SURAT KEPUTUSAN

MUDIR PONDOK PESANTREN TERPADU AL-MULTAZAM

Nomor : 030/Skep/P4.Dn-PPT.AM/XI/2017
TENTANG
PENERIMAAN SANTRI BARU TAHUN PELAJARAN 2018/2019
PONDOK PESANTREN TERPADU AL-MULTAZAM

MUDIR PONDOK PESANTREN TERPADU AL-MULTAZAM

Menimbang a. Bahwa Seleksi Masuk Pondok Pesantren Terpadu Al-Multazam Tahun Pelajaran
2018/2019 merupakan salah satu program tahunan.
b. Bahwa terbatasnya kemampuan dan daya tampung yang ada sementara animo
masyarakat cukup besar untuk mendaftarkan putra-putrinya ke Pondok Pesantren.
c. Bahwa kualitas calon santri merupakan prioritas utama dalam seleksi ujian masuk.

Mengingat a. Program Kerja Pondok Pesantren Terpadu Al-Multazam tentang seleksi calon santri baru.
b. Standar Penerimaan Panitia Rekrutment Santri (PRS) Pondok Pesantren Terpadu Al-
Multazam.

Memperhatikan : Hasil Sidang Kelulusan Pada tanggal 17 November 2017 tentang Calon Santri Baru yang
dinyatakan Lulus di Pondok Pesantren Terpadu Al-Multazam Tahun Pelajaran 2018/2019
yang dihadiri oleh Mudir Ma’had dan Pengurus Pondok Pesantren serta Panitia Rekrutmen
Santri (PRS).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan 1. Nama-nama yang tercantum pada lampiran 1 (Satu) Surat Keputusan ini dinyatakan
LULUS seleksi dan diterima menjadi santri Pondok Pesantren Terpadu Al-Multazam.
2. Nama-nama yang sudah dinyatakan LULUS wajib melunasi keuangan sesuai dengan
ketentuan yang waktunya mulai dari tanggal ditetapkannya surat keputusan ini sampai
dengan 5 Desember 2017.
3. Apabila sampai tanggal 5 Desember 2017 tidak melunasi keuangan tersebut dalam poin di
atas, maka dinyatakan mengundurkan diri.
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk dilaksanakan.
5. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
peninjauan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kuningan
Pada tanggal : 20 November 2017
Mudir Ma’had/Pimpinan,

KH. Adin Nurhaedin, Lc.

Petikan Surat Keputusan ini

Disampaikan kepada yang kami hormati :
1. Ketua Yayasan Pendidikan Islam Al-Multazam Husnul Khotimah
2. ------arsip-------
Lampiran :
SURAT KEPUTUSAN MUDIR PONDOK PESANTREN TERPADU AL-MULTAZAM
NOMOR: 030/Skep/P4.Dn-PPT.AM/XI/2017
TENTANG
PENERIMAAN SANTRI BARU TAHUN PELAJARAN 2018/2019

DAFTAR SANTRI YANG DITERIMA DI SMAIT AL-MULTAZAM AKHWAT

NO NAMA KELAS KETERANGAN

1 ADHE NUR AISYAH ZAMZAM IX-D Lulus
2 AFRA NURZUKHRUFI FAJRIAH IX-B Lulus
3 AINI KHAIRUNNISA IX-E Lulus
4 AISYAH AZ'ZAHRA IX-A Lulus
5 AISYAH SEKAR RAHANI IX-C Lulus
6 ALYYA DAMAYANTI IX-F Lulus
7 AMIRA SHALIHA ZAHRA IX-F Lulus
8 ANGGI MAYSYAROH IX-B Lulus
9 ANNIDA NUR FAJRIA IX-E Lulus
10 ANNISA FITRI IX-A Lulus
11 ARLA JANITRA BERLIANA IX-C Lulus
12 ARYSA RAHMA NUR ASSYIFA IX-A Lulus
13 AULIA ADISTI IX-F Lulus
14 AZZAHRA FITRI HIDAYATI IX-B Lulus
15 BANAFSA AMBARWATI IX-B Lulus
16 CHAIRUNNISA RAHMA NASUTION IX-A Lulus
17 CHISYANA INTAN HABIBAH IX-G Lulus
18 CINDY AUDYNA RIZKI WAHYU R IX-B Lulus
19 CINTA YULISA AHLAL BAETI IX-C Lulus
20 DENNISA DINDA SALSABIELA IX-A Lulus
21 DHIFA SALSABILA AZMI JOENAEDI IX-G Lulus
22 DIANATUSSAMKHA IX Lulus
23 DINAR ANDINI NURFADILAH IX-F Lulus
24 ELMA SULISTIANINGRUM IX-B Lulus
25 FADHILAH AISYAH FITRI IX-F Lulus
26 FAIRUZ SYIFA SYAUQIYAH IX-G Lulus
27 FANNIYYAH ALYSSA PRAMESWARI A IX-F Lulus
28 FARADHILA AWATEF ANDRINA IX-F Lulus
29 FATHIMAH NUR AZIZAH IX-G Lulus
30 FATIMAH AZ-ZAHRA IX-E Lulus
31 FATMA NURZANAH MEILIYANA IX-C Lulus
32 FAUZYA NAJWA KHAZNA IX-E Lulus
33 FAYAZZA MUTIA HAKEEM IX-A Lulus
34 FITRI SILMI WALIDAH IX-F Lulus
35 GHAISANI YUMNA SHABRINA IX-F Lulus
36 GHINA HANIYAH IX-D Lulus
37 HAIFA NIDA'A AGNA IX-C Lulus
38 HANUNNISA TAQIA IX-G Lulus
39 HERLINA NURHALIMAH IX-C Lulus
40 HURUL AINI NURQAMARADILLAH IX-A Lulus
41 INTAN CHAIRUNNISA IX-F Lulus
42 INTAN DIVANY ANINDYA IX-D Lulus
43 IRNA PUTRI ANJANI IX-D Lulus
44 IZZAH KARIMAH IX-D Lulus
45 JASMINE KAYLLA GEMILANG IX-E Lulus
46 KHAIRUNNISA RAHMAH NURFITRIYAH IX-F Lulus
47 LIZA ANINDYA RAMADHANI IX-C Lulus
48 LULU MAULUDIYAH IX-E Lulus
49 MARSHA HAPSARINI IX-B Lulus
50 MASAYU SITI NUR SYABINA IX-E Lulus
NO NAMA KELAS KETERANGAN
51 MELIA PUSPITA DEWI IX-C Lulus
52 MUNIFA AFRINTO DEWI IX-E Lulus
53 NABILAH ADABINA IX-E Lulus
54 NADIYAH ATHIRASAFFA IX-E Lulus
