Anda di halaman 1dari 33

Form D-1

FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN : ……/……/…… PUKUL : ………

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama penderita : ………………. Umur :……bulan/tahun*
L/P*
2. Alamat : ……………………………………………………….
…..
Desa/Kelurahan*:……………………………… RT=….... RW=…...
Kab/Kota * :………………………………
3. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila respoden merupakan orang-orang kontak)
 Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak,
saudara, bukan saudara*)
 Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor,
teman sekolah, saudara*, lainnya, sebutkan,……………………………….)

A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Berapa kali dalam sehari mengalami diare ? ……… kali/hari
2. Kapan atau jam berapa diare pertama kali mulai timbul ?…………
3. Bagaimana keadaan diarenya saat ini ?
a. Bertambah sering b. Tetap c. Berkurang
4. Setelah timbul gejala diare, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a……………………………………………………………………………..
b……………………………………………………………………………..
c……………………………………………………………………………..

5. Gejala selain diare timbul :

Kapan gejala Keadaan sekarang


No Gejala lain yang timbul
pertama kali timbul baik/tetap/berkurang*
1
2
3
4
5
6
Dst

6. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan/minum :


a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..
7. Volume sumber air bersih sekarang :
a. Cukup/seperti biasanya b. berkurang c. Tidak ada
8. Bila berkurang atau tidak ada, apa yang dilakukan untuk memenuhi
kebutuhan air bersihnya ? sebutkan,……………………………………….

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 1


9. Sumber air minum
a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..
10.Volume sumber air minum sekarang :
a. Cukup/seperti biasanya b. berkurang c. Tidak ada
11.Bila berkurang atau tidak ada, apa yang dilakukan untuk memenuhi
kebutuhan air bersihnya ? sebutkan,……………………………………….
12.Sebutkan jenis makanan atau minuman yang dicurigai sebagai penyebab
(menurut penderita) :………………………………………………………..
13.Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di
diagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan…………………………………………………………...
14.Dimana bila melakukan buang air besar ?
a. Di rumah b. Di sungai c. Lainnya, sebutkan…………………..
15.Apakah ada anggota serumah yang juga menderita diare ?
a. Ada b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

A. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR


1. Perawatan yang telah diberikan :
a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal, ………….
c. Tetap saja

…………,…………………

____________________

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 2


form DBD-1

FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

TANGGAL PENYELIDIKAN : 22 / 04 / 2019 PUKUL : 09.15 WIB

A. IDENTITAS PENDERITA
2. Nama penderita : Muhammad Davin Adilio Umur : 8
bulan/tahun* L/P*
3. Alamat : Kp. Kajang
Desa/Kelurahan*: Mojorejo RT = 07 RW = 03
Kab/Kota * : Batu
3. Alamat pekerjaan/sekolah* : ……..…………………………………..
………………………………………….
4. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila respoden merupakan orang-orang kontak)
a) Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara*)
b) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara*,
lainnya, sebutkan, ………………….)

A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama yang muncul :
Demam dan kejang
2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? :
16 April 2019 pukul 14.00 WIB
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya,
apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. Dibawa ke BKIA Islam
b. Dirujuk ke UGD RS Karsa Husada
c……………………………………………………………………………..

4. Gejala lainnya yang timbul :

Kapan gejala Keadaan sekarang


No Gejala lain yang timbul
pertama kali timbul baik/tetap/berkurang*
1 Kejang 16 April 2019
2
3
4
5
6
Dst

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 3


5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di
diagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan…………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ?
a. Ada b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

B. SPESIMEN YANG DIPERIKSA


Jenis dan macam spesimen/sampel Hasil pemeriksaan
No Ket
yang diperiksa Laboratorium
1 Darah
2
3
dst

C. PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat pemeriksaan jentik nyamuk Hasil pemeriksaan Ket
1 Bak mandi Negative jentik
2
3
dst

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR


1. Perawatan yang telah diberikan :
a. Pasang infus
b. Injeksi obat penurun panas
c. Terapi oksigen
d. …………………………………………………………………………
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal 20 April
2019
c. Tetap saja

…………,…………………

____________________

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 4


Form HP-1
FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB HEPATITIS

TANGGAL PENYELIDIKAN : ……/……/……

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nama penderita : ………………. Umur :……bulan/tahun*
L/P*
2. Alamat :
……………………………………………………….…..
Desa/Kelurahan*:……………………………… RT=….... RW=…...
Kab/Kota * :………………………………
3. Alamat pekerjaan / sekolah :
……………………………………………….
………………………………………………
4. Hubungan dengan penderita : (Diisi bila respoden
orang-orang kontak)
a) Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara*)
b) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara*,
lainnya, sebutkan,……………………………….)

A. RIWAYAT PENYAKIT
3. Apa gejala yang timbul pertama kali ? sebutkan,………………………….
4. Kapan atau jam berapa mulai gejala pertama kali tersebut mulai timbul ?
……………………….
5. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a……………………………………………………………………………..
b……………………………………………………………………………..
c……………………………………………………………………………..
d……………………………………………………………………………..
e……………………………………………………………………………..

6. Gejala selain yang timbul :

Kapan gejala Keadaan sekarang


No Gejala lain yang timbul
pertama kali timbul baik/tetap/berkurang*
1
2

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 5


3
4
5
6
Dst

7. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan/minum :


a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..
8. Dimana bila mandi :
a. Di sungai b. Kamar mandi rumah sendiri
c. Lainnya, sebutkan…………………..
9. Sumber air minum
a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..
10. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa
oleh tenaga medis) ?
a. Ya b.Tidak Bila Ya, sebutkan……………………………
10.Dimana bila melakukan buang air besar ?
a. Di rumah b. Di sungai c. Lainnya, sebutkan…………………..

11.Apakah ada anggota serumah yang juga menderita dengan gejala serupa ?
a. Ada b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

12.Apakah ada tetangga yang juga menderita dengan gejala serupa ?


a. Ada b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

13.Apakah ada teman bekerja atau teman sekolah yang juga menderita dengan
gejala serupa ?
a. Ada b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

B. SPESIMEN YANG DIPERIKSA


Jenis dan macam spesimen/sampel Hasil pemeriksaan
No Ket
yang diperiksa Laboratorium
1
2
3
4
5
Dst

C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR


1. Perawatan yang telah diberikan :
a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 6


2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal, ………….
c. Tetap saja

…………,…………………

____________________

Form DIP-1
FORM PENGAMATAN DAN PELACAKAN DIPTHERI

Tanggal pengumpulan : ……………..

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nama penderita : ………………. Umur :……bulan/tahun* L/P*
2. Alamat : …………………………………………..………………….…....
Desa/Kelurahan* :……………………………… RT=….... RW=…....
Kec * : ……………………………..
Kab/Kota * :………………………………

3. Alamat Sekolah : ………………………………………………….


…………………………………………………

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Apa gejala yang timbul pertama kali ? sebutkan,……….
……………..…………….
2. Kapan atau jam berapa gejala pertama kali tersebut mulai
timbul ? …..........……
3. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ?
sebutkan,
a………………………..…….…………………………………………………….……..
b…………………………………...……………………………………………….……..
c………………………….…………………………………..……………………….…..
d………………………………………………………………………...………….……..
.
4. Gejala selain yang timbul :
.
Kapan gejala pertama Keadaan sekarang
No Gejala lain yang timbul
kali timbul baik/tetap/berkurang*
1

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 7


2
3
4
5
Dst

5. Status Imunisasi

Pernah Tidak Tidak


No Imunisasi
Bulan / tahun Tempat * Sumber * pernah tahu
1. DPT 1
2. DPT 2
3. DPT 3
4. DT
* Tempat : Posyandu, Bidan, Dr. Praktek, dll sebutkan
** Sumber : KMS, Buku ibu ( merah muda ), ingatan ortu, dll sebutkan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum a. Baik b. Cyanosis c. Shock
2. Epistaxis Ada / Tidak ada
3. Bullneck Ada / Tidak ada
4. Stridor Ada / Tidak ada
5. Pseudomembrane Ada / Tidak ada
6. Kelainan jantung Ada / Tidak ada
7. Lain-lain, sebutkan,……………………………

D. DIAGNOSIS KLINIS
1. Diptheri pharynx 2. Diptheri Larynx 3. Lainnnya, ……………………..

E. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS

Tanggal Hasil pemeriksaan


No pengambilan Mikroskopi Kultur Type Toxigenicity Resistensi
spesimen s kuman test test
1.
2.
3.
4.

F. PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN


1. …………………………………………………………………………………….………
2. …………………………………………………………………….………………………
3. ……………………………………………………………….……………………………
4. …………………………………………………………………….………………………

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 8


5. …………………………………………………………………….………………………

G. KEADAAN PENDERITA PADA AKHIR PENGOBATAN


1. Sembuh
2. Meninggal, karena a) asphyxia b) Komplikasi, …………………………………..
3. Pulang paksa

H. ORANG-ORANG KONTAK ERAT


1. Jumlah orang yang hidup serumah dengan penderita ( KR ) ...............................
2. Jumlah teman sekelas di sekolah ( KS ) ………………………………………….....
3. Jumlah teman bermain ( KB ) ………………………………………………………...
4. Jumlah tetangga yang sering kontak dengan penderita ( KT ) ……………………

Jumlah kontak yang dilakukan propilaksis : …………………………………………….


Jumlah & jenis obat yang dibutuhkan untuk Propilaksis :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

(Lakukan pelacakan terhadap orang-orang kontak dengan form ini juga)

I. POPULASI RENTAN

No. Gol. Umur Jumlah


1. ≤ 3 tahun
2. > 3 – 7 tahun
3. > 7 – 15 tahun
4. > 15 tahun
Total

J. MENCARI SUMBER PENULARAN


1. Apa penderita pernah bepergian kedaerah lain ( 2 minggu sebelum sakit ) yang
ada kasus serupa a) ya b) tidak c) tak tahu
2. Apakah ada tamu yang datang dan kontak dengan penderita (2 minggu sebelum
sakit ) yang mempunyai gejala sama a) ya b) tidak c) tak tahu
( kalau ya, usahakan kontak dimaksud diambil spesimennya)

K. Perjalanan Penyakit

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 9


Batu, …………………………

__________________________

FORM :
BA-1
FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM

A. JENIS BENCANA

TANA
BANJIR ANGIN PUYUH GEMPA BUMI H LAINNYA,………
LONGSOR
B. LOKASI BENCANA
1 Desa/Kelurahan * : ….. ………… ………… ……………..
2 Kecamatan : ….. ………… ………… ……………..
3 Kab/Kota * : ….. ………… ………… ……………..
4 Waktu kejadian : tgl………. s/d……… bln. …………
5 Jenis daerah bencana : Pegunungan Pedalaman
Lainnya,
Pantai sebutkan
6 Jenis lokasi bencana : Pedesaan Perkotaan
Pedesaan dan Perkotaan
7 Bila banjir, ketinggian air mencapai : Meter
8 Lama tergenang : Jam
9 Peta lokasi banjir : ada Tidak (Buat peta lokasi banjir)

C. IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA


1 Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :

a) Rumah Sakit : buah b) Puskesmas/Pustu : buah

c) Gudang Farmasi : buah d) Lainnya, sebutkan : buah


2 Jumlah rumah yang rusak : a) Ringan Buah b) Rusak berat buah
3 Jumlah sumber air bersih

a) Sumur : buah b) Sumur tercemar : buah

c) PMA : buah d) PMA yang rusak : buah

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 10


4 Keadaan jalan/transportasi : Baik terputus (untuk roda 4)
5 Keadaan sarana komunikasi/telpon : Baik
terputus, komunikasi yang masih ada
6 Keadaan penerangan listrik : baik terputus

D. KONDISI KORBAN
1 Jumlah penduduk di daerah bencana : a) 0 - 5 tahun : orang
b) > 5 tahun : orang
c) Jumlah ibu hamil : orang
2 Jumlah balita dengan gizi buruk : orang
Jumlah a) Luka
3 korban : ringan or b) Luka berat or
c) Mati or d) Hilang or
f) Dirujuk or g) Dievakuasi or
5 Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat : orang

halama
n -1

E. KONDISI SANITASI LINGKUNGAN PENAMPUNGAN


bangunan
1 Jenis tempat penampungan : bangunan permanen darurat
2 Kapasitas penampungan pengungsi : Memadai (min.: 12 m2 / or) Tidak memadai
3 Kapasitas penyediaan air bersih : Memadai (min.: 20 lt / or / hr) Tidak memadai
4 Sarana MCK : Memadai (maks.: 40 or/1 MCK) Tidak memadai
5 Tempat pembuangan sampah : Memadai (min.: 3 m3 / 60 or) Tidak memadai
Sarana
6 SPAL : Memadai (min.: 4 m dari penampungan) Tidak memadai

F. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN


1 Tim Penaggulangan Bencana : Ada Tidak ada
2 Jumlah POSKES : buah.
3 Jumlah tenaga kesehatan terlibat di POSKES: orang
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

G. KEMUNGKINAN KLB YANG AKAN TERJADI


…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

H. KESIAPAN LOGISTIK

1 Persediaan obat-obatan : Tidak ada Kurang Cukup

2 Persediaan kaporit : Tidak ada Kurang Cukup

3 Persediaan PAC : Tidak ada Kurang Cukup

4 Persediaan Aquatab : Tidak ada Kurang Cukup


5 Keadaan logistik program P2P-M : Baik Rusak (gunakan form BA-2)

I. KLASIFIKASI BENCANA
Ringan Sedang Berat

J. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN


1 …………………………………………………………………………………………………………..

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 11


2 …………………………………………………………………………………………………………..
3 …………………………………………………………………………………………………………..
4 …………………………………………………………………………………………………………..
5 …………………………………………………………………………………………………………..

K. RENCANA TINDAK LANJUT


1 …………………………………………………………………………………………………………..
2 …………………………………………………………………………………………………………..
3 …………………………………………………………………………………………………………..
4 …………………………………………………………………………………………………………..
5 …………………………………………………………………………………………………………..

……………..,…………………..

__________________________

Form : MAL-1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PADA KLB MALARIA

I. UMUM
1. Penyelidikan No : …………………………….………..
2. Tgl. Penyelidikan : …………/…………/.………….
3. Propinsi : ………………………………………..
Kab / kota : …………………………………….
Kecamatan /Desa : ...………………/.………………………………….

II. IDENTIFIKASI PENDERITA


4. Nama Penderita :…………………………………………
5. Kelamin / Umur : L / P * / ………..bulan/tahun *
Kawin / Belum kawin *
6. Alamat rumah : …………………………………………………
No.rumah : RT : …… RW : ………
7. Status keluarga : KK / Anggota keluarga, istri, anak,
………………………………………………………………..*
8. Pekerjaan utama : ………………………………………
Pekerjaan sampingan : ……………………………………
9. Alamat Pekerjaan utama :………………………………

III. RIWAYAT SAKIT, GEJALA KLINIS dan DIAGNOSIS


10. Sakit yang sekarang. Berapa lama penderita telah sakit ? ……………hari
Sebelum sakit ini, pernahkah berpergian lebih dari satu hari ?
Jika pernah, pergi kemana ? Jawab : RT / RW : …………………. ……
Desa :………………………
Kecamatan : …………………

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 12


Kab/Kota : ………………..Propinsi : ………………………….
11. Gejala yang dirasakan : Demam /pusing/mual/muntah/menggigil/pegal2
/diare/………………..……………*
12. Apakah pernah sakit demikian sebelum sakit yang sekarang ? YA / TIDAK
Jika YA, tanggal mulai sakit : ……………………..
Tempat tinggal penderita yang lalu : RT / RW : ……………………
Desa : ………………………Kecamatan : …………………………
Kab./ Kota : ………………………Propinsi : …………………………
13. Diagnosa : Pv / Pf / Mx
14. Tgl slide dibuat : ………………………………………..
Slide nomor : ………………………………………..
15. Tgl pemeriksaan : ………………………………………..
Lab. yg memeriksa : ………………………………………..
16. Klasifikasi Penderita : a. INDOGENOUS b. RELAPS c. IMPORT
17. Daftar Spesimen Sediaan Darah (SD) dari semua penghuni rumah
penderita

UMUR GEJALA DIAGNOSA OBAT YANG


No.
No N A M A KLINIS DIBERIKAN
SD
L P
1
2
3
4
5

I. KAP dan SANITASI LINGKUNGAN

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 13


18. Apakah sudah mendengar tentang MALARIA ? a. sudah b. belum
19. Darimana anda tahu tentang malaria ?…………………………………….
20. Apakah malaria penyakit menular ? Ya/Tidak*
Bila ya, apakah sumber penularannya ? …………………………
21. Dimana anda mendapatkan air untuk kebutuhan masak dan minum ?
………………………berapa jauh : ………………..km atau ……………
22. Kegiatan rutin diluar rumah yang dilakukan pada malam hari (mulai +
18.00 s/d 6 pagi)
Jam Jenis kegiatan Tempat kegiatan
18.00 – 20.00 ………………………………… … ……………
20.00 – 22.00 ………………………………… … ……………
22.00 – 24.00 ………………………………… … ……………
24.00 – 04.00 ………………………………… … ……………
04.00 – 06.00 ………………………………… … ……………
23. Perkumpulan (kumpulan) apakah yang paling disenangi (sering dihadiri) ?
………..……………………………………………
24. Kondisi sekitar rumah
a. Ada genangan air berjentik ( )
b. Ada tambak yang tidak teurus dan berjentik ( )
c. Banyak semak-semak bernyamuk ( )
d. Dekat dari hutan, jarak + ……………m
e. Lainnya …………………………………………………………………..
25. Kondisi dalam rumah
a. Dinding banyak berlubang ( )
b. Lembab dan sinar matahari kurang ( )
c. Banyak baju-baju tergantung didinding ( )
d. Tempat tidur memakai kelambu ( )

………………, …………………………

__________________________________

Form : MAL-2

FORM PENYELIDIKAN MIGRASI PENDUDUK

A. UMUM
18. Nama Pendatang : …………………………
19. Umur / Jenis kelamin : …………… tahun ( Laki2 /
Perempuan )
20. Pekerjaan : ……………………….

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 14


21. Asal Pendatang/Kedatangan *)
a. RT /RW /No rumah : ………………………
b. Desa /Kecamatan : ……………………..
c. Kab./Kota : ……………………..
d. Propinsi :……………………….
22. Tgl / Bln Kedatangan : ……………………..
6. Keluarga yang ikut : …………………. orang

NO N A M A UM U R
L P
1.
2.
3.
4.

B. RIWAYAT TAMU /
PENDUDUK MIGRASI **)
1. Pernahkah anda sakit demam disertai menggigil dan atau
sakit kepala ? PERNAH / TIDAK PERNAH
2. Jika pernah, kapan dan dimana ? ( sebutkan waktu dan
tempatnya )
Jawab : Tanggal / Bulan / Tahun: ………/……………/…………….
RT / RW : ……………Desa :……………….……………………
Kecamatan : …………………………Kab/Kota : ……………………..
Propinsi : ………………………….
3. Pernahkah anda diambil SD untuk pemeriksaan malaria ?
PERNAH / TIDAK
4. Jika pernah, kapan dan dimana ? ( sebutkan waktu dan
tempatnya )
Jawab : Tanggal / Bulan / Tahun : ………/………………/………..
Puskesmas / RS : …………………………………
5. Apakah anda telah mendapatkan pengobatan ? YA / TIDAK
Jika ya, pengobatan : a) Presumtif saja b) Presumtif dan radikal

6. Daftar Spesimen Sediaan Darah (SD) dari semua anggota


keluarga

N No N A M A UMUR PANAS OBA DIAGNOS


o , L P T A
SD

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 15


1.
2.
3.
4.

KETERANGAN :
*) TAMU : adalah orang pendatang ( tamu) yang dicurigai berasal dari
daerah endemis malaria dan dicurigai sudah terinfeksi malaria
**) PENDUDUK MIGRASI : adalah penduduk setempat yang dicurigai
telah bepergian ke daerah endemis malaria dan dicurigai sudah
terinfeksi malaria

Form : MAL-3

KUESIONER TENTANG POLA PENGELOLAAN LAHAN

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 16


Kuesioner ini digunakan untuk mengetahui Pola Penggunaan Lahan (Land Use Pattern)
sebagai tahap ke 2 dari 5 tahap dalam melakukan penyidikan di daerah focus malaria.
Daftar pertanyaan ini ditujukan kepada kelompok TANI (SAWAH, TAMBAK atau KEBUN)
bila ada, kepada PAMONG DESA atau DINAS / INSTANSI terkait setempat. Tujuannya
adalah untuk melihat adanya penaruh kegiatan sector-sektor lain (pertanian, perikanan,
perkebunan) yang mungkin baik langsung atau tidak ikut mendukung kelangsungan
hidup vector.

