PANGKALAN TNI AL BIAK

RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.

Nomor: KEP / 44 /I/2019
Tentang
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2018 ED. 1
TIDAK DAPAT DITERAPKAN(TDD) RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.

KEPALA RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.

Menimbang :
1. bahwa standar akreditasi rumah sakit versi 2018 Ed. 1 telah
dipergunakan untuk survei.
2. bahwa di dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2018 Ed. 1 sebuah
Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari
Elemen Penilaian tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah
sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya: rumah
sakit tidak melakukan riset, rumah sakit tidak melakukan pendidikan
profesi kedokteran;
3. bahwa berdasarkan diatas maka perlu menetapkan Elemen Penilaian
Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2018 Ed. 1 Tidak Dapat Diterapkan
(TDD) dengan Keputusan Kepala Rumkital Dr. R. Gandhi A. T.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428/MENKES/SK/XII/2012 tentang
Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi
4. Anggaran Dasar Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) sebagaimana tercantum dalam Akta Notaris nomor 15
tanggal 16 Desember 2013
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Rumkital Dr. R. Gandhi A. T. tentang elemen penilaian

standar akreditasi rumah sakit versi 2012 tidak dapat diterapkan(tdd)

Rumkital Dr. R. Gandhi A. T.
KEDUA : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2018 Ed.
1 Tidak Dapat Diterapkan (TDD) terlampir dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila ada perubahan yang bersifat mendasar.

Ditetapkan di Biak
Pada tanggal, 17 Januari 2019
Karumkital Dr. R. Gandhi A. T.

dr. Syarif Mustika Harinurdi Sp. B., M. Tr., Opsla.

