NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

POKOK

1 Menyusun 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur

program kerja dalam menyusun program kerja.
PMKP 2019 oleh 2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan
Tim tertulis program PMKP 2019 kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja

2 Menetapkan 1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan

prioritas Rumah Prioritas RS di tahun 2019
Sakit dalam 2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan
kegiatan dan laporan kepada Sekretaris Daerah
evaluasi PMKP
3 Menyusun 1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP
Panduan dan Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK),
Standar Prosedur Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya
Operasional 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan
(SPO) dan SPO yang telah disusun dalam catatan
rekam medik .
3. Audit Clinical Pathway

4 Menetapkan 1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan

indikator terpilih kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya
dan tinggi dan cenderung bermasalah.
Menyusun sistem 2. Tim menyusun profil/ kamus indikator
pencatatan dan 3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan,
pelaporan Analisa data dan publikasi data
Indikator Mutu Ada 11 indikator di Area klinis yaitu:
RS yang 1. Asesmen pasien:
meliputi: Pelaksanaanskriningnutrisional
Indikator area 2. Pelayanan laboratorium :
klinis (IAK), Pelaporannilaikritislaboratorium
Indikator area 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging :
manajerial Respon time pemeriksaancitodari IGD
(IAM), Indikator 4. Prosedur bedah:
sasaran Waktutungguoperasielektif
Keselamatan 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
pasien Indikator Pemeriksaan skin test sebelumpemberian antibiotic injeksi
library measure 6. Kesalahan medikasi dan KNC :
(ILM) Ketepatanwaktupemberianinjeksiantibiotikapadapasienrawatianap
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Kesesuaiandiagnosa pre dan post operasi
8. Penggunaan darah dan produk darah:
Angkakesalahangolongandarah
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

9. Waktu penyediaan dokumen rekammedis

Kelengkapanpengisisanrekammedik 24 jam
setelahselesaipelayanan
10.Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan :
Angka IDO
Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu;
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhan
Pasien :
Ketersediaanobatdanalkesemergenci di
ruangresusitasi IGD
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Peraturan UU :
Ketepatanwaktulaporandari unit kerja
3. Manajemen resiko:
Kejadianpasienpulang APS
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
UtilitasiruangKelas III
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Surveikepuasanpasiensatubulansekali
6. Harapan dan kepuasan stafn :
Ketepatanwaktupengusulankenaikangaji BLUD
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Demografipasiendan diagnosis klinikDHF
8. Manajemen keuangan :
Cost recovery rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
kasalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf :
Angkakejadianjarumdibuangtidakpadatempatnya.
Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;
1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap
Baca ulang dan Konfirmasi saat
menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai :
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi ;
Kepatuhan site marking oleh DPJP
4. Pengurangan resiko infeksi terkait

NO KEGIATAN POKOK
 RINCIAN KEGIATAN

Pelayanan kesehatan :
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)
6. Pengurangan resiko pasien jatuh :
Angka pasien jatuh di ruang rawat inap

Ada 5 indikator di Area International Library yaitu;

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
Peresepan Aspirin saatpasienpulang
2. Heart Failure
ACEI atau ARB untuk LVSD
3. Nursing Sensitive Care (NSC)
KejadianPasienJatuh
4. Perinatal Care (PC)
AngkaKepatuhanPemberian ASI
EksklusifBayiBaruLahirSelamaRawatInap
5. Pneumonia
Konseling/edukasiberhentimerokokpadapasien yang
merokokdandirawatdengan pneumonia

5 Menyusun sistem pencatatan 1. Menyusun panduan keselamatan pasien

dan pelaporan Insiden 2. memonitor pencatatan pelaporan IKP
Keselamatan Pasien (IKP) 3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA
4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian
emergensi

6 Menyusun sistem penilaian 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan

kinerja Pimpinan
Pimpinan dan staf 2. Monitoring dan evaluasi

7 Evaluasi kontrak dan perjanjian 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian

lainnya Lainnya
2. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat 1. Menyusun program diklat PMKP

PMKP 2. Pelaksanaan program diklat untuk
Berkoordinasi Diklat RS Jajaran Pimpinan dan semua staf
3. Evaluasi

9 Program 1. Memonitor pelaksanaan program

PMKP unit pelayanan di tiap unit pelayanan
2. Mengevaluasi