Bila faktor-faktor pendukung tersebut diketahui, diharapkan dapat disusun auatu


kegiatan pengendalian malaria secara terpadu yang sesuai dengan kondisi lingkungan
di daerah tersebut

KETERANGAN :
Pertanyaan ini dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu :
1. Tanpa tanda : Pertanyaan umum
2. *) : Untuk daerah dengan vector A. aconitus
3. **) : Untuk daerah dengan vector A. sundaicus

A. PENGELOLAAN TAMBAK ( **)


1. Status pemilikan tambak
a. Milik sendiri dan digarap sendiri :
( )
b. Milik sendiri tetapi digarap orang lain, dengan sistim : ……………
c. Bukan milik sendiri, dengan sistim : ……………………………….
d. Milik sendiri tetapi tidak digarap ( diberakan )
Mengapa ? ………………………………………………………….
2. Luas tambak secara keseluruhan : …..………… m3
Terbagi dalam berapa petak :…. …………. Petak
3. Kapan anda mulai membuka tambak atau kapan tambak itu
mulai ada ? ……….
4. Apakah tambak mempunyai pintu air ?………
5. Bila tidak, mengapa ?………
6. Sumber air untuk tambak berasal dari mana ?
a. Laut saja ( ), bulan ……… - ………….
b. Laut dan sungai ( ), bulan .……… - ………….
c. Sungai ( ..), bulan ………. - ………….
d. Lainnya ( ), bulan ………. - ………….

7. Apakah tambak ditebari ikan ? :( )


Bila ya, jenis ikan apa ? : …………….
Jumlah :…………….
Bila tidak, mengapa ? : …………….

8. Apakah tanggul /pematang sering diperbaiki ? ( )


Bila ya, berapa bulan sekali : ………….
Bila tidak, mengapa ? : ………….

9. Apakah sistim paro untuk tambak umum dilakukan di daerah ini ?


a. Umum ( )

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 17


b. Ada, tetapi jarang ( ), mengapa ? : ………………………….
c. Tidak umum ( ), sistim apa yang digunakan ?…………

10. Apakah anda pernah ikut proyek perikanan ?


a. Sedang ikut ( )
b. Pernah ikut ( )
c. Tidak pernah ikut ( )
Jika 1 atau 2, bantuan apa yang diterima : ………………………………

11. Hasil bantuan / proyek tersebut :


a. Berhasil ( )
b. Tidak berhasil ( )
c. Belum terlihat hasilnya ( )
Bila 2, mengapa ? …………………………………………………………

A. PENGELOLAAN LAHAN
Sistem Surjan **)
a. Status Pemilikan Tanah :
1. Milik sendiri
2. Milik sendiri tetapi digarap oleh orang lain dengan system . . . . .
3. Bukan milik sendiri, dengan system ………………………
4. Milik sendiri tetapi tidak digarap (diberakan) mengapa …………
b. Berapa luas tanah yang dikelola dengan system surjan?
Luas ……. Ha, terdiri dari ……. petak
Terletak di ……………….
c. Sejak kapan tanah tersebut digarap dengan system surjan?
Sejak tahun ……….
Mulai berhasil tahun ……..
d. Siapa yang memberikan bimbingan?

e. Ikan apa yang dipelihara?

Jenis Ikan Jumlah Benih Hasil Panen

f. Tanaman apa yang ditanam dipelatarannya?…………………………


g. Kesulitan apa yangdihadapi dalam penerapan system ini?
………………….
h. Simber air beral dari :
1. Laut saja ( ), bulan : ……… - ………
2. Dari laut dan sungai ( ), bulan : ………. - ……….
3. Sungai saja ( ), bulan : ………. -
……….
4. Lainnya ( ), bulan : ………. -
……….

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 18


A. PENGELOLAAN SAWAH
1. Apakah anda memiliki lahan untuk persawahan? Y/ T
2. Bila Ya. Kapan anda mulai membuka lahan persawahan tersebut
atau kapan anda mulai mengelola sawah tersebut ?………………………
3. Luas lahan untuk tanaman padi (sawah) : …….
……………..ha.
4. Lahan persawahan tersebut terbagi dalam : ……………………..

Petak Letak di blok Luas petak (M2)

5. Jenis padi yang ditanam : ………….. umur ……….. hari.


6. Pola dan waktu tanam (bulan dalam setahun) :

Jenis Tanaman Umur Waktu Tanam

7. Matun : I hari ke ……. (HST : HARI SETELAH TANAM)


II hari ke ……. (HST)
III hari ke ……. (HST)
8. Yang dilakukan saat matun :
- bersihkan rumput : Ya / Tidak
- bersihkan lumut : Ya / Tidak
- bersihkan tanaman air lainnya : Ya / Tidak

9. Pemupukan dilakukan berapa kali : ….. kali


- Pemupukan I hari ke …… (HST)
- Pemupukan II hari ke …... (HST)

10. Apakah sawah bisa dikeringkan? Ya/Tidak


Bila Ya, pengeringan terakhir sebelum panen dilakukan pada hari ke
……. (HST) atau ….. (HSP : hari setelah panen)

11.Pengairan untuk sawah dan ketersediaannya :

Musim hujan Musim kemarau


Sumber Bulan Sumber bulan

…………………. …………………. ………………….. …………………..