55 NAFLA MUMTAZ MAULANA IX-G Lulus
56 NAJWA SYAHRANI IX-F Lulus
57 NASHIFAH IX-C Lulus
58 NAUFAL LUTFIYA IX-G Lulus
59 NING EVA NADHIFATUL LAIL IX-D Lulus
60 NISA UMNIYYATUN NAA'IFAH IX-G Lulus
61 NOVIA SRI WAHYUNI IX-A Lulus
62 NUR JIHAAN 'AADILAH IX-A Lulus
63 NURUL AFIFAH IX-A Lulus
64 OTIN AZKIA IX-A Lulus
65 PUTRI AYU AS SYAFFA IX-E Lulus
66 PUTRI NURFADHILAH IX-G Lulus
67 RACHMA RAMADHANIA NOVIANTI IX-F Lulus
68 REGINA CANDRIKA IX-D Lulus
69 RIZKA ANUGERAH SAFITRI IX-B Lulus
70 ROSYA DIYANTUSYIFA IX-G Lulus
71 SALAMAH IX-G Lulus
72 SALMA AL-GHAIDA IX-E Lulus
73 SALMAH HAYATI IX-G Lulus
74 SALSABILA NURMA HAIBAH IX-G Lulus
75 SALSHA SASKIA FADILAH PURNAMA IX-F Lulus
76 SHALMATYA APRILIANY IX-D Lulus
77 SHERIHAN MULIDENA TSANI IX-E Lulus
78 SIENA SALSABILA IX-A Lulus
79 SINTA LUTHFIANI SALSABILA IX-D Lulus
80 SISKA DAMAYANTI IX-E Lulus
81 SITI NURLAELATUL KHODRIYAH IX-F Lulus
82 SYAZWINA RAHMA KHAIRANI IX-G Lulus
83 SYIFA NADIYA IX-D Lulus
84 SYIFA QANITA KHAIRUNNISA IX-C Lulus
85 SYIFA SAFAROTUL MARWIYAH ZEIN IX-G Lulus
86 SYIFA SALSABILA HAMIDAH IX-F Lulus
87 SYLVIA ANANDITA IX-A Lulus
88 TSABITAH RAHMAWATI IX-D Lulus
89 VIRANIA DEVARIANTY IX-C Lulus
90 VIRDAUS ANANDA GOZALI IX-B Lulus
91 WAFA AZIZAH IX-G Lulus
92 WIDIYARTI IX-C Lulus
93 YASMIN NADHIFA HAMMAM IX-B Lulus
94 AISYA TJAHJA RAHMADEWI IX-D Lulus Bersyarat
95 AMANDA CLAUDIA PUTRI IX-E Lulus Bersyarat
96 ANGGI SELVI AMELIA IX-E Lulus Bersyarat
97 NADIYA FARRAZ FAUZIAH IX-D Lulus Bersyarat
98 NASHIHAH AL-FATINAH IX-D Lulus Bersyarat
99 NILNA TSABITA NAZIHAH IX-C Lulus Bersyarat
100 RIZKY AMALIA IX-F Lulus Bersyarat
101 SYAFIRA MAHARANI EL HUSNA IX-B Lulus Bersyarat
102 TIFANY VIRGIA PUTRI IX-D Lulus Bersyarat
103 TSUROYA HANIFAH IX-D Lulus Bersyarat
104 ZALFA NOOR KAMILAH IX-F Lulus Bersyarat
Lampiran :
SURAT KEPUTUSAN MUDIR PONDOK PESANTREN TERPADU AL-MULTAZAM
Nomor : 030/Skep/P4.Dn-PPT.AM/XI/2017
TENTANG
PENERIMAAN SANTRI BARU TAHUN PELAJARAN 2018/2019

DAFTAR SANTRI YANG DITERIMA DI SMAIT AL-MULTAZAM IKHWAN

NO NAMA KELAS KETERANGAN

1 Abdul Aziz Adz Dzamir 9A Lulus
2 Abdullah Ganesha 9E Lulus
3 Abdurrazzaq Al Fath 9F Lulus
4 Abid Dalil Farhan 9C Lulus
5 Achmad Rifan 9B Lulus
6 Adiya Niko 9C Lulus
7 Afif Muhammad Ramadhan 9A Lulus
8 Afif Reyhan Ramadhani 9C Lulus
9 Ahmad Faizudin 9A Lulus
10 Ahmad Imam Suhaebi 9A Lulus
11 Ahmad Mubarok 9C Lulus
12 Ahmad Rifqi 9B Lulus
13 Ahmad Taufik Qustholani 9B Lulus
14 Akhmad Bukhori 9E Lulus
15 Akmal Abulkhair 9B Lulus
16 Akmal Anbiya 9D Lulus
17 Akmal Habibie 9B Lulus
18 Alfi Wahid Husni 9E Lulus
19 Alifiansyah Rianditya 9E Lulus
20 Andhira Fadhli 9D Lulus
21 Andre Maulana 9A Lulus
22 Andyta Naufal 9F Lulus
23 Ardhian Rizky 9F Lulus
24 Aril M Fahril 9A Lulus
25 Bagus Abimanyu 9F Lulus
26 Baihaki Rezkio Akbar 9E Lulus
27 Bayu Satrio Wibowo 9D Lulus
28 Bintang Harfian 9D Lulus
29 Cahya Nugraha 9C Lulus
30 Daffa Arsya 9E Lulus
31 Dede Hidayat 9E Lulus
32 Dendi Yanuar Triadi 9D Lulus
33 Deva Prayoga 9A Lulus
34 Dhabith Wildjan 9E Lulus
35 Dhinar Prihadi 9A Lulus
36 Didik Prihantoro 9C Lulus
37 Dzikri Fathi 9F Lulus
38 Eno Hartono 9D Lulus
39 Fahmi SR 9A Lulus
40 Fahrul Rozi 9A Lulus
41 Faisal Nurul Fajri 9E Lulus
42 Fakhri Arrijal Afgan 9B Lulus
43 Farhan Mabruri 9C Lulus
44 Faris Ahlika Wiranta 9D Lulus
45 Fatih Amal Mumtaz 9E Lulus
46 Faturrohman Fadly 9A Lulus
47 Fazza Maulana Yusuf 9F Lulus
48 Galuh Ahmad Fadhilah 9E Lulus
49 Gilang Purnama 9B Lulus
50 Gumelar Sastra Hidayat 9A Lulus
51 Hadid Pilar Gautama 9F Lulus
52 Hilmi Ashshidqi 9D Lulus
53 Ibnu Halim 9E Lulus
54 Ikhsan ATaufik 9C Lulus
55 Ilham Marbikhiansyah 9D Lulus
56 Imam Al Fikri 9F Lulus
57 Iyad Musaddad 9F Lulus
NO NAMA KELAS KETERANGAN
58 M Adlu hikam 9F Lulus
59 M Afnan Kamil 9F Lulus
60 M Akmal Iskandar 9B Lulus
61 M Alif Dhafa Ramadhan 9C Lulus
62 M Arkoun 9C Lulus
63 M Asyrof Jundullah 9C Lulus
64 M Badrudin 9E Lulus
65 M Daffa Alfino 9A Lulus
66 M Ghulam Al Khidzir 9F Lulus
67 M Hifzhan Risalah 9C Lulus
68 M Hilmi syafi Labib 9C Lulus
69 M Kemal Iskandar 9B Lulus
70 M Nazma Salim 9E Lulus
71 M Nicholas Munhaedi 9F Lulus
72 M Reihan Aleyza Sifa 9F Lulus
73 M Sulthan Al Aziz 9D Lulus
74 M Yuris Kemal 9F Lulus
75 M. Azriel Gymnastiar 9C Lulus
76 M. Rizky Shihabudin 9B Lulus
77 Manarul Hikam 9E Lulus
78 Martino Bayu Pangestu 9A Lulus
79 MochFauzan Adim 9F Lulus
80 Moh Rihandy 9C Lulus
81 Moh Rizky Ilham Makky 9B Lulus
82 Mohammad Fadlu Mufti 9B Lulus
83 Muhammad Farhan 9B Lulus
84 Muhammad Fathur Rizky 9F Lulus
85 Muhammad Hisyam 9E Lulus
86 Muhammad Ilham Hanafi Althov 9F Lulus
87 Muhammad Japar Adiputra 9A Lulus
88 Muqsit M Hanif 9E Lulus
89 Nashirudin Adly 9E Lulus
90 Naufal Dzakwan B 9F Lulus
91 Nory Adi Pambudi 9E Lulus
92 Ossa Muhammad Madani 9A Lulus
93 Panji Bratamanggala 9C Lulus
94 Prasojo Adhi 9B Lulus
95 Rachmat Dewantoro 9D Lulus
96 Raden M Fazri 9C Lulus
97 Raffi Razan Fluvian 9A Lulus
98 Rafi Amar Rachman 9E Lulus
99 Rafli Hidayat 9E Lulus
100 Raihan Amanullah 9A Lulus
101 Raka Fathur Rabani 9A Lulus
102 Ramadhan Indraprasta 9F Lulus
103 Rayis Abdullah 9E Lulus
104 Reyhan Ibnu K 9D Lulus
105 Rifqi Hilmi Hidayat 9B Lulus
106 Rifqy Aziz Atqiya 9C Lulus
107 Rizqi Maulana Ibrahim 9F Lulus
108 Rizqy Arofa 9E Lulus
109 Septian Adi Nugraha 9F Lulus
110 Shidqy Rafi Arumtara 9B Lulus
111 Tian Nugraha 9F Lulus
112 Yusuf MA Bustomi 9C Lulus
113 Zidan Rizki Rabbani 9E Lulus
114 Zikhrefy Moksha Hermanto 9D Lulus
115 Ziyad Ibrahim 9E Lulus Bersyarat
116 Abdurrahman Al-Ghafiqi 9B Lulus Bersyarat
117 Ahmad Ali Rido 9B Lulus Bersyarat
118 Angga Adrian 9A Lulus Bersyarat
119 M Ali Fikri 9C Lulus Bersyarat
120 Maulana Adzuhri Isniawan 9A Lulus Bersyarat
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI
TENTANG
PENDIDIKAN DAN PEMBINAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Ayah : __________________________________________

Nama Ibu : __________________________________________

Alamat lengkap : Jl. _______________________________No. _____ Rt. ____ Rw. ____

Kel./Desa : ___________________ Kec. _____________________

Kab. ________________________ Prov. ________________________

Telp. Rumah (_______) ______________ HP. ____________________

Nama lengkap santri : _______________________________________________

Jenjang Pendidikan : SMPIT/SMAIT Al-Multazam*

Yang telah dinyatakan Lulus Seleksi Masuk Ponpes Terpadu Al-Multazam Tahun Ajaran 2018-2019, dengan
ini saya menyatakan :

