PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI No.

Dokumen FK3/002/031
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JALAN DIPONEGORO NO 17 DENPASAR Tanggal Berlaku 1 DESEMBER 2018

Diberikan Kepada

FORMULIR DOKUMEN IJIN KERJA (WORKING PERMIT DOKUMEN)

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

PT PLN (PERSERO) UNIT PELAKSANA

PENGATUR DISTRIBUSI BALI

Eksternal / Internal
Extern / Intern

Edisi : 01 Revisi : 01 Halaman :1 – 6

 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI No. Dokumen FK3/002/031
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JALAN DIPONEGORO NO 17 DENPASAR Tanggal Berlaku 1 DESEMBER 2018

Diberikan Kepada

FORMULIR DOKUMEN IJIN KERJA (WORKING PERMIT DOKUMEN)

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : ………………………..

PERUSAHAAN :
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION

JENIS PEKERJAAN :
JOB TYPE

APAKAH DIPERLUKAN PADAM : YA / TIDAK

IS SHUTDOWN REQUIRED YES / NO
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : YA / TIDAK
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED YES / NO
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : YA / TIDAK
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT YES / NO
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH :

SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY :

LOKASI/AREA KERJA :
JOB LOCATION/AREA

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN :

JABATAN :
JOB DIRECTOR POSITION
PENGAWAS PEKERJAAN : JABATAN :
JOB SUPERVISOR POSITION
PENGAWAS K.3 : JABATAN :
SAFETY SUPERVISOR POSITION

………………….
RESIKO TERBURUK : FORM :WP 1B
THE WORST RISK :

Edisi : 01 Revisi : 01 Halaman :2 – 6

 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI No. Dokumen FK3/002/031
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JALAN DIPONEGORO NO 17 DENPASAR Tanggal Berlaku 1 DESEMBER 2018

Diberikan Kepada

FORMULIR DOKUMEN IJIN KERJA (WORKING PERMIT DOKUMEN)

a. TERHADAP MANUSIA :
TO HUMAN BEING :
b. TERHADAP PERALATAN :
TO EQUIPMENT :
c. TERHADAP OPERASI SISTEM :
TO SISTEM OPERATION :

ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN :

JOB SAFETY ANALYSIS :

Nama Pekerjaan :

Tanggal :

LOKASI : KONDISI PERALATAN :

N TAHAPAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

O PEKERJAAN
1
1 2
1
2 2
1
3 2
1
4 2
1
5 2
1
6
2
1
7
2
1
8
2

FORM :WP 1C

Edisi : 01 Revisi : 01 Halaman :3 – 6

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI No. Dokumen FK3/002/031
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JALAN DIPONEGORO NO 17 DENPASAR Tanggal Berlaku 1 DESEMBER 2018

Diberikan Kepada

FORMULIR DOKUMEN IJIN KERJA (WORKING PERMIT DOKUMEN)

PELAKSANA : 1. 5.
CONDUCTED BY
2. 6.

3. 7.

4. 8.

TANGGAL DIMULAI : JAM DIMULAI :

STARTING DATE : STARTING TIME :

TANGGAL SELESAI : JAM SELESAI :

EXPIRING DATE : EXPIRING TIME :

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITIONS AND INFORMATION

Denpasar,
MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

................................................
(..............................................) Pengawas Pekerjaan
Direksi Pekerjaan/ Manager
Bagian Terkait
MENGETAHUI :
Acknowledged By

................................................ Lampiran ……
PJ LAKS K3L

FORM : WP 2

PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/PONITS
Edisi : 01 Revisi : 01 Halaman :4 – 6
 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI No. Dokumen FK3/002/031
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JALAN DIPONEGORO NO 17 DENPASAR Tanggal Berlaku 1 DESEMBER 2018

Diberikan Kepada

FORMULIR DOKUMEN IJIN KERJA (WORKING PERMIT DOKUMEN)

No. PERALATAN YANG

SINGLE LINE DIAGRAM STATUS
URUT DIBEBASKAN

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
CATATAN/NOTE :

……………, ………….. 20…

MENYETUJUI : MENGETAHUI : PEMOHON :
Approved By Acknowledged By Requested By

( ) ................................................ ( ……………………..)
Direksi Pekerjaan/ PJ LAKS K3L Pengawas Pekerjaan
Manager Bagian Terkait

Edisi : 01 Revisi : 01 Halaman :5 – 6

 PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI BALI No. Dokumen FK3/002/031
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JALAN DIPONEGORO NO. 17 DENPASAR Berlaku Efektif 01 DESEMBER 2018

Diberikan Kepada

FORMULIR DOKUMEN IJIN KERJA (WORKING PERMIT DOKUMEN)

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM /PANEL KONTROL+TERMINAL/ DENAH DAERAH KERJA YANG AMAN FORM : WP 3
CLEARANCE LAY OUT Lampiran …….
RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK

CATATAN : ………, ………………….20

 Gambarkan single line diagram / Lay Out MENYETUJUI : MENGETAHUI : PEMOHON :
 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman Approved By Requested By
Acknowledged By
 Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan …….………………
 Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(............................................) ................................................ (…..……………… )

Direksi Pekerjaan/ PJ Laks K3L Pengawas Pekerjaan
Manager Bagian Terkait

( )
PENANGGUNG JAWAB
( MENYETUJUI : ) ……………, ………….. 200…
 PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI BALI
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JL. DIPONEGORO NO. 17 DENPASAR

No. Dok : FK3/002/029

Halaman:
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Tanggal : 1 November 2018
1 dari 2
Revisi : 02

Pekerjaan :

Bidang :

Penilaian Resiko Penilaian Resiko Status

Penanggung
NO Kegiatan Potensi Bahaya Tingkat Pengendalian Resiko Pengendali
Dampak Peluang Dampak Peluang
Tingkat
an Jawab
Resiko Resiko

MENYETUJUI : MENGETAHUI : PEMOHON :

Approved By Requested By
Acknowledged By
…….………………

(............................................) ................................................ (…..……………… )

Direksi Pekerjaan/ PJ Laks K3L Pengawas Pekerjaan
Manager Bagian Terkait
 PT. PLN (PERSERO) DISTRIBUSI BALI
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI BALI
JL. DIPONEGORO NO. 17 DENPASAR

No. Dok : FK3/002/029

Halaman:
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Tanggal : 1 November 2018
2 dari 2
Revisi : 02

PENJELASAN

DAMPAK PELUANG TINGKAT RESIKO

1. TIDAK ADA CEDERA/KERUGIAN MATERIAL

A. HAMPIR PASTI TERJADI (ALMOST CERTAIN) E : EXTREME RISK/RESIKO EKSTREM
KECIL

2. CEDERA RINGAN/P3K, KERUGIAN MATERI CUKUP

B. CENDERUNG TERJADI (LIKELY) H : HIGH RISK/RESIKO TINGGI
SEDANG

3. HILANG HARI KERJA, KERUGIAN CUKUP BESAR C. MUNGKIN DAPAT TERJADI ( MODERATE) M : MODERATE RISK/RESIKO SEDANG

4. CACAT, KERUGIAN MATERI BESAR D. KECIL KEMUNGKINAN TERJADI (UNLIKELY) L : LOW RISK/RESIKO RENDAH

5. KEMATIAN, KERUGIAN MATERI SANGAT BESAR E. JARANG SEKALI (RARE)

Tabel Penilaian Tingkat Resiko

DAMPAK
PELUANG
1 2 3 4 5
A H H E E E
B M H H E E
C L M H E E
D L L M H E
E L L M H H