LAMPIRAN I – 12

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA

KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha Indonesia berbadan
hukum atau tidak berbadan hokum
Dermaga Bahari)
atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
( untuk usaha perseorangan)
……………….., 20

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha
Kepada Yth :
Bupati Siak
Cq : Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Di-
Siak Sri Indrapura
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan dibawah ini 
Nama 
Alamat Tempat Tinggal 
Bentuk Usaha  Badan Usaha / Perorangan
Nama Perusahaan 
Jabatan 
Alamat Kantor 
Lokasi (Khusus dermaga bahari) 
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM. 96/ HK. 501/ MKP/ 2010 tentang Tata
Cara Pendaftaran Usaha Wisata Tirta, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Wisata
Tirta, jenis usaha :
 Wisata Bahari, sub jenis :
 Wisata selam
 Wisata Perahu Layar
 Wisata memancing
 Wisata selancar
 Dermaga bahari
 Wisata Sungai , Danau dan Waduk, sub jenis:
 Wisata arung jeram
 Wisata dayung
(Beri tanda silang pada pilihan)
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang telah
dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
1. Surat Permohonan Pendaftaran Usaha Pariwisata sesuai dengan Bidang Jenis Usaha
2. Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan
3. Surat Kuasa dan fotocopyKTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotocopy Akta Pendirian dalam bentuk Badan Hukum / Badan Usaha
5. Izin Lingkungan dan Dokumen AMDAL, UKL-UPL atau SPPL
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
8. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
9. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
10. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen yang ditandatangani di atas Materai
Rp 6.000,-
11. Profil Perusahaan
12. Fotocopy Bukti Setoran Retribusi Usaha Kepariwisataan
13. Fotocopy Bukti Setoran Retribusi Izin Gangguan (HO) 1 Tahun Terakhir
14. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar)
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenaranya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/ dituntut sesuai dengan
peraturan perundang- undangan yang berlaku
Pemohon
Materai 6000
(……………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas