BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Visi RSUD Kabupaten Klungkung adalah menjadi Rumah Sakit Pilihan
Terbaik Dan Unggul Dalam Pelayanan Kedaruratan Di Bali Timur. Untuk dapat
mewujudkan visi RSUD Kabupaten Klungkung tersebut, maka ditetapkan 3 (tiga)
misi sebagai berikut: 1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. 2.
Mengembangkan pengelolaan rumah sakit secara professional. 3. Mewujudkan
pusat layanan kedaruratan yang unggul di Bali Timur. Untuk memberikan
pelayanan dengan mengutamakan mutu, keselamatan dan kepuasan pasien RSUD
Kabupaten Klungkung melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kabupaten
Klungkung pada tahun 2016 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai
dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS
Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklasifikasikannya indikator
rumah sakit sebagai berikut : 10 Indikator Area Klinik, 9 Indikator Area
Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Analisis Kejadian Yang
Tidak Diharapkan serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data.
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi
para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan
hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥
90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan di tahun 2016 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Juli
sampai dengan September 2016 Dalam laporan ini pembandingan (benchmark)
hasil pemantauan indikator RSUD Kabupaten Klungkung direncanakan sesuai

1
dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008)
dengan RSUD Karangasem dan RSUD Negara

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
RSUD Kabupaten Klungkung.
2. Tujuan Khusus
a.Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kabupaten Klungkung
melalui pemantauan 25 (dua puluh lima) indikator mutu yang telah
ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 untuk Triwulan III tahun
2016 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c.Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai berikut:
1) Program Manajemen Risiko di Sub Komite Manajemen Risiko
2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
Unit Kerja
d. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan Pengawas)
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Kabupaten Klungkung.

2
 BAB III
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JULI - SEPTEMBER 2016

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu

Triwulan tahun 2016 yang dilaporkan adalah periode bulan Juli sampai September
2016. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:
1. Indikator di Area Klinik
a. Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam pada pasien rawat inap
b. Waktu Tunggu Hasil Darah Lengkap (DL) Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik Rawat Inap
c. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
d. Kejadian Kematian Di Meja Operasi
e. Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang / keluar rumah sakit
f. Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien rawat jalan
g. Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
h. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
i. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
j. Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Healthcare-
Associated Infection (HAIs) Di Rumah Sakit
2. Indikator di Area Manajerial
a. Jumlah kekosongan stok obat esensial
b. Ketepatan waktu pelaporan laporan kematian ibu dan bayi
c. Insiden Tertusuk Jarum
d. Utilisasi ruang VIP
e. Tingkat Kepuasan Pelanggan pasien rawat inap
f. Tingkat Kepuasan Pegawai/Karyawan
g. Laporan 10 besar penyakit
h. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
i. Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Ketepatan memasang gelang identitas pasien
b. Ketepatan melakukan READ BACK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon
c. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi
d. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi

3
 e. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
f. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

4. Indikator International Library Measure (ILM)

a. Pasien stroke iskemik yang mendapatkan terapi antitrombotik saat keluar
rumah sakit
b. Pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) yang mendapatkan
terapi aspirin dalam waktu 24 jam sejak datang di rumah sakit
c. Pemberian Kortikosteroid Sistemik untuk Pasien Asma Anak yang dirawat
di rumah sakit
d. Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
e. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup

b. Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-
masing bagian/ unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

B. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing

bagian/ unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu
dengan teknik PDCA oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator
mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan)

4
 4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data
mutu setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit setiap tiga bulan.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan

rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis
tersebut kemudian dilaporkan ke Kepala Unit Penjamin Mutu
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan
dikumpulkan di Kepala unit penjamin mutu dengan dilengkapi laporan tindak
lanjut program dengan teknik PDCA untuk indikator yang belum sesuai dengan
standard yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap
instalasi kerja dan ditembuskan Sub Komite Peningkatan Mutu setiap bulan
selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat
Evaluasi Triwulan.

5
 BAB IIII
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator di Area Klinik

N PENCAPAIAN
STANDAR INDIKATOR TARGET
O Juli Agustus September
PMKP Pengkajian awal medis pasien
KLINIK 1 baru dalam 24 jam pada pasien
1 rawat inap 54.2% 58.5% 72.3% 100%

Waktu Tunggu Hasil Darah

PMKP Lengkap (DL) Pelayanan 26.7 26.45 26.56 100%
2
KLINIK 2 Laboratorium Patologi Klinik Menit Menit Menit (≤ 30 Menit)
Rawat Inap <30 menit
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
PMKP Foto Thorax 25.34 25.05 22.06 100%
3
KLINIK 3 Menit Menit Menit (≤ 3 jam)

Kejadian Kematian Di Meja

PMKP Operasi
4 100% 100% 100% 100%
KLINIK 4

Aspirin diresepkan untuk pasien

PMKP dengan acute myocardial
5 100% n/a n/a 100%
KLINIK 5 infarction (AMI) saat pulang /
keluar rumah sakit
Kesalahan Penulisan Resep
PMKP
6 (Prescription Errors) pasien 0.25% 0.24% 0.21% 0%
KLINIK 6
rawat jalan
Pengkajian pre-anastesi
PMKP dilaksanakan untuk pasien pra-
7 100% 100% 100% 100%
KLINIK 7 operasi elektif dengan anestesi
umum
P54.2MKP Pemenuhan Kebutuhan Darah
8 100% 100% 100% 100%
KLINIK 8 Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Kelengkapan pengisian rekam

PMKP medis 24 jam setelah selesai
9 pelayanan 66.8% 62% 70.6% 100%
KLINIK 9
Angka Kelengkapan Pengisian
Formulir Resume Pasien
Terlaksananya Kegiatan
PMKP Pencatatan Dan Pelaporan
10 76% 76% 76% ≥ 90%
KLINIK 10 Healthcare associated infection
(HAIs) Di Rumah Sakit

6
2. Indikator di Area Manajemen

N PENCAPAIAN
STANDAR INDIKATOR TARGET
O Juli Agustus September
PMKP Jumlah kekosongan stok obat
1 MANAJEMEN esensial 0% 0% 0% 0%
1
PMKP Ketepatan waktu pelaporan
2 MANAJEMEN laporan kematian ibu dan bayi 100% 100% 100% 100%
2
PMKP Insiden Tertusuk Jarum
3 MANAJEMEN 0% 0% 0% 0%
3
PMKP Utilisasi ruang VIP
4 MANAJEMEN 85.4% 87.5% 87.9% >80%
4
PMKP Tingkat Kepuasan Pelanggan
5 MANAJEMEN pasien rawat inap 79.14% ≥ 90%
5
PMKP Tingkat Kepuasan
6 MANAJEMEN Pegawai/Karyawan 85.8% ≥ 90%
6
PMKP Laporan 10 besar penyakit
7 MANAJEMEN Ada Ada Ada Deskriptif
7
PMKP Ketepatan Waktu Penyusunan
8 MANAJEMEN Laporan Keuangan 100% 100% 100% 100%
8
PMKP Peralatan laboratorium (dan alat
9 MANAJEMEN ukur yang lain) yang terkalibrasi 93.9% 100%
9 tepat waktu

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

N PENCAPAIAN
STANDAR INDIKATOR TARGET
O Juli Agustus September
Ketepatan memasang gelang identitas
1 SKP 1 pasien 100% 100% 100% 100%

Ketepatan melakukan READ BACK saat

2 SKP 2 menerima instruksi verbal melalui telpon 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit

3 SKP 3 Terkonsentrasi 100% 100% 100% 100%

Kelengkapan Pengisian Format Check

4 SKP 4 List Keselamatan Pasien Operasi 100% 100% 100% 100%

Persentase kepatuhan petugas kesehatan

dalam melakukan kebersihan tangan
5 SKP 5 50% 60% 70% >80%
dengan metode enam langkah dan lima
momen
Insiden pasien jatuh selama perawatan
6 SKP 6 rawat inap di rumah sakit 0% 0% 0% 0%

7
4. International Library of Measure

N PENCAPAIAN
STANDAR INDIKATOR TARGET
O Juli Agustus September
Pasien stroke iskemik yang mendapatkan
1 ILM 1 terapi antitrombotik saat keluar rumah 100% 100% 100% 100%
sakit

Pasien dengan acute myocardial infarction

(AMI) yang mendapatkan terapi aspirin
2 ILM 2 dalam waktu 24 jam sejak datang di rumah 100% n/a n/a 100%
sakit

Pemberian Kortikosteroid Sistemik untuk

3 ILM 3 Pasien Asma Anak yang dirawat di rumah 100% 100% n/a 100%
sakit

Angka kejadian dekubitus gr II/lebih

5 ILM 4 akibat perawatan di rumah sakit 0% 0% 0.9% ≤2,7%

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC)

yang dilakukan pada primigravida usia
6 ILM 5 32.4% 25% 2.7% ≤10%
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup

5. Analisisnya tren atau variasi yang tidak dinginkan

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
PMKP Pengkajian awal medis 54.2% 58.5% 72.3% 61.7% 100%
1
KLINIK 1 pasien baru dalam 24
jam pada pasien rawat
inap

8
 PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
2 PMKP
Kesalahan Penulisan 0.25% 0.24% 0.21% 0.23% 0%
Resep (Prescription
KLINIK 6
Errors) pasien rawat
jalan

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September

Kelengkapan pengisian
rekam medis 24 jam
PMKP setelah selesai pelayanan
3 66.8% 62% 70.6% 67.1% 100%
KLINIK 9 Angka Kelengkapan
Pengisian Formulir
Resume Pasien

9
 PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September

Terlaksananya Kegiatan
PMKP Pencatatan Dan
4 Pelaporan Healthcare 76% 76% 76% 76% ≥ 90%
KLINIK 10
associated infection
(HAIs) Di Rumah Sakit

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September

PMKP Tingkat Kepuasan

5 MANAJEMEN Pelanggan pasien 79.14% 79.14% ≥ 90%
5 rawat inap

10
 PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
6 PMKP Tingkat Kepuasan 85.8% 85.8% ≥ 90%
MANAJEMEN Pegawai/Karyawan
6

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
9 PMKP Peralatan laboratorium 93.9% 93.9% 100%
MANAJEMEN (dan alat ukur yang
9 lain) yang terkalibrasi
tepat waktu

11
 PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
Persentase tindakan
Sectio Caesarea (SC)
yang dilakukan pada
7 ILM 5 primigravida usia 32.4% 25% 2.7% 20% ≤10%
kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi
normal tunggal hidup

N PENCAPAIAN Pencapaian
STANDAR INDIKATOR TARGET
O Triwulan
Juli Agustus September
PMKP SKP 5 Persentase kepatuhan
8 petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan >80%
50% 60% 70% 70%
tangan dengan metode
enam langkah dan lima
momen

12
 BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Oktober 2016, telah dilaksanakan kegiatan
pengumpulan data sesuai jadwal berikut:

No Standar PMKP Indikator

PMKP 3.1. KLINIK 1 Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam
1 pada pasien rawat inap

PMKP 3.2. KLINIK 2 Waktu Tunggu Hasil Darah Lengkap (DL)

2 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Rawat
Inap <30 menit
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
3 PMKP 3.1. KLINIK 3

4 PMKP 3.1. KLINIK 4 Kejadian Kematian Di Meja Operasi

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute

5 PMKP 3.1. KLINIK 5
6 PMKP 3.1. KLINIK 6
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar
rumah sakit
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
pasien rawat jalan

Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien

7 PMKP 3.1. KLINIK 7
pra-operasi elektif dengan anestesi umum

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap

8 PMKP 3.1. KLINIK 8
Pelayanan Transfusi
PMKP 3.1. KLINIK 9 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
9 setelah selesai pelayana

PMKP 3.1. KLINIK 10 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan

10 Healthcare associated infection (HAIs) Di Rumah
Sakit
Ketepatan memasang gelang identitas pasien
PMKP 3.3. SKP 1
11

Ketepatan melakukan READ BACK saat

12 PMKP 3.3. SKP 2 menerima instruksi verbal melalui telpon

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi

3 PMKP 3.3. SKP 3

Kelengkapan Pengisian Format Check List

4 PMKP 3.3. SKP 4 Keselamatan Pasien Operasi

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

5 PMKP 3.3. SKP 5 melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen

13
No Standar PMKP Indikator

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap

6 PMKP 3.3. SKP 6 di rumah sakit

14
Adapun hasil kegiatan “Validasi Data Internal” adalah sebagai berikut:

15
No Standar PMKP Indikator Hasil pemantauan Hasil pemantauan % KET (Valid =
rata-rata bulan data sampling First Abstractor jika nilai
Juli - September 2016 validasi [second dengan Second validasi
[first abstractor (%)] abstractor (%)] Abstractor ≥ 90%)

1 PMKP KLINIK 1 Pengkajian awal medis pasien baru 61.7% 79.2% 128.4% VALID
dalam 24 jam pada pasien rawat inap

2 PMKP KLINIK 2 Waktu Tunggu Hasil Darah Lengkap 26.6 25.3 95.1% VALID
(DL) Pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik Rawat Inap <30 menit
23.5 27.2 115.7% VALID
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto
3 PMKP KLINIK 3
Thorax

PMKP KLINIK 4 0% 0% 100% VALID

4 Kejadian Kematian Di Meja Operasi

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan 100% 100% 100% VALID

5 PMKP KLINIK 5 acute myocardial infarction (AMI) saat
pulang / keluar rumah sakit
Kesalahan Penulisan Resep 0.23% 0.23% 100% VALID
6 PMKP KLINIK 6
(Prescription Errors) pasien rawat jalan
Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan 100% 100% 100% VALID
7 PMKP KLINIK 7 untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anestesi umum
Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi 100% 100% 100% VALID
8 PMKP KLINIK 8
Setiap Pelayanan Transfusi
PMKP KLINIK 9 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 67.1% 61.4% 91.5% VALID
9 jam setelah selesai pelayana
76% 67% 131.5% VALID
PMKP KLINIK 10 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan
10 Pelaporan Healthcare associated
infection (HAIs) Di Rumah Sakit
PMKP 3.3. SKP 1 Ketepatan memasang gelang identitas 100% 100% 100% Valid
11
pasien
Ketepatan melakukan READ BACK 100% 100% 100% VALID
12 PMKP 3.3. SKP 2 saat menerima instruksi verbal melalui
telpon
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit 100% 100% 100% VALID
13 PMKP 3.3. SKP 3 Terkonsentrasi

Kelengkapan Pengisian Format Check 100% 100% 100% VALID

14 PMKP 3.3. SKP 4 List Keselamatan Pasien Operasi

Persentase kepatuhan petugas kesehatan 60% 70% 116,6% VALID

dalam melakukan kebersihan tangan
15 PMKP 3.3. SKP 5
dengan metode enam langkah dan lima 16
momen
Insiden pasien jatuh selama perawatan 100% 100% 100% VALID
16 PMKP 3.3. SKP 6 rawat inap di rumah sakit
B. Pembandingan (Benchmark) Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu
Pembandingan (Benchmark) dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak di inginkan serta membantu
memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan
membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan
praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.

Rumah sakit RSUD Kabupaten Klungkung melakukan benchmark dengan cara:

1. Membandingkan dengan RSUD Kabupaten Karangasem dan RSUD Negara
2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen
Kesehatan RI
Pembandingan data (benchmark) sudah dilakukan dengan bersurat resmi kepada RS
tersebut, setelah mendapatkan persetujuan dilanjutkan dengan persamaan indikator yang akan
dibandingkan dan mengirimkan data dari indikator tersebut. Sampai saat ini RSUD
Kabupaten Klungkung sudah melakukan pembandingan data dengan RSUD Karangasem dan
RSUD Negara

Tabel Benchmarking
Data Data Data
No Standar Indikator RSUD RSUD RSUD Standar
Klungkung Negara Karangasem
1 PMKP 3 Pengkajian awal medis pasien 61.7% 100%
KLINIK 1 baru dalam 24 jamG
2 PMKP 3 Waktu tunggu hasil pelayanan 26.57 menit 100 %
KLINIK 2 laboratorium darah lengkap < 30 menit
3 PMKP 3 Waktu tunggu hasil pelayanan 23.48 menit 1,63 jam 100 %
KLINIK 3 thorak foto pasien pre operasi (≤ 1 jam)
4 PMKP 3 Kejadian kematian di meja 0% <1%
KLINIK 4 operasi
5 PMKP 3 100% >90%
Aspirin diresepkan untuk
KLINIK 5
pasien dengan acute
Related to JCI’s
myocardial infarction (AMI)
Library Of
saat pulang / keluar RS
Measures, I-AMI-2
6 PMKP 3 Kesalahan Penulisan Resep 0.23% 0%
KLINIK 6 (Prescription Errors)
7 Pengkajian pre-anasthesi 100% 100% 100%
PMKP 3 dilaksanakan untuk pasien
KLINIK 7 pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum
8 PMKP 3 Pemenuhan kebutuhan darah 100% 77,3% 100%
KLINIK 8 bagi setiap pelayanan transfusi
17
 darah
9 Kelengkapan pengisian rekam 66.5% 44,2% 100%
PMKP 3
medis 24 jam setelah selesai
KLINIK 9
pelayanan rawat inap
10 Terlaksananya Kegiatan 76% >90%
Pencatatan Dan Pelaporan
PMKP 3
Healthcare-Associated
KLINIK 10
Infection (HAIs) Di Rumah
Sakit

11 ILM 1 Pasien dengan stroke iskemik 100% 100%

Related to JCI’s yang mendapatkan terapi anti
Library Of trombolitik pada saat keluar
Measures, I-STK-2 rumah sakit ( KRS )
12 ILM 2 Pasien IMA mendapatkan 100% 100% 100%
Related to JCI’s terapi aspirin dalam waktu 24
Library Of jam sejak datang di RS
Measures, I-AMI-1
13 ILM 3 Pemberian Kortikosteroid 100% 100%
Related to JCI’s untuk Pasien Asma Anak yang
Library Of dirawat di Rumah Sakit
Measures,
I-CAC-02
14 ILM 4 Angka kejadian dekubitus 0.9% 0%  2,7%
Related to JCI’s grII/Lebih akibat perawatan di
Library Of rumah sakit
Measures, I-NSC-2
15 ILM 5 Persentase tindakan Sectio 20% 0%  10%
Related to JCI’s Caesarea (SC) yang dilakukan
Library Of pada primigravida usia
Measures, I-PC-02 kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal
tunggal hidup

16 PMKP 3 Jumlah kekosongan stok obat 0% 4% 0%

( Manajemen 1) esensial
17 PMKP 3 Ketepatan waktu pelaporan 100% 100%
(Manajemen 2) laporan kematian ibu dan bayi
18 PMKP 3 Insiden tertusuk jarum / 0% 2% 0%
(Manajemen 3) benda tajam
19 PMKP 3 Utilisasi ruangan VIP 86.9% >80%
(Manajemen 4)
20 PMKP 3 Tingkat kepuasan pelanggan 79.14% 84% >90%
( Manajemen 5) rawat inap
21 PMKP 3 Tingkat kepuasan staf 85.8% 72% >90%
( Manajemen 6)
22 PMKP 3 Laporan 10 besar penyakit Ada DHF Deskriptif
(Manajemen 7)
23 PMKP 3 Ketepatan waktu penyusunan 100% 100%
(Manajemen 8) laporan keuangan
24 PMKP 3 Peralatan laboratorium (dan 93.9% 39% 100%
(Manajemen 9) alat ukur yang lain) yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai

18
 dengan ketentuan kalibrasi

25 PMKP 3 Ketepatan memasang gelang 100% 97,4% 100 %

(SKP 1) identitas pasien
26 PMKP 3 Ketepatan melakukan Read 100% 86,7% 100%
(SKP 2) Back saat menerima instruksi
verbal melalui telepon
27 PMKP 3 Kepatuhan Penyimpanan 100% 100%
(SKP 3) elektrolit pekat
28 PMKP 3 Kelengkapan pengisian format 100% 100%
(SKP 4) check list keselamatan pasien
operasi
29 PMKP 3 Kepatuhan petugas 60% 55,9% >80%
(SKP 5) kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan
lima momen
30 PMKP 3 Insiden pasien jatuh selama 0% 0% 0%
(SKP 6) perawatan rawat inap di RS
Keterangan:
1. Warna merah: indikator tidak diukur RS yang dibandingkan datanya
2. Warna abu-abu: data indikator belum bisa dibandingkan karena data belum didapatkan dari RS
pembanding

19
 BAB V
PEMBAHASAN

A. Analisis Pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan peningkatan mutu
dengan PDSA yang lebih baik adalah sebagai berikut:

No Standar PMKP Indikator Area

PMKP KLINIK 1 Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam pada Rawat inap
1 pasien rawat inap

PMKP KLINIK 6 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien Farmasi

2 rawat jalan

PMKP KLINIK 9 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah Rawat Inap
3 selesai pelayana

PMKP KLINIK 10 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Seluruh

4 Healthcare-Associated Infection (HAIs) Di Rumah Sakit instalasi

PMKP MANAJEMEN 5 Tingkat Kepuasan Pelanggan pasien rawat inap Manajemen

5

PMKP MANAJEMEN 6 Tingkat Kepuasan Pegawai/Karyawan Manajemen

6

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Rawat Inap

7 ILM 5 dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
PMKP KLINIK 1 Pengkajian awal medis 54.2% 58.5% 72.3% 61.7% 100%
1
pasien baru dalam 24
jam pada pasien rawat
inap

Analisis Masalah:
 Dokter DPJP masih ada yang belum patuh untuk melakukan pengkajian awal
medis pasien baru dalam 24 jam
 Ketersediaan formulir pengkajian awal belum secara berkesinambungan ada

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Dari bulan Juli sd. September persentase pengkajian awal medis pasien baru

20
 dalam 24 jam pada pasien rawat inap adalah 61.7 %
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk kelengkapan pengisian rekam medis
PLAN 1. Rencana :
 Meningkatkan komunikasi dan sosialisasi langsung dengan
DPJP, juga kepala ruangan sebagai orang yang bisa selalu
mengingatkan DPJP untuk pengisian pengkajian awal medis
pasien baru
 Menjaga ketersediaan formulir secara kontinu melalui
pengadaan rutin
2. Harapan :
Peningkatan persentase pengkajian awal medis pasien baru dalam 24
jam pada pasien rawat inap
3. Tindakan :
a. Menghubungi ruang rawat inap setiap terjadi permasalahan
tersebut diatas
b. Telaah rekam medis selambat – lambatnya 24 jam sejak pasien
dinyatakan MRS
DO Apa pengamatan yang dilakukan?
1. Kepatuhan dokter DPJP dalam Pengkajian awal medis pasien baru
dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
2. Analisa kuantitatif kualitatif terhadap Pengkajian Awal Medis pada
Pasien Baru Rawat Inap Selesai dalam 24 Jam
3. Hasil Audit Pengkajian Awal Medis pada Pasien Baru Rawat Inap
Selesai dalam 24 Jam
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
1. Kelengkapan dan Ketepatan waktu pengisian Pengkajian awal medis
pasien baru dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2. Persentase kelengkapan dan ketepatan waktu bulan Juli sd. September
2016 adalah 61.7% dan belum mencapai 100%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
2. Persentase Angka Pengkajian Awal Medis pada Pasien Baru Rawat
Inap Selesai dalam 24 Jam
3. Hasil belum sesuai dengan target yang ditetapkan
Follow-up dan Rencana Lanjutan
1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan tetap menjalin
kerja sama dengan kepala ruangan rawat inap jika ditemukan masalah
dalam pengisian assesmen awal.
2. Mengingatkan ketersediaan formulir dari pihak manajemen secara
kontinu melalui pengadaan rumah sakit yang rutin dan berkelanjutan

Rencana kerja perbaikan lanjutan:

Bulan
Oktober November Desember
No Aktifitas PJ
I III IIII IV I III IIII IV I III IIII IV
1 Sosialisasi kepada
DPJP penulisan
Pengkajian Awal Unit
Medis pada Pasien Rawat          
Baru Rawat Inap Inap
Selesai dalam 24
Jam
2 Monev dokter Unit
dalam kepatuhan Rawat        
 
penulisan resep Inap
yang lengkap
3 Melaksanakan audit Unit          
penulisan Rawat

21
 Inap
4 Evaluasi pencapaian Unit
 
setiap bulan Rawat
Inap

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
2 PMKP
Kesalahan Penulisan 0.25% 0.24% 0.21% 0.23% 0%
Resep (Prescription
KLINIK 6
Errors) pasien rawat
jalan

Analisis Masalah:
 Kesalahan pembacaan akibat penulisan resep yang salah diakibatkan
ketidaklengkapan maupun ketidakjelasan penulisan resep Dokter

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Dari bulan Juli sd. September rata-rata Kesalahan Penulisan Resep
(Prescription Errors) pasien rawat jalan adalah 0.23%
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk Kesalahan Penulisan Resep (Prescription
Errors) pasien rawat jalan
PLAN 1. Rencana:
Meningkatkan komunikasi dan sosialisasi langsung dokter tentang
penulisan resep yang baik dan benar
2. Harapan :
Tidak didapatkan Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
pasien
3. Tindakan :
 Meningkatkan mekanisme umpan balik dari farmasi kepada dokter
saat kesalahan terjadi baik per telpon maupun pengembalian resep
untuk penulisan resep ulang dokter
DO Apa yang anda amati?
 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien rawat jalan
 Analisa kuantitatif kualitatif terhadap Kesalahan Penulisan Resep
(Prescription Errors) pasien rawat jalan
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien rawat jalan
 Persentase Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien
rawat jalan bulan Juli sd. September 2016 adalah 0.23% dan belum
mencapai 0%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
2. Persentase Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien rawat
jalan
Follow-up dan Rencana Lanjutan
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan tetap menjalin
kerjasama dengan instalasi farmasi jika ditemukan masalah dalam
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien rawat jalan.

Rencana kerja perbaikan lanjutan:

No Aktifitas PJ Bulan

22
 Oktober November Desember

I III IIII IV I III IIII IV I III IIII IV

1 Sosialisasi kepada
Unit
dokter tentang
Rawat         
penulisan resep
Inap
yang baik dan benar
2 Monev dokter Unit
dalam kepatuhan Rawat        

penulisan resep Inap
yang baik dan benar
3 Melaksanakan audit Unit
penulisan Rawat         
Inap
4 Evaluasi pencapaian Unit
 
setiap bulan Rawat
Inap

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September

Kelengkapan pengisian
rekam medis 24 jam
PMKP setelah selesai pelayanan
3 66.8% 62% 70.6% 67.1% 100%
KLINIK 9 Angka Kelengkapan
Pengisian Formulir
Resume Pasien

Analisis Masalah:
 Dokter DPJP masih ada yang belum patuh dalam pengisian kelengkapan rekam
medis 24 jam setelah selesai pelayanan
 Tenaga kesehatan lain belum sepenuhnya memahami pengisian rekam medis
dengan format yang baru
 Ketersediaan formulir pengkajian awal belum secara berkesinambungan ada

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Dari bulan Juli sd. September rata-rata kelengkapan pengisian rekam medis
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan adalah 67.1%
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk kelengkapan pengisian rekam medis
PLAN 1. Rencana:
Meningkatkan komunikasi dan sosialisasi langsung dengan DPJP,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain untuk pengisian rekam
medis dalam 24 jam setelah pelayanan selesai
Menjaga ketersediaan formulir secara kontinu dengan pengadaan rutin
2. Harapan :
Peningkatan persentase pengisian rekam medis dalam 24 jam setelah
selesai pelayanan
3. Tindakan :
 Menghubungi ruang rawat inap setiap terjadi permasalahan tersebut
diatas
 Telaah rekam medis selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien
dinyatakan pulang
DO Apa yang anda amati?
 Kepatuhan dokter DPJP dan tenaga kesehatan lain dalam kelengkapan

23
 pengisian rekam medis
 Analisa kuantitatif kualitatif terhadap kelengkapan pengisian rekam
medis dalam 24 jam setelah pelayanan
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
 Kelengkapan pengisian rekam medis dalam 24 jam setelah pelayanan
 Persentase kelengkapan kelengkapan pengisian rekam medis bulan
Juli sd. September 2016 adalah 67.1% dan belum mencapai 100%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
2. Persentase kelengkapan pengisian rekam medis dalam 24 jam setelah
pelayanan
Follow-up dan Rencana Lanjutan
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan tetap menjalin
kerjasama dengan kepala ruangan rawat inap jika ditemukan masalah
dlam pengisian kelengkapan rekam medis.

Rencana kerja perbaikan lanjutan:

Bulan
Oktober November Desember
No Aktifitas PJ
I III IIII IV I III IIII IV I III IIII IV
1 Sosialisasi kepada Unit
DPJP dan tenaga Rawat          
kesehatan lainnya Inap
2 Monev dokter Unit
dalam kepatuhan Rawat        
 
penulisan resep Inap
yang lengkap
3 Melaksanakan audit Unit
penulisan Rawat          
Inap
4 Evaluasi pencapaian Unit
 
setiap bulan Rawat
Inap

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September

Terlaksananya Kegiatan
PMKP Pencatatan Dan
4 Pelaporan Healthcare 76% 76% 76% 76% ≥ 90%
KLINIK 10
associated infection
(HAIs) Di Rumah Sakit

Analisis Masalah:
 Pencatatan dan pelaporan belum tersosialisasi dengan baik di setiap instalasi

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Dari bulan Juli sd. September rata-rata terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan
Pelaporan Healthcare associated infection (HAIs) Di Rumah Sakit adalah
sebesar 76%
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan
Pelaporan Healthcare associated infection (HAIs) Di Rumah Sakit

24
 PLAN 1. Rencana:
Meningkatkan komunikasi dan sosialisasi seluruh instalasi
2. Harapan :
Peningkatan persentase Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan
Pelaporan Healthcare associated infection (HAIs) Di Rumah Sakit
3. Tindakan :
 Menghubungi setiap instalasi untuk melakukan pencatatan rutin setiap
bulannya
DO Apa yang anda amati?
 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Healthcare
associated infection (HAIs) di setiap instalasi Rumah Sakit
 Analisa kuantitatif kualitatif terhadap Terlaksananya Kegiatan
Pencatatan Dan Pelaporan Healthcare associated infection (HAIs) Di
Rumah Sakit
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
 Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Healthcare
associated infection (HAIs) Di Rumah Sakit
 Persentase kelengkapan pengisian rekam medis bulan Juli sd.
September 2016 adalah 76% dan belum mencapai ≥ 90%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
2. Persentase Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan
Healthcare associated infection (HAIs) Di Rumah Sakit
Follow-up dan Rencana Lanjutan
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan tetap menjalin
kerjasama dengan kepala instalasi untuk Terlaksananya Kegiatan
Pencatatan Dan Pelaporan Healthcare associated infection (HAIs) Di
Rumah Sakit.

Rencana kerja perbaikan lanjutan:

Bulan
Agustus September Oktober
No Aktifitas PJ
I III IIII IV I III IIII IV I III IIII IV
1 Komunikasi dan
Kepala  
sosialisasi dengan       
instalasi
setiap instalasi
2 Monev Kegiatan Kepala
Pencatatan Dan instalasi
Pelaporan
 
Healthcare 
associated infection
(HAIs) Di Rumah
Sakit
4 Evaluasi pencapaian Kepala  
setiap bulan instalasi

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September

PMKP Tingkat Kepuasan

5 MANAJEMEN Pelanggan pasien 79.14% 79.14% ≥ 90%
5 rawat inap

25
 PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
6 PMKP Tingkat Kepuasan 85.8% 85.8% ≥ 90%
MANAJEMEN Pegawai/Karyawan
6

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Dari bulan Juli sd. September rata-rata tingkat kepuasan pelanggan dan
karyawan rumah sakit <90%
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatnya tingkat kepuasan
pelanggan dan karyawan rumah sakit
PLAN 1. Rencana:
Meningkatkan mutu layanan kepada pelanggan
Menggali umpan balik harapan karyawan rumah sakit
2. Harapan :
Peningkatan persentase tingkat kepuasan pelanggan dan karyawan rumah
sakit
3. Tindakan :
 Melalukan pengukuran secara rutin untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dan karyawan
DO Apa yang anda amati?
 Terlaksananya Kegiatan Survei tingkat kepuasan pelanggan dan
karyawan rumah sakit
 Analisa kuantitatif kualitatif terhadap tingkat kepuasan pelanggan dan
karyawan rumah sakit
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
 Terlaksananya tingkat kepuasan pelanggan dan karyawan rumah sakit
Sakit
 Persentase tingkat kepuasan pelanggan dan karyawan rumah sakit
adalah maing-masing 79.14% dan 85.8%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
2. Persentase tingkat kepuasan pelanggan dan karyawan rumah sakit
Follow-up dan Rencana Lanjutan
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan rutin

Rencana kerja perbaikan lanjutan:

Bulan
Agustus September Oktober
No Aktifitas PJ
I III IIII IV I III IIII IV I III IIII IV
1 Komunikasi dan
Kabid  
sosialisasi dengan       
Jibang
setiap instalasi
2 Monev Kegiatan Kabid
survei tingkat Jibang
 
kepuasan pelanggan 
dan karyawan
rumah sakit
4 Evaluasi pencapaian Kabid  
setiap bulan Jibang

26
 PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
7 PMKP Peralatan laboratorium 93.9% 93.9% 100%
MANAJEMEN (dan alat ukur yang
9 lain) yang terkalibrasi
tepat waktu

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Persentase Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu dalam setahun sebesar 93.9%
STEP Analisa dilakukan setiap tahun untuk peningkatan persentase Peralatan
laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
PLAN 1. Rencana:
Meningkatkan komunikasi kepada Instalasi IPSRS untuk pendataan alat
ukur yang perlu kalibrasi tepat waktu
Menggali umpan balik dari Instalasi IPSRS untuk peningkatan kinerja
2. Harapan :
Peningkatan persentase Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain)
yang terkalibrasi tepat waktu hingga sesuai target
3. Tindakan :
 Melakukan pengukuran secara rutin untuk mengetahui persentase
Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu
DO Apa yang anda amati?
 Terlaksananya kalibrasi tepat waktu peralatan laboratorium (dan alat
ukur yang lain)
 Analisa kuantitatif kualitatif terhadap kalibrasi tepat waktu peralatan
laboratorium (dan alat ukur yang lain)
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
 Terlaksananya kalibrasi tepat waktu peralatan laboratorium (dan alat
ukur yang lain)
 Persentase kalibrasi tepat waktu peralatan laboratorium (dan alat ukur
yang lain) sebesar 93.9%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
 Persentase kalibrasi tepat waktu peralatan laboratorium (dan alat ukur
yang lain)
Follow-up dan Rencana Lanjutan
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan rutin

Rencana kerja perbaikan lanjutan:

Bulan
Agustus September Oktober
No Aktifitas PJ
I III IIII IV I III IIII IV I III IIII IV
1 Komunikasi dan Instalasi   
sosialisasi dengan IPSRS

27
 instalasi IPSRS
2 Monev Kegiatan Instalasi
kalibrasi peralatan IPSRS
laboratorium (dan  

alat ukur yang lain)
yang tepat waktu

PENCAPAIAN Pencapaian
NO STANDAR INDIKATOR TARGET
Triwulan
Juli Agustus September
Persentase tindakan
Sectio Caesarea (SC)
yang dilakukan pada
8 ILM 5 primigravida usia 32.4% 25% 2.7% 20% ≤10%
kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi
normal tunggal hidup

Program Peningkatan Mutu:

PROBLEM Dari bulan Juli sd. September rata-rata persentase tindakan Sectio Caesarea
(SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup sebesar 20%
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk penurunan persentase tindakan Sectio
Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
PLAN 1. Rencana :
Mengevaluasi penyebab tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal
2. Harapan :
Penurunan Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
3. Tindakan :
 Melakukan pencatatn rutin tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup
DO Apa pengamatan yang dilakukan?
1. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
2. Analisa kuantitatif kualitatif terhadap Persentase tindakan Sectio Caesarea
(SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
1. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
2. Persentase Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hiduprata-rata sebesar 20%, namun sudah terdapat tren penurunan
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
2. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
Follow-up dan Rencana Lanjutan

28
 1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan tetap menjalin kerja
sama dengan kepala ruangan rawat inap jika ditemukan masalah

Rencana kerja perbaikan lanjutan:

Bulan
Oktober November Desember
No Aktifitas PJ
I III IIII IV I III IIII IV I III IIII IV
1 Sosialisasi kepada
DPJP mengenai
Persentase tindakan
Sectio Caesarea
(SC) yang Unit
dilakukan pada Rawat          
primigravida usia Inap
kehamilan 37-42
minggu dengan
bayi posisi normal
tunggal hidup
2 Monev dokter Unit
dalam persentase Rawat
tindakan Sectio Inap
Caesarea (SC) yang
dilakukan pada        
 
primigravida usia
kehamilan 37-42
minggu dengan bayi
posisi normal
tunggal hidup
4 Evaluasi pencapaian Unit
 
setiap bulan Rawat
Inap

B. Hambatan-Hambatan Pelaksanaan Program PMKP

1. Dukungan Pelatihan untuk Tim PMKP, belum sepenuhnya dipahami anggota tim
dalam melaksanakan program PMKP
2. Masih terbatasnya sumberdaya untuk Pelaksanaan Monev (Monitoring Dan Evaluasi)
3. Keterlibatan unsur lain di instalasi rumah sakit dalam pengumpulan data masih
terbatas

BAB IV
PENUTUP

29
 Demikian laporan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
di RSUD Kabupaten Klungkung sebagai upaya peningkatan mutu layanan dan keselamatan
pasien rumah sakit. Upaya yang dilakukan adalah upaya maksimal yang bias dikerjakan saat
ini, tentunya upaya yang berkesinambungan dan tidak mengenal lelah terus dilakukan
sehingga tercapai hasil tertinggi bagi semua komponen pemberi dan pengguna layanan rumah
sakit

30