…………………. …………………. …………………. …………………..
…………………. …………………. …………………. …………………..

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 19


12.Jenis insektisida
Jenis Pestisida ………..
13.Tinggi air maksimum dipetakan sawah : ……. Cm
14..Hasil panen : ……. Kw/Ha.
15.Apakah anda pernah ikut Proyek Pertanian?
a. Sedang ikut : Y/T
b. Pernah ikut, tahun : ……..
c. Tidak pernah ikut : Y/T
Jika : a atau b. bantuan apa yang diterima : ……………

16.Hasil bantuan/proyek tersebut :


a. Berhasil ( )
b. Tidak berhasil ( )
c. Belum terlihat hasilnya ( ).
Bila b, mengapa ? ……………………………………………..

B. PERKEBUNAN
Kebun ……. ( misal : Salak *)
1. Mulai tanam : ………….. tahun yang lalu
2. Luas kebun : ………….. ha
3. Jarak kebun dari rumah terdekat : ….……… meter
4. Panen dalam 1 tahun : …………...kali
5. Kegiatan yang dilakukan di kebun :

Saat musim panen Tidak musim panen


Kegiatan Jam Kegiatan jam
Pagi/sian Sore/mala Pagi/sian Sore/mala
g m g m

1. 1.
2. 2.
3. 3.

C. LAHAN TAK DIGARAP


1. Apakah anda mempunyai lahan yang tidak digarap (berapa) :
………………
2. Bila ya, berapa luasnya : ….. ha, di : ………………………………………
3. Bila punya lahan bera, mengapa tak digarap ? …………………………….
4. Apa yang anda ingin lakukan terhadap lahan dimaksud ? : ……………….

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 20


Form : MAL-4
KUESIONER SURVEI KAP

Daftar pertanyaan ini disusun sedemikian rupa agar sesuai dengan kondisi local suatu
daerah . Pertanyaan di bawa ini mewakili daerah focus malaria dengan 2 jenis vector :
A. aconitus dan A. sundaicus

CATATAN :
- Tanpa tanda : digunakan di 2 daerah khusus ditujukan untuk
survei di daerah A.aconitus & A. sundaicus
* : khusus untuk daerah A. aconitus
** : khsus untuk daerah A. sundaicus
POS : KAP harus dijawab responden (penderita) sendiri
atau IBU/BAPAK penderita ( bila penderita anak kecil
NEG : KAP boleh dijawab Bapak / Ibu / Anggota keluarga
==============================================================
KODE : POS / NEG
NO. KUESIONER : …………..
PEWAWANCARA : …………..

LEMBAR IDENTIFIKASI RESPONDEN

1. Nama responden :
2. Umur :
3. Pendidikan :
3. Alamat : Desa :……………………………. RT/RW :………………
4. Riwayat Penyakit Malaria :
a. Responden : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
b. Keluarga, BAPAK: Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
IBU : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
……… : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
……… : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)
5. Pekerjaan :
a. Pekerjaan utama Responden : …….
b. Pekerjaan sampingan Responden : …….
c. Pekerjaan utama keluarga, BAPAK: …….
IBU : …….
d. Pekerjaan sampinan keluarga : …….
( dilakukan oleh seluruh keluarga / bapak saja / ibu saja )
6. Pemilikan lahan di desa tersebut :
Memiliki lahan untuk :
a. SAWAH : Y/T ( luas : …. Ha )
b. TEGALAN : Y/T ( luas : …. Ha )
c. SURJAN : Y/T ( luas : …. Ha )
d. TAMBAK : Y/T ( luas : …. . Ha )

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 21


Menggarap lahan untuk :
SAWAH : Y/T ( luas : …… ha ), sistim : ………
TEGALAN : Y/ T ( luas : ……. Ha ), sistim : ……..
SURJAN : Y/T ( luas : ……. Ha ), sistim : ……..
TAMBAK : Y/T ( luas : ……. Ha ), sistim : ……..

PENGETAHUAN MALARIA
1. Apakah sudah pernah mendengar
tentang penyakit malaria ( penyakit panas dingin yang kambuhan)?SUDAH /
BELUM
2. Apakah penyakit panas dingin
( menggigil) dan kambuhan (malaria) umum di desa ini ?
3. Dari mana anda tahu tentang malaria ?
a. Sekolah b. pamong
c. Tetangga d. Radio
e. Dokter / mantri f. JMD
4. Apa tanda-tanda atau gejala utama akit
malaria ?
a. Demam, Menggigil, sakit kepala
b. Demam dan menggigil
c. Demam dan sakit kepala
d. Demam
e. Lainnya : ……………….

5. Apakah yang anda lakukan pertama kali untuk mengobati bila merasakan gejala
itu ?
a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat ke dokter
c. Berobat ke mantri
d. Memberi tahu / ke JMD
e. Minum obat : ……………
f. Minum jamu : ……………
g. Lainnya : ……………

6. Apakah malaria penyakit menular ? Y / T / TIDAK TAHU


Bila ya, Apakah sumber penularannya ?
a. Nyamuk
b. Udara kotor
c. Makanan
d. ………..
Bila jawaban nyamuk, dimana tempat / arang nyamuk ? ……………..

7. Apa usaha-usaha / cara-cara yang anda lakukan supaya tidak sakit


malaria ?
a. Membunuh / mengusir nyamuk pakai :

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 22


1) Obat nyamuk semprot
2) Obat nyamuk bakar
3) Kelambu
4) Pengasapan
5) Penyemprotan dari Dinas Kesehatan

b. Minum jamu : …………………..


c. Membersihkan lingkungan:
1) Menghilangkan genangan air
2) Membersihkan semak-semak
3) Menyapu lantai, halaman
d. Lainnya : …………………………..

8. Dari mana anda memperoleh pengetahuan tersebut ?


a. Sekolah b. Pamong
b. Tetangga c. Radio
d. Dokter / Mantri d. JMD

9. Apakah anda merasa terganggu / keberatan dengan penyemrpotan


yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan
a. Keberatan / mengganggu
b. Tidak keberatan
Bila keberatan, mengapa ? ……………………………..

10. Menurut anda mana yang lebih berbahaya ?


a. Malaria atau
b. muntaber
c. batuk pilek
d. Scabies/gatal-gatal

SIKAP DAN PERILAKU YANG MENDUKUNG PENULARAN


1. Perilaku dalam pengambilan air
a. Dimana anda mendapatkan air untuk kebutuhan masak & minum ? ………..
Berapa jauh : ……… km atau …… jam
b. Dimana anda mendapatkan kebutuhan air untuk cuci & mandi ? …………..
Berapa jauh : ……… km atau …….. jam
c. Adakah jam-jam tertentu ( dalam sehari) anda mengambil air ? ……………

Musim kamarau Musim hujan

Tempat : ………………. Tempat :…………………


Jarak : …. Km, atau : ……. jam Jarak : …… km, atau : …….jam
Pagi, jam : …….. Pagi, Jam :………..
Siang, jam : ……. Siang, jam : ……….
Sore, jam : ……. Sore, jam : ………
Malam, jam : …… Malam, jam : ……..

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 23


2. Kegiatan pagi
Jam berapa anda bangun pagi ? jam ……….
Kegiatan apa yang dilakukan pagi hari di luar rumah ?
Jenis kegiatan : ………………………………, tempat : …………………

3. Kegiatan penderita ( responden ) yang dilakukan pada


malam hari

Jam Responden Dewasa Anak-anak


Laki-laki Perempuan
K:
06.00–08.00 T:

08.00-10.00 K:
T:

10.00-12.00 K:
T:

12.00-04.00 K:
T:

04.00-06.00 K:
T:

K : jenis kegiatan
T : Tempat

4. Pengambilan / Pencarian kayu bakar


a. Dimana anda biasa mencari kayu bakar ? ………………………..
Berapa jauh dari rumah anda ? ………….meter atau …………… jam
b. Berapakali dalam seminggu anda mencari kayu bakar tersebut ? ………
* setiap hari biasanya jam …….. …….s/d …………….
* 2 kali seminggu, biasanya jam ……………s/d …………….
* 3 kali seminggu, biasanya jam ……………s/d …………….

5. Perilaku dalam pemeliharaan ternak besar


a. Letak kandang: menempel di dinding rumah : Y / T
terpisah dari rumah utama : T/T
b. Bila terpisah, jarak kandang darim rumah : …….. meter
Pemberian pakan mengikuti pola :
WAKTU JAM
Pagi …………….s/d …………..
Siang ……………s/d ……………
Sore ……………s/d ……………
Malam ……………s/d ……………

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 24


LEMBAR REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK

Dinkes Kab/Kota :……….


Rumah Sakit / Puskesmas/ Dokter * : ………….
Tanggal pengumpulan data : …………….

No Nama Kasus Nama Orang Alamat Lengkap Umur Tgl Tgl Keadaan sekarang Status
Tua (RT,RW, dusun, L P Mulai Timbul Mati Semb Masih Imunisasi
desa, Kec. Kab) panas Rash uh sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

………………..,…………………….

Pelapor,

_____________________________

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 25


FORM : CAM-1

FORMULIR PENYELIDIKAN KLB CAMPAK

KAB/KOTA :……………………
PUSKESMAS :……………………
A. IDENTITAS KASUS
Nama Kasus : …………………
Tanggal lahir / umur : ………………… , ……… tahun/bulan*
Nama Orang tua : …………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………
Kelurahan /desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………

B. GEJALA/TANDA
o
Panas (> 38 C) Tanggal mulai panas : ..…./……/…...
Bercak kemerahan (rash) Tanggal mulai timbul rash : .…../……/……
Batuk Pilek
Mata merah / conjungtivitis Telinga, keluar nanah
Sesak nafas (ada tarikan kedalam otot perut, antar iga

C. RIWAYAT KONTAK (Kegiatan kasus/minggu


sebelum sakit)
- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian : a) Ya b)Tidak
Bila ya, kemana …………………
- Apakah kasus 2
minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sakit
campak : a) Ya b) Tidak
Bila ya, kemana…………………
- Apakah 2 minggu
sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak: a) Ya b) Tidak

D. STATUS IMUNISASI
Imunisasi Rutin
- Campak 1 kali Belum pernah Tidak tahu
- Sumber informasi KMS Catatan Jurim Ingatan ortu/resp.

Imunisasi Tambahan
BIAS Campak : ……… / …… Bulan / tahun
PIN Campak : ……… / …… Bulan / tahun
- Sumber Informasi : KMS Catatan Jurim Ingatan

E. PENGAMBILAN SPESIMEN
Darah/Serologis : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …
Kultur Urine : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …

Nama petugas pelacak : ……………… Tanda tangan : …………

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 26


Form KR-1
PELACAKAN PENDERITA
KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN

Waktu/jam pengumpulan data : ………………


Tanggal pengumpulan data : …………….
Tempat pengumpulan data : ……………….

A. IDENTIFIKASI PENDERITA
1. Nama penderita :
…………………………………………….
2. Umur dan jenis kelamin :
…………………………………………….
3. Sekolah/Pekerjaan :
…………………………………………….
4. Alamat tempat kerja/sekolah* :
…………………………………………….
5. Alamat lengkap rumah :
…………………………………………….

B. GEJALA-GEJALA KLINIS YANG TIMBUL


Waktu mulai timbul
No Gejala klinis yang timbul (berapa menit setelah makan makanan yang
dicurigai)

JENIS-JENIS MAKANAN YANG DICURIGAI DAN WAKTU MAKAN SELAMA


KURANG DARI 72 JAM
JENIS-JENIS WAKTU MAKAN
No MAKANAN/MINUMAN (BERAPA MENIT YANG TEMPAT MAKAN
YANG DIMAKAN LALU)

KEADAAN SEKARANG
1. Perawatan yang telah diberikan:
- ….
…………………………………………………………………………………

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 27


2. Keadaan sekarang:
a. MEMBAIK b. TETAP c. MENINGGAL

3. Gejala klinis yang masih timbul:


- ………………..
- ………………..
- ………………..
- ………………..

4. Tempat perawatan: …………………………….

INFORMASI PENDERITA LAINNYA


No Nama Umur Kelamin Alamat

Dilanjutkan dengan pengumpulan data KR-1 tiap penderita yang terdaftar diatas

SPESIMEN YANG DIAMBIL


No Jenis spesimen Volume Kemasan pengiriman

SAMPEL MAKANAN DIAMBIL


No Jenis sampel makanan Volume Kemasan pengiriman

UPAYA DAN TINDAKAN SEMENTARA YANG SUDAH DILAKUKAN


1. ………………………………………………………………
…………………………
2. ………………………………………………………………
…………………………

…………,…………………………
Pelapor,
____________________________
Form KR-2

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 28


PELACAKAN TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN LOKAL

A. IDENTIFIKASI TPM
1. Bentuk TPM : a) Pribadi b) Perusahaan
2. Nama TPM :
3. Alamat lengkap TPM :
4. Nama penanggungjawab TPM:
5. Ijin operasional :
6. Lama beroperasi :

B. KEADAAN TPM
1. Kondisi tempat usaha/dapur : a. Bersih b. Kurang
Bersih
2. Kondisi sanitasi peralatan : a. Bersih b. Kurang Bersih
3. Kondisi tempat menyimpan bahan makanan: a. Bersih b. Kurang
Bersih

C. PROSES PEMBUATAN MAKANAN


1. Pengamatan bahan baku : a. Bersih b. Kurang Bersih
2. Pengamatan pembuatan : a. Bersih b. Kurang Bersih
3. Pengamatan peralatan : a. Bersih b. Kurang Bersih
4. Pengamatan pekerja : a. Bersih b. Kurang Bersih
5. Pengamatan penyajian/kemasan akhir: a. Bersih b. Kurang Bersih

D. SAMPEL MAKANAN DICURIGAI YANG DIAMBIL


No Jenis sampel makanan Volume Kemasan pengiriman

E. REKOMENDASI YANG TELAH DIBERIKAN


1. ………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………….

…………,…………………………
Pelapor,

____________________________

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 29


Form KR-3

REKAPITULASI GEJALA PENYAKIT YANG TIMBUL

No Gejala penyakit Jumlah penderita Persen (%)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 30


Form KR-4

PENENTUAN JENIS MAKANAN YANG DICURIGAI

Orang yang makan makanan Orang yang tidak makan Perbeda


tertentu makanan tertentu an
persent
Jenis makanan
Tidak % Tidak % ase
Sakit Total Sakit Total
sakit sakit sakit sakit attack
rate

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 31


KR-5

PENGIRIMAN SPESIMEN DAN SAMPEL


KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN

Kepada : Yth. Kepala Laboratorium


…………………………...
…………………………...
di …………………………

Bersama ini kami kirimkan spesimen dan sampel keracunan keracunan makanan
sebagai berikut :

No Jenis spesimen dan Volume Kemasan Nomor


sampel kode
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

……………..,……………………….
Pengirim,

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 32


____________________________

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 33

Anda mungkin juga menyukai