengirim,