Asuhan keperawatan pada Ny.

B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang SS RSUP Seger Waras

1. Pengkajian

a. Identitas

Biodata Pasien

Nama : Ny. B
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kabila
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 03 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 03 desember 2018
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record
b. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat
digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak
mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
 Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit
menjadi bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat oral. Satu minggu
sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien makin bertambah, luka makin
membengkak dan oleh cucunya luka tersebut dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien
hanya istirahat dirumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka
tersebut maka oleh keluarganya klin dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan
luka tumit,kemudian dilakukan perawatan luka.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes
mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.

4. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena
klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit karena adanya
luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke
dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.

1. Pola Nutrisi/Metabolik

Program diit RS : DM IV (1700 kalori)

Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk.
Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit/ dirawat di rumah sakit
klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya,
BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari, minuman pantangan
kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3-4
gelas sehari.

3. Pola Eliminasi

4. Buang air besar

Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau tiga
hari, dengan konsistensi padat warna kuning.

5. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower
cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat.

6. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien
banyak istirahat dan tidur.

7. Pola Perceptual

Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan
alat bantu dengar.

8. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

 9. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak
dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia
karena didampingi oleh suami yang kedua.

10. Pola Peran-Hubungan

Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya,
menggunakan bahasa jawa.

11. Pola Managemen Koping-Stres

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.

12. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun
penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar.

2. Tanda-tanda vital

Suhu : 36,5°C

Nadi : 80x / menit

Pernafasan : 20x/ menit

 Tekanan darah : 160/100 mmHg

BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg

3. Kepala

Bentuk : normochepal

Rambut : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau.

Mata : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-), reflek cahaya +/+, fungsi
penglihatan baik.

Mulut : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

4. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan
JVP.

5. Thorak

Inspeksi : simetris

Perkusi : sonor kanan kiri

Palpasi : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Auskultasi : Paru-paru :vasikuler kanan kiri

Jantung :S1 S2 murni, iktus cordis teraba

6. Abdomen
 Inspeksi : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm

Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik 20x/menit

7. Inguinal dan Genetalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 Maret.

8. Ektremitas

Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm kedalamannya kurang
lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat oedema dibagian kaki distal kanan
kiri. Infus terpasang ditangan kiri

9. Program Terapi

Tanggal 1 Mei 2015

1. Diit DM IV (1700 kalori)

2. Infus NaCl 30 tetes per menit

3. Injeksi reguler insulin 3×14 iU

4. Metronidazol : 3x500gr (IV)

5. Captopril : 2×12,5mg (oral)

6. Ceftriaxon : 2x1gr (IV)

7. Perawatan Luka; nekrotomi

8. Cek GDN dan 2 jam PP

1. Analisa data

No. Data Fokus Etiologi Problem

DO:

a. Ada luka di ekstremitas

bawah (tumit kaki kiri).

b. Luka ulkus dengan

diameter : ± 5 cm kedalaman :
± 1 cm.
Kerusakan
1.
c. Terdapat jaringan nekrotik Ulkus DM integritas
warna puutih jaringan

d. Terdapat edema di bagian

kaki kiri

DS: Pasien mengatakan ada

luka di tumit kaki sebelah kiri
sejak 2 minggu yang lalu.
 DS:
a. Pasien mengatakan nyeri.

b. Pasien mengatakan susah

tidur karena nyeri.

DO:

a. P: nyeri bertambah saat

beraktifitas.

2. b. Q: seperti terbakar Iskemik jaringan Nyeri

c. R: ekstremitas bawah.

d. S: 5-6

e. T: hilang timbul dan nyeri

hanya pada saat digerakkan

f. Pasien meringis kesakitan

ketika nyeri muncul

3. DO: Hilangnya nafsu Kebutuhan

a. Intake makanan : Selama makan nutrisi kurang
di rumah sakit pasien hanya dari kebutuhan
menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian.
 DS:

a. Pasien mengatakan
sebelum sakit makan 3 kali
sehari dengan sayur dan lauk.

b. Pasien mengatakan
mempunyai pantangan
makanan yaitu daging
kambing.

DO :
a. Pasien selama di rumah
sakit terpasang dower cateter.

b. Dalam melakukan
makan/minum, mandi,
berpakaian, mobilitas di tempat
tidur, berpindah,
Adanya ulkus pada Kelemahan
4. ambulasi/ROM dibantu oleh
kaki mobilitas fisik
orang lain

c. Untuk kebutuhan toileting

pasien dibantu oleh orang lain
dan dengan bantuan alat

DS : –

5. DO : Kurangnya Defisit
a. Rambut lebat sedikit pengetahuan perawatan diri
 beruban, terakhir keramas 5
hari yang lalu, rambut berbau

b. Bibir kering, gigi banyak

yang sudah tanggal, nafas
berbau

DS : –

Prioritas Masalah

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan

adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm
kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema di bagian kaki
kiri

2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada
tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri seperti ditusuk-
tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien meringis kesakitan
ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.