1. Siap menerima pendidikan dan pembinaan anak kami sesuai dengan visi dan misi Pondok Pesantren
Terpadu Al-Multazam.
2. Bersedia mengikuti kegiatan/program yang diselenggarakan Pondok Pesantren Terpadu Al-Multazam
untuk orang tua/wali santri dalam rangka mempererat hubungan silaturahim.
3. Bersedia hadir bila dipanggil atau diundang ke Pondok Pesantren Terpadu Al-Multazam atas
permasalahan yang terjadi pada anak kami selama dalam proses dan bingkai pendidikan.
4. Mengedepankan klarifikasi/tabayyun terhadap Pondok Pesantren apabila menerima informasi dan
permasalahan serta menyelesaikannya secara kekeluargaan.
5. Menerima segala konsekuensi / sanksi ringan ataupun berat yang diberikan Pondok Pesantren Terpadu
Al-Multazam terhadap anak kami jika melanggar tata tertib/aturan Pondok Pesantren.
6. Bersedia melaksanakan keputusan, ketentuan dan semua tata tertib yang telah ditetapkan oleh Pondok
Pesantren Terpadu Al-Multazam.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dengan tekad dan komitmen untuk melaksanakan isi pernyataan tersebut.

Kuningan, ……………………….2017
Pembuat Pernyataan

Materai
6000

(____________________,__________________)
tanda tangan & nama jelas Ayah dan Ibu
* Coret yang tidak perlu

Lembar Warna : untuk arsip Pondok Pesantren

Lembar Putih : untuk orang tua/wali santri
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI
TENTANG
BIAYA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DAN PEMBINAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Ayah : __________________________________________

Nama Ibu : __________________________________________

Alamat lengkap : Jl. _______________________________No. _____ Rt. ____ Rw. ____

Kel./Desa : ___________________ Kec. _____________________

Kab. ________________________ Prov. ________________________

Telp. Rumah (_______) ______________ HP. ____________________

Nama lengkap santri : _______________________________________________

Jenjang Pendidikan : SMPIT/SMAIT Al-Multazam

Yang telah dinyatakan Lulus Seleksi Masuk Ponpes Terpadu Al-Multazam Tahun Ajaran 2018-2019, dengan
ini saya menyatakan :

1. Bersedia melunasi biaya daftar ulang sebesar Rp 8.715.000,- (Delapan Juta Tujuh Ratus Lima Belas
Ribu Rupiah)
2. Apabila sampai batas waktu daftar ulang (20 Nopember s.d 05 Desember 2018) tidak dapat melunasi
biaya tersebut, maka secara otomatis dianggap mengundurkan diri.
3. Menyetujui semua biaya pendidikan yang telah dibayarkan tidak dikembalikan dengan alasan apapun.
4. Bersedia membayar biaya SPP bulanan paling lambat tanggal 5 setiap bulan-nya.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dengan tekad dan komitmen untuk melaksanakan isi pernyataan tersebut.

Kuningan, ……………………….2017
Pembuat Pernyataan

Materai
6000

(____________________,__________________)
tanda tangan & nama jelas ayah dan Ibu

* Coret yang tidak perlu

Lembar Warna : untuk arsip Pondok Pesantren

Lembar Putih : untuk orang tua/wali santri
 RINCIAN DAFTAR ULANG KE KELAS X
PONDOK PESANTREN TERPADU AL MULTAZAM
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NO URAIAN JUMLAH
1 Registrasi Ulang Rp 350,000
2 Infaq Pembangunan Rp 2,000,000
3 Infaq Pemgembangan Mutu Rp 750,000
4 Wakaf Tanah Pengembangan Pesantren Rp 500,000
5 Pakaian Rp 1,200,000
6 Bahan Ajar Rp 780,000
7 OSMA & Pramuka Rp 50,000
8 Ulangan Umun Rp 150,000
9 Fieldtrip Rp 300,000
10 Al Multazam EXPO Rp 100,000
11 Kalender & Jurnal Tahunan Rp 65,000
12 Super Camp Rp 100,000
13 Infaq Buku Perpustakaan Rp 100,000
14 P3M Rp 75,000
15 Morsa Rp 450,000
16 Ta'awun Shihy/ Dana Kesehatan Rp 50,000
17 Biaya Pemeliharaan Sarana Pendidikan Rp 270,000
18 Matrikulasi Bahasa Rp 75,000
19 Infaq Da'wah dan Dunia Islam Rp 100,000
20 SPP Juli 2017 Rp 1,250,000
JUMLAH Rp 8,715,000

Kuningan, Oktober 2017

Bendahara Yayasan,

H. Uud Pandu Suandhana, S.Si.