3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu

makan, ditandai dengan intake makanan selama di rumah sakit pasien hanya menghabiskan
rata-rata ¼ porsi pemberian.

4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki ditandai
dengan pasien selama di rumah sakit terpasang dower cateter, alam melakukan
makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM
dibantu oleh orang lain, dan untuk kebutuhan toileting pasien dibantu oleh orang lain dan
dengan bantuan alat
 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai
dengan rambut lebat sedikit beruban, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau, bibir
kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

1. Intervensi keperawatan

No.
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Dx

Dx. Kerusakan Setelah dilakukan a. Laksanakan Pengkajian yang tepat terhadap

1. Integritas Cairan tindakan keperawatan perawatan luka luka dan proses penyembuhan
Berhubungan selama 3×24 jam, sesuai dengan akan membantu dalam
Dengan Ulkus integritas jaringan klien perskripsi medik. menentukan tindakan selanjutnya.
DM membaik, dengan kriteria b. Oleskan
hasil: preparat antibiotik
topikal dan
a. Jaringan secara memasng balutan
umum tampak utuh dan sesuai ketentuan
bebas dari tanda-tanda medik.
infeksi dan, tekanan dan
trauma. c. Berikan
dukungan nutrisi
b. Luka yang terbuka
 berwarna merah muda
memperlihatkan yang memadai.
repitelisasi dan bebas dari
infeksi. d. Kaji
luka/ulkus dan
c. Luka yang baru laporkan tanda
sembuh teraba lunak dan kesembuhan yang
licin.- Bersihkan buruk.
luka/ulkus setiap hari.

Dx. Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan Pengkajian yang tepat terhadap

2. berhubungan tindakan keperawatan pengkajian nyeri luka dan proses penyembuhan
dengan iskemik selama 3x24jam nyeri secara akan membantu dalam
jaringan klien berkurang, dengan komprehensif menentukan tindakan selanjutnya.
kriteria hasil: termasuk lokasi,
a. Mengontrol nyeri. karakteristik,
durasi, frekuensi,
b. Melaporkan bahwa kualitas dan ontro
nyeri berkurang skala 1-3. presipitasi.
2. Observasi
c. Mampu mengenali reaksi nonverbal
nyeri (skala, intensitas, dari
frekuensi dan tanda nyeri). ketidaknyamanan.

d. Menyatakan rasa 3. Gunakan

nyaman setelah nyeri teknik komunikasi
berkurang. terapeutik untuk
mengetahui
e. Mengkaji pengalaman nyeri
karakteristik nyeri : lokasi,
durasi, intensitas nyeri klien sebelumnya.
dengan menggunakan
skala nyeri (0-10). 4. Kontrol
ontro lingkungan
f. Mempertahankan im- yang
mobilisasi (back slab). mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.

5. Kurangi
ontro presipitasi
nyeri.

6. Pilih dan
lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).

7. Ajarkan
teknik non
farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk
mengetasi nyeri..

8. Berikan
analgetik untuk
 mengurangi nyeri.

9. Evaluasi
tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.

10. Kolaborasi
dengan dokter bila
ada komplain
tentang pemberian
analgetik tidak
berhasil.

11. Monitor
penerimaan klien
tentang manajemen
nyeri.

Dx. Kebutuhan Setelah dilakukan 1. Kaji intake 1. Mengidentifikasi

3. nutrisi kurang tindakan keperawatan klien kekurangan dan penyimpangan
dari kebutuhan selama 3×24 jam, 2. Tingkatkan dari kebutuhan terapeutik.
berhubungan kebutuhan nutrisi kurang intake makan 2. Mengkaji pemasukan
dengan dari kebutuhan klien melalui makanan yang adekuat (termasuk
hilangnya nafsu membaik, dengan kriteria absorbsi dan utilisasinya).
makan hasil: a. Kurangi
a. Nafsu makan gangguan dari luar 3. Jika makanan yang
meningkat disukai pasien dapat dimasukkan
b. Sajikan dalam perencanaan makan,
b. Kebutuhan nutrisi makanan dalam kerjasama ini dapat diupayakan
kondisi hangat setelah pulang.
 c. Selingi
makan dengan
minum

d. Jaga
kebersihan mulut
klien
tercukupi 4. Meningkatkan rasa
keterlibatannya; memberikan
e. Berikan
c. Porsi makan klien informasi pada keluarga untuk
makan sedikit tapi
habis memahami nutrisi pasien.
sering

3. Kolaborasi
dengan ahli
giziikan diet dan
makanan ringan
dengan tambahan
makanan yang
disukai bila ada

Dx. Kelemahan Setelah dilakukan 1. Pastikan Mobilisasi dilakukan dengan

4. mobilitas fisik tindakan keperawatan keterbatasan gerak tujuan untuk membuat pasien
berhubungan selama 3×24 jam, sendi yang dialami aktif dan mampu melakukan
dengan adanya kelemahan mobilitas fisik 2. Kolaborasi aktivitas sendiri.
ulkus pada kaki membaik, dengan kriteria dengan fisioterapi
hasil:
pasien mampu melakukan 3. Pastikan
mobilitas fisik motivasi klien
untuk
mempertahankan
pergerakan sendi

4. Pastikan
klien untuk
mempertahankan
pergerakan sendi

5. Pastikan
klien bebas dari
nyeri sebelum
diberikan latihan

6. Anjurkan
ROM Exercise
aktif: jadual;
keteraturan, Latih
ROM pasif.

7. Bantu
identifikasi
program latihan
yang sesuai

8. Diskusikan
dan instruksikan
pada klien
mengenai latihan
yang tepat

9. Anjurkan
 dan Bantu klien
duduk di tempat
tidur sesuai
toleransi

10. Atur posisi

setiap 2 jam atau
sesuai toleransi

11. Fasilitasi
penggunaan alat
Bantu

Dx. Defisit Setelah dilakukan 1. Monitor Untuk memberikan informasi

5. perawatan diri tindakan keperawatan kemampuan pasien pada pasien/keluarga, perawat
berhubungan selama 3×24 jam, defisit terhadap perawatan perlu mengetahui sejauh mana
dengan perawatan diri membaik, diri informasi atau pengetahuan yang
kurangnya dengan kriteria hasil: 2. Monitor diketahui pasien/keluarga.
pengetahuan a. Pasien mampu kebutuhan akan
memenuhi aktivitas personal hygiene,
perawatan diri secara berpakaian,
mandiri toileting dan makan

b. Pengetahuan 3. Beri
pasien tentang perawatan bantuan sampai
diri meningkat klien mempunyai
kemapuan untuk
merawat diri

4. Bantu klien
dalam memenuhi
kebutuhannya.

5. Anjurkan
klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari
sesuai
kemampuannya

6. Pertahankan
aktivitas perawatan
diri secara rutin

7. Evaluasi
kemampuan klien
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-
hari.

8. Berikan
reinforcement atas
usaha yang
dilakukan dalam
melakukan
perawatan diri
sehari hari.
1. Pengkajian

Kaji tingkat kemampuan diri pasien pasien terhadap hal mempengaruhi individu.
Menetapkan ideal diri terhadap penyakit yang di derita

2. Observasi

Observasi kemampuan pasien terhadap hal mempengaruhi individu. Menetapkan ideal diri
terhadap penyakit yang di derita.

3. Tindakan mandiri

Menganjurkan keluarga agar memotifasi pasien dalam hal meningkatkan percaya diri guna
untuk meningkatkan ideal diri, pasien mampu melakukan perawatan luka secara madiri.

Seperti : memberikan penguatan agar pasien dapat menerima keadaan dan mampu untuk
bisa menunjukan ideal diri meskipun dalam keadaan kaki yang sedang dalam perawatan
karena ulkus DM

4. Healt education

Memberikan pengetahuan tentang penyakit di derita

5. Kolaborasi

Melakukan kolaborsi dengan dokter dalam hal pemberian obat

Evalusi

1. Pengkajian
 Setelah dilakukan pengkajian pasien mampu mengatakan apa yang membuat tingkat
ideal diri pasien rendah

2. Observasi

Setelah dilakukan observasi pasien sudah mulai menerima keadaan dirinya dan lebih
percaya diri lagi bahwa penyakit yang di derita itu akan sembuh

3. Tindakan mandiri

setelah di beritahu tentang tindakan mandiri pasien dapat melakukannya dengan

bantuan dari keluarga

4. Healt education

Setelah di lakukan penyuluhan pasien paham dengan penyakit yang di derita

5. Kolaborasi

Lakukan kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat Seperti : glucophage, diabex,
metformin, diaformin, beneformin

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth

Edition. Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International Nursing Diagnoses:
Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell
Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health
Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh

dari : https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh

dari : http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

NN.2015.Blog: Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Diunduh dari : http://www.seputar-

anatomimanusia.tk/2015/02/anatomi-fisiologi-pankreas.html