Mayor Laut (K) 15131/P

PANGKALAN TNI AL BIAK
RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.
No. No. Std & EP EP
1 KKS 9 EP 3 Ada proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D, W)
2 KKS 9.1 EP 2 Ada bukti dilaksanakannya
kredensial tambahan dari sumber
yang mengeluarkan kredensial
bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi. (D,W)
3 KKS 9.2 EP 3 Untuk staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri, kewenangan mandiri
dilakukan metode supervisi,
frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di
arsip kredensial individu tersebut
3. KKS 10 EP 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber
yang mengeluarkan kredensial.
(D,W)
No. No. Std & EP EP
1. PAP 3.4 EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien dengan alat bantu hidup
sesuai dengan regulasi.(D,W)
2. PAP 3.4 EP 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien koma sesuai dengan
regulasi. (D.W)
Lampiran Kep Karumkital Dr. R. Gandhi A. T.
Nomor : Kep / 44 / II /2019
Tanggal : 4 Februari 2019
KKS
Penjelasan Catatan
Rumkital tidak melaksanakan proses RS Tidak
kredensial dan pemberian Melaksanakan
kewenangan klinis oleh rumah sakit karena tidak ada staf
untuk pelayanan diagnostik, yang memiliki
konsultasi, dan tata laksana yang kualifikasi
diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostic lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa
Tidak adanya tenaga medis dengan RS Tidak
kualifikasi Subspesialisasi Melaksanakan
karena tidak ada staf
yang memiliki
kualifikasi
Seluruh staf medis telah mendapat RS tidak memiliki
karena seluruh
tenaga medis
memiliki
kewenangan mandiri
Tidak ada kewenangan tambahan RS tidak
dari RS melaksanakan
dikarena kewenangan
tambahan tidak
dilaksanakan
PAP
Penjelasan Catatan
RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
pasien dengan penggunaan alat memiliki kualifikasi.
bantu hidup bagi pasien koma karena
Tidak adanya tenaga medis dengan
kualifikasi Subspesialisasi.
RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
pasien dengan penggunaan alat memiliki kualifikasi.
bantu hidup bagi pasien koma. Tidak
adanya tenaga medis dengan
kualifikasi Subspesialisasi.
3. PAP 3.6 EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien dialisis sesuai dengan
regulasi. (D,W)
4. PAP 3.6 EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi
kondisi pasien secara berkala.
(D,W)
5. PAP 3.9 EP 2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan
pasien yang mendapat kemoterapi
sesuai dengan regulasi. (D,W)
6. PAP 3.9 EP 3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan
risiko tinggi lain ( misalnya terapi
hiperbarik) dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W)
PKPO
No. No. Std & EP EP
1 PKPO 3.3 EP 2 Ada bukti penyimpanan obat dan
bahan radioaktif yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
1. PKPO 2 EP 2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada
obat yang baru ditambahkan dalam
formularium, maka ada prose untuk
memantau bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error
2 PKPO 3.3 EP 3 Ada bukti penyimpanan obat dan Tidak ada persediaan obat radioaktif
bahan radioaktif yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
3 PKPO 3.3 EP 6 Ada bukti penyimpanan obat
yang digunakan untuk penelitian digunakan untuk penelitian.
yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
4 PKPO 5 EP 3 Ada bukti pelaksanaan
pencampuran obat kemoterapi
dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
pasien dengan dialisis (Cuci Darah) memiliki kualifikasi.
karena tidak adanya tenaga medis
dengan kualifikasi Subspesialisasi.
RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
pasien dengan dialisis (Cuci Darah) memiliki kualifikasi.
karena tidak adanya tenaga medis
dengan kualifikasi Subspesialisasi.
RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
kemoterapi karena tidak adanya memiliki kualifikasi.
tenaga medis dengan kualifikasi
Subspesialisasi
RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
kemoterapi karena tidak adanya memiliki kualifikasi.
tenaga medis dengan kualifikasi
Subspesialisasi
Penjelasan Catatan
Tidak ada persediaan obat radioaktif RS tidak
melaksanakan
dikarenakan tidak
adanya persediaan
obat radioaktif
Tidak dilakukan penambahan obat RS tidak
baru pada formularium rumah sakit di melaksanakan
tahun 2019 penambahan obat
baru pada formularium
rs.
RS tidak
melaksanakan
dikarenakan tidak
adanya persediaan
obat radioaktif
Tidak ada persediaan obat yang RS tidak
melaksanakan
dikarenakan tidak ada
obat yang digunakan
untuk penelitian
Tidak ada persediaan obat yang RS tidak
digunakan untuk kemoterapi melaksanakan
dikarenakan tidak ada
obat yang digunakan
untuk kemoterapi
 6 PKPO 6 EP 3 Ada bukti pelaksanaan Tidak ada persediaan obat yang RS tidak
pemberian obat dilaksanakan digunakan untuk kemoterapi, obat melaksanakan
sesuai dengan pembatasan radioaktif, maupun obat untuk dikarenakan tidak ada
yang ditetapkan, misalnya obat penelitian. obat yang digunakan
kemoterapi, obat radioaktif, atau untuk kemoterapi, obat
obat untuk penelitian. (D,W) radioaktif, maupun
obat untuk penelitian.

SKP

No. No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

1 SKP 1 Pasien diidentifikasi sebelum Tidak adanya alat penunjang, tenaga RS tidak melakukan
pemberian Radioterapi, medis dengan kualifikasi dan pelayanan
Hemodialisis, Katerisasi Jantung subspesialis. Radioterapi,
Hemodialisis,
Katerisasi jantung
TKRS

No. No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

1 TKRS 1.2 EP 3 Ada persetujuan atas strategi dan Rumkital tidak melaksanakan RS Tidak
program pendidikan dan penelitian Program Pendidikan dan Penelitian Melaksanakan
staft Klinis dan pengawasan mutu Staft Klinis dan pengawasan mutu karena tidak ada
program pendidikan tersebut. program pendidikan tersebut. Kewenangan untuk
Elemen penilaian ini hanya untuk melaksanakan hal
rumah sakit pendidikan ,(D,W) tersebut

2 TKRS 5 EP 1 Rumah sakit mempunyai program Rumkital tidak melaksanakan RS Tidak

peningkatan Mutu prioritas dengan Program peningkatan mutu riset Melaksanakan
memperhatikan poin a) sampai klinis dan pendidikan profesi karena tidak ada
dengan f) yang ada dimaksud dan kesehatan dan hanya berlaku untuk Kewenangan untuk
tujuan (Liat juga PMKP Std 4 EP Rumah Sakit Pendidikan
melaksanakan hal
1). R
1). Program peningkatan mutu tersebut.
prioritas
2). Program peningkatan mutu
riset klinis dan pendidikan profesi
kesehatan (untuk RS Pendidikan)

3. TKRS 5 EP 3 ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan
sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di rumah
sakit pendidikan (D,W)
Rumkital tidak melaksanakan RS Tidak
Program riset klinik dan program Melaksanakan karena
pendidikan profesi Kesehatan tidak ada Kewenangan
sebagai salah satu program
untuk melaksanakan
peningkatan mutu prioritas di rumah
hal tersebut
sakit pendidikan karena

ARK

No. No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

1 ARK 2 EP 7 Ada pelaksanaan sistem Tidak terlakasana sistem pendaftaran RS Tidak
pendaftaran rawat jalan dan rawat rawat jalan dan rawat inap secara Melaksanakan
inap secara online. (D,W) online karena tidak ada
fasilitas dan jaringan
yang memadai
 2 ARK 2.3 EP 1 Ada regulasi tentang kriteria Belum adanya tenaga medis dengan RS Tidak
masuk dan keluar intensive unit kualifikasi Subspesialisasi dan Melaksanakan
care (ICU), unit spesialistik lain, fasilitas yang menunjang ruangan karena tidak ada staf
ruang perawatan paliatif termasuk yang memiliki
bila digunakan untuk riset atau kualifikasi dan
program-program lain untuk fasilitas ruangan
memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (R)
3. ARK 2.3 EP 2 Staf yang kompeten dan berwenang Belum adanya tenaga medis yang RS tidak
dari unit intensif atau unit kompeten dan berwenang untuk melaksanakan karena
spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. belum ada staf yang
menentukan kriteria. (D,W) kompeten dalam
menetukan kriteria

4 ARK 2.3 EP 3 Staf terlatih untuk melaksanakan Belua ada pelatihan staf penggunaan RS tidak
kriteria. (D,W) kriteria melaksanakan karena
belum ada staf yang
memiliki kualifikasi dan
berkompetem dalam
penggunaan kriteria

5 ARK 2.3 EP 4 Catatan medis pasien yang Belum ada bukti dalam rekam medis RS tidak
diterima masuk di atau keluar dari tentang masuk dan keluar sesuai melaksanakan karena
unit intensif atau unit spesialistik kriteria belum ada bukti yang
memuat bukti bahwa pasien di karenakan stang
memenuhi kriteria masuk yang belum
berkompeten dalam
pengisian catatan
medis tentang masuk
dan keluar sesuai
kriteria

PPI

No. No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

1 PPI 4 EP 3 Rumah sakit mempunyai sistem
informasi untuk mendukung
program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisi angka
infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit belum mempunyai RS Tidak
system informasi untuk mendukung Melaksanakan
program PPI, khususnya terkait karena belum ada
dengan data dan analisis angka SIM-RS, software
infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS dan hardware
sesuai dengan MIRM 1

2 PPI 11 EP 3 Ada bukti pelaksanaan edukasi Rumah sakit tidak ada pelaksanaan RS tidak
secara berkala bila ada perubahan pelatihan secara berkala dikarenkan melaksanakan
regulasi, serta praktik program PPI belum ada perubahan dikarenakan tidak
dn bila ada kecenderungan regulasi/kecenderungan khusus ada perubahan
khusus (new/re-emerging regulasi/kecenderun
diseases) data infeksi untuk staf gan khusus
klinis dan nonklinis. (D,W)
 3 PPI 7.3 EP 3 Bila linen/loundry dilaksanakan Peroses RS tidak
oleh pihak du luar rumah sakit, pengelolaan,penyimpanan,dan memperoses
harus memenuhi sertifikat mutu pendistribusian linen/loundri sudah pengiriman,dan
dan sesuai dengan peraturan dilaksanakan di RS penyimpanan di luar
perundang undangan. (O, W) rumah sakit

PAB

No. No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

1 PAB 7.4 Ada regualasi yang meliputi a) Tidak adanya alat penunjang, tenaga RS tidak melalukan
sampai dengan h) pada maksud medis dengan kualifikasi dan tindakan bedah
dan tujuan. Spesialis. menggunakan implant
prostetik antara lain
panggul, lutut, pacu
jantung, pompa
insulin.
HPK

No. No. Std & EP EP Penjelasan Catatan

1. HPK 6 EP 1 Ada regulasi yang menetapkan
dimana pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas perlindungan
terhadap pasien yang menjadi subyek
peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode
etik profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang layak
agar program penelitian berjalan
dengan efektif (R)
Tidak ada regulasi yang menetapkan RSAL dr. R. Gandhi
dimana pimpinan rumah sakit A.T tidak membuat
bertanggung jawab atas perlindungan dokumen dan tidak
terhadap pasien yang menjadi subyek melaksanakan
peserta penelitian, dan mempromosikan dikarenakan tingkatan
kode etik dan perilaku professional Rumah Sakit tidak
serta mendorong kepatuhan terhadap
sesuai
kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam penelitian
serta menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian berjalan
dengan efektif

2. HPK 6 EP 2 Pimpinan rumah sakit, secara lisan
dan tertulis, mengkomunikasikan
ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk
melindungi manusia/pasien sebagai
subjek peserta penelitian dan
mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian.
(D,O,W) (lihat juga TKRS.12)
Tidak dilaksanakan komunikasi dari RSAL dr. R. Gandhi
pimpinan rumah sakit, secara lisan A.T tidak
maupun tertulis, ke seluruh staf melaksanakan
rumah sakit mengenai komitmen dikarenakan
mereka untuk melindungi menyesuaikan
manusia/pasien sebagai subjek tingkatan Rumah Sakit
peserta penelitian dan mendukung
perilaku yang sesuai dengan kode
etik profesi/penelitian.

3. HPK 6 EP 3 Pimpinan rumah sakit menentukan
komite yang bertanggung jawab atas
kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai
subyek. (D,W)
Pimpinan rumah sakit tidak RSAL dr. R. Gandhi
membentuk komite yang A.T tidak
bertanggung jawab atas melaksanakan
kesinambungan perkembangan dan dikarenakan
kepatuhan terhadap semua peraturan menyesuaikan
perundang-undangan serta regulasi tingkatan Rumah Sakit
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai
subyek
4. HPK 6.1 EP 1 Ada regulasi dimana pimpinan Tidak membuat regulasi dimana RSAL dr. R. Gandhi
rumah sakit bersama komite pimpinan rumah sakit bersama A.T tidak membuat
memahami dan menyusun komite memahami dan menyusun dokumen dan tidak
mekanisme untuk memastikan mekanisme untuk memastikan melaksanakan
ketaatan terhadap semua peraturan ketaatan terhadap semua peraturan dikarenakan tingkat
perundang-undangan dan perundang-undangan dan Rumah Sakit tidak
persyaratan profesi yang berkaitan persyaratan profesi yang berkaitan sesuai
dengan penelitian. (R) dengan penelitian.
5. HPK 6.1 EP 2 Pimpinan rumah sakit dan komite Pimpinan rumah sakit dan komite RSAL dr. R. Gandhi
memiliki proses penyusunan tidak membuat proses penyusunan A.T tidak
anggaran untuk menyediakan anggaran untuk menyediakan melaksanakan
sumber daya yang adekuat agar sumber daya yang adekuat agar
dikarenakan
program penelitian berjalan efektif. program penelitian berjalan efektif.
(D,W) menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

6. HPK 6.1 EP 3 Pimpinan rumah sakit menyediakan Pimpinan rumah sakit tidak RSAL dr. R. Gandhi
atau memastikan terdapat jaminan menyediakan atau memastikan A.T tidak
asuransi yang adekuat untuk terdapat jaminan asuransi yang melaksanakan
menanggung pasien yang adekuat untuk menanggung pasien
dikarenakan
berpartisipasi dalam uji klinis yang yang berpartisipasi dalam uji klinis
mengalami kejadian yang tidak yang mengalami kejadian yang tidak menyesuaikan
diharapkan (adverse event).(D,W) diharapkan tingkatan Rumah Sakit

7. HPK 6.2 EP 1 Ada regulasi yang mengarahkan Tidak membuat regulasi yang RSAL dr. R. Gandhi
informasi dan proses pengambilan mengarahkan informasi dan proses A.T tidak membuat
keputusan untuk penelitian / uji pengambilan keputusan untuk dokumen dan tidak
klinis (clinical trial), serta pasien dan penelitian / uji klinis (clinical trial),
melaksanakan
keluarganya yang tepat serta pasien dan keluarganya yang
diidentifikasi dan diberi informasi tepat diidentifikasi dan diberi dikarenakan tingkat
tentang bagaimana cara informasi tentang bagaimana cara Rumah Sakit tidak
mendapatkan akses ke penelitian / mendapatkan akses ke penelitian / sesuai
uji klinis (clinical trial) yang relevan uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R) mereka
8. HPK 6.2 EP 2 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan kepada A.T tidak
tentang manfaat yang diharapkan. pasien yang berpartisipasi. melaksanakan
(D,W)
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

9. HPK 6.2 EP 3 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko A.T tidak
tentang potensi ketidak nyamanan terhadap pasien yang berpartisipasi. melaksanakan
dan risiko. (D,W)
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

10. HPK 6.2 EP 4 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong A.T tidak
tentang altenatif yang dapat pasien yang berpartisipasi. melaksanakan
menolong mereka. (D,W)
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
11. HPK 6.2 EP 5 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi, kepadanya diberikan prosedur yang harus diikuti kepada A.T tidak
penjelasan tentang prosedur yang Pasien yang diminta untuk melaksanakan
harus diikuti. (D,W) berpartisipasi.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

12. HPK 6.2 EP 6 Pasien diyakinkan bahwa Tidak ada pasien yang diyakinkan RSAL dr. R. Gandhi
penolakan untuk berpartisipasi atau bahwa penolakan untuk A.T tidak
pengunduran diri dari partisipasi berpartisipasi atau pengunduran diri melaksanakan
tidak mempengaruhi akses mereka dari partisipasi tidak mempengaruhi
dikarenakan
terhadap pelayanan rumah sakit. akses mereka terhadap pelayanan
(D,W) rumah sakit menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

13. HPK 6.3 EP 1 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
Sakit untuk menelaah protokol prosedur rumah Sakit untuk melaksanakan
penelitian. (D,W) menelaah protokol penelitian
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

14. HPK 6.3 EP 2 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
sakit untuk menimbang manfaat prosedur rumah sakit untuk melaksanakan
dan risiko bagi peserta. (D,W) menimbang manfaat dan risiko bagi
dikarenakan
peserta
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

15. HPK 6.3 EP 3 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
sakit untuk mendapatkan prosedur rumah sakit untuk melaksanakan
persetujuan. (D,W) mendapatkan persetujuan.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

16. HPK 6.4 EP 4 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
sakit untuk mengundurkan diri dari prosedur rumah sakit untuk melaksanakan
keikutsertaan. (D,W) mengundurkan diri dari
dikarenakan
keikutsertaan.
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

17. HPK 6.4 EP 1 Ada regulasi tentang persetujuan Tidak ada regulasi tentang RSAL dr. R. Gandhi
yang didokumentasikan dalam persetujuan yang didokumentasikan A.T tidak membuat
rekam medis pasien disertai tanda dalam rekam medis pasien disertai dokumen dan tidak
tangan persetujuan. (R) tanda tangan persetujuan.
melaksanakan
dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
18. HPK 6.4 EP 2 Persetujuan khusus (informed Tidak ada persetujuan khusus RSAL dr. R. Gandhi
consent) penelitian diperoleh saat (informed consent) penelitian yang A.T tidak
pasien memutuskan ikut serta diperoleh saat pasien memutuskan melaksanakan
dalam penelitian / uji klinis (clinical ikut serta dalam penelitian / uji klinis
dikarenakan
trial). (D,W) (clinical trial).
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
19. HPK 6.4 EP 3 Keputusan persetujuan khusus
(informed consent) penelitian
didokumentasikan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
20. HPK 6.4 EP 4 Identitas petugas yang memberikan
penjelasan untuk mendapatkan
persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien. (D,W)
21. HPK 7 EP 1 Ada komite atau mekanisme lain
yang ditetapkan oleh rumah sakit
yang melibatkan perwakilan
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan.
22. HPK 7 EP 2 Kegiatan pengawasan tersebut
mencakup penelaahan prosedur.
(D,W)
23. HPK 7 EP 3 Kegiatan pengawasan tersebut
mencakup prosedur untuk
menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)
24. HPK 7 EP 4 Kegiatan pengawasan tersebut
mencakup prosedur menjaga
kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)
25. HPK 7 EP 5 Kegiatan meliputi pengawasan saat
pelaksanaan penelitian (D,W)
26. HPK 8 EP 1 Ada regulasi yang mendukung
pasien dan keluarga untuk
memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
Tidak ada Keputusan persetujuan RSAL dr. R. Gandhi
khusus (informed consent) penelitian A.T tidak
yang didokumentasikan sesuai melaksanakan
peraturan perundang-undangan.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
Tidak dicatat Identitas petugas yang RSAL dr. R. Gandhi
memberikan penjelasan untuk A.T tidak
mendapatkan persetujuan dalam melaksanakan
rekam medis pasien.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
Tidak ada komite atau mekanisme RSAL dr. R. Gandhi
lain yang ditetapkan oleh rumah A.T tidak
sakit yang melibatkan perwakilan melaksanakan
masyarakat untuk mengawasi
dikarenakan
seluruh kegiatan penelitian di rumah
sakit, termasuk suatu pernyataan menyesuaikan
yang jelas mengenai maksud dari tingkatan Rumah Sakit
pengawasan kegiatan.
Tidak ada kegiatan pengawasan RSAL dr. R. Gandhi
yang mencakup penelaahan A.T tidak
prosedur tersebut. melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
Tidak ada kegiatan pengawasan RSAL dr. R. Gandhi
yang mencakup prosedur untuk A.T tidak
menimbang risiko dan manfaat yang melaksanakan
relatif bagi subyek.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
Tidak ada kegiatan pengawasan RSAL dr. R. Gandhi
yang mencakup prosedur menjaga A.T tidak
kerahasiaan dan keamanan melaksanakan
informasi penelitian.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
Tidak ada kegiatan pengawasan. RSAL dr. R. Gandhi
A.T tidak
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
Tidak ada regulasi yang mendukung RSAL dr. R. Gandhi
pasien dan keluarga untuk A.T tidak membuat
memberikan donasi organ atau dokumen dan tidak
jaringan lain sesuai peraturan
melaksanakan
perundang-undangan.
dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
27. HPK 8 EP 2 Rumah sakit memberi informasi
kepada pasien dan keluarga
tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W)
Rumah sakit tidak memberi informasi RSAL dr. R. Gandhi
kepada pasien dan keluarga tentang A.T tidak
proses donasi sesuai regulasi. melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

28. HPK 8 EP 3 Rumah sakit memberi informasi
kepada pasien dan keluarga
tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit tidak memberi informasi RSAL dr. R. Gandhi
kepada pasien dan keluarga tentang A.T tidak
organisasi penyediaan organ sesuai melaksanakan
regulasi.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

29. HPK 8 EP 4 Rumah sakit memastikan
terselenggaranya pengawasan
yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi
sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit tidak menyelenggaran RSAL dr. R. Gandhi
pengawasan yang cukup untuk A.T tidak
mencegah pasien merasa dipaksa melaksanakan
untuk donasi sesuai regulasi.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

30. HPK 8.1 EP 1 Ada regulasi yang menetapkan Tidak ada regulasi yang menetapkan RSAL dr. R. Gandhi
proses donasi organ dan jaringan proses donasi organ dan jaringan A.T tidak membuat
dan memastikan bahwa proses dan memastikan bahwa proses dokumen dan tidak
sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan perundang-
melaksanakan
perundang-undangan, agama dan undangan, agama dan nilai nilai
nilai nilai budaya setempat (R) budaya setempat dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
31. HPK 8.1 EP 2 Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit tidak menetapkan RSAL dr. R. Gandhi
untuk mendapatkan persetujuan proses untuk mendapatkan A.T tidak
sesuai regulasi. (D,W) persetujuan sesuai regulasi. melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

32. HPK 8.1 EP 3 Staf dilatih tentang isu dan masalah Tidak ada pelatihan tentang isu dan RSAL dr. R. Gandhi
terkini terkait donasi organ dan masalah terkini terkait donasi organ A.T tidak
tersedianya tranplantasi (D,W) dan tersedianya tranplantasi melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

33. HPK 8.1 EP 4 Rumah sakit bekerja sama dengan
rumah sakit lain dan perkumpulan
di masyarakat untuk menghargai
dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)
Rumah sakit tidak bekerja sama RSAL dr. R. Gandhi
dengan rumah sakit lain dan A.T tidak
perkumpulan di masyarakat untuk melaksanakan
menghargai dan melaksanakan
dikarenakan
pilihannya melakukan donasi
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

34. HPK 8.2 EP 1 Ada regulasi yang menjadi acuan Tidak ada regulasi yang menjadi RSAL dr. R. Gandhi
untuk pengawasan proses dalam acuan untuk pengawasan proses A.T tidak membuat
mendapatkan dan mendonasi organ dalam mendapatkan dan mendonasi dokumen dan tidak
atau jaringan serta proses organ atau jaringan serta proses
melaksanakan
transplantasi. (R) transplantasi.
dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
35. HPK 8.2 EP 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. Tidak ada pelatihan Staff untuk RSAL dr. R. Gandhi
(D,W) regulasi tersebut. A.T tidak
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

36. HPK 8.2 EP 3 Staf dilatih mengenai isu dan Tidak ada pelatihan Staff mengenai RSAL dr. R. Gandhi
persoalan tentang donasi organ dan isu dan persoalan tentang donasi A.T tidak
ketersediaan transplan. (D,W) organ dan ketersediaan transplan. melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

37. HPK 8.2 EP 4 Rumah sakit mendapat persetujuan Tidak ada persetujuan dari donor RSAL dr. R. Gandhi
dari donor hidup. (D,W) hidup A.T tidak
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit

AP

No. No. Std& EP EP Penjelasan Catatan

1 AP 5 EP 3 Ada daftar dalam bidang Tidak adanya staf laboratorium RS Tidak

diagnostik khusus yang dapat tentang daftar spesialis dalam bidang Melaksanakan karena
dihubungi jika dibutuhkan (W) diagnostic khusus tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi

2 AP 5.5 EP 8 Ada bukti pelaksanan bila terjadi Tidak adanya bukti pelaksanaan bila RS Tidak
proses penarikan ( recall ) dan terjadi proses penarikan kembali Melaksanakan karena
didokomuntasikan.( D,W) tidak ada operator alat
dan staf yang
memiliki kualifikasi
3. AP 5.9.1 EP 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil Tidak adanya bukti tindak lanjut dari RS Tidak
PME( D) RS Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi

4. AP 5.10 EP 3 Ada staf yang bertanggung jawab RS tidak memiliki staf medis spesialis RS Tidak
mereview hasil pemeriksaan patologi yang bertanggung jawab Melaksanakan karena
laboratorium ( D,W ) dalam mereview hasi pemeriksaan tidak ada staf yang
laboratorium.
memiliki kualifikasi
5. AP 6.5 EP 1 Ada bukti staf yang terlatih (D,W) Tidak adanaya bukti pelaksanaan uji RS Tidak
fungsi oleh staf yang terlatih Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi

6. AP 6 EP 5 Ada bukti invertasi peralatan Tidak adanya bukti pelaksanaan RS Tidak

pelayanan radiodiagnostik ( D,W) kaliberasi berkala oleh staf Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi
7. AP 6.5 EP 6 Ada daftar inventaris peralatan Tidak ada bukti daftar inventaris RS Tidak
radiologi interversonal RIR. ( D,W) peralatan radiodiagnostik dan radiologi Melaksanakan karena
intrversonal tidak ada staf ahli dan
operator alat
8. AP 6.5 EP 7 Ada bukti pelaksanaan monitoring Tidak adanya bukti pelaksanaan RS tidak
kegagalan fungsi dan alat (D,W) monitoring melaksanakan karena
tidak ada operator alat

9. AP 6.5 EP 8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi Tidak adanya bukti pelaksanaan RS tidak
proses penarikan ( D,W ) apabila terjadi penarikan kembali melaksanakan karena
tidak ada operator alat

10. AP 6.6 EP 3 Semua fim x-ray disimpan dan diberi Tidak ada bukti pelaksanaan semua RS tidak
label pada kemasannya ( D,O,W ) film x-ray simpan dan diberi label melaksanakan karena
tidak ada operator
alat, staf dan tempat
penyimpanan x-ray
11. AP.6.6 EP 4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi Tidak adanya bukti pelaksanaan RS Tidak
terkait pemeriksaan ( D,W) evakuasi, form ceklis Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi

12. AP 6.7 EP 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes Tidak ada bukti pelaksanaan validasi RS Tidak
metode ( D,W ) metode tes Melaksanakan karena
tidak ada staf RIR
13. AP 6.7 EP 3 Ada bukti pengawasan harian hasil Tidak ada bukti pengawasan harian RS Tidak
radiologi yang kompoten dan hasil pemeriksaan imajing Melaksanakan karena
berwenang ( D,W) tidak ada staf ahli
14. AP 6.7 EP 4 Ada bukti Pelaksanaan koreksi Tidak ada bukti pelaksanaan koreksi RS Tidak
cepat jika di ketemukan masalah cepat Melaksanakan karena
(D,W) tidak ada staf RIR
15. AP 6.7 EP 5 Ada bukti audit terhadap film, kontra, Tidak adanya bukti pelksanaan audit RS Tidak
kertas USG, ( D,W ) dari staf RIR Melaksanakan karena
tidak ada staf tenga
ahli

16. AP 6.7 EP 6 Ada dokmentasi hsil dan tindakan Tidak ada bukti dokumentasi dan RS Tidak
koreksi ( D,W) tindakan koreksi Melaksanakan karena
tidak ada staf ahli
radiologi

17. AP 6.8 EP 1 Ada bukti ijin atau sertifikat RIR Tidak ada bukti izin dan sertifikat RIR RS Tidak
rujukan ( D) rujukan Melaksanakan karena
tidak ada staf ahli
radiologi
18. AP 6.8 EP 2 Ada bukti pelaksanaan control mutu Tidak ada bukti pelaksanaan control RS Tidak
pelayanan RIR rujukan ( D,W) mutu pelayanan RIR rujukan Melaksanakan karena
tidak ada staf ahli
radoogi

19. AP 6.8 EP 3 Ada staf yang bertanggung jawab Tidak ada bukti penetapat staf yang RS Tidak
atas hasil dan mereview hasil bertanggung jawab dalam Melaksanakan karena
control pemeriksaan dari RIR rujukan tidak adanya staf RIR
terkait

20. AP 6.8 EP 4 Laporan tahunan hasil control mutu Tidak adanya bukti laporan tahunan RS Tidak
untuk evaluasi tahunan hasil control mutu pelayanan rujukan Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi
 PROGRAM NASIONAL
No. No. Std& EP EP
1 PN 1.1 EP 4 Tersedia ruang pelayanan yang
memenuhi persyaratan untuk
PONEK (D,O,W)
2 PN 4 EP 2 Pimpinan rumah sakit terlibat dalam Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada
program (D,W)
3 PN 4 EP 3 Dukungan anggran operasional,
kesekretarian, sarana prasarana
untuk menunjang kegiatan fungsi,
dan tugas organisasi PPRA
(D,O,W)
4 PN 4 EP 4 Pelaksanaan pengendalian
penggunaan indicator terapi dan
profilaksis pembedahan pada
seluruh proses asuhan pasien
(D,O,W)
6 PN 4 EP 5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada
secara berkala kepada KPRA
(D,W)
7 PN 4.1 EP 1 Ada organisasi yang mengelola
kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan
program (R)
8 PN 4.1 EP 2 Kegiatan organisasi (D,W)
9 PN 4.1 EP 3 Penetapan indicator mutu (D,W)
10 PN 4.1 EP 4 Monitoring evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
11 PN 4.1 EP 5 Pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala (D,W)
12 PN 5 EP 2 Terbentuk dan berfungsinya tim
terpadu geriatric (R,D,W)
13 PN 5 EP 3 Proses pemantuan dan evaluasi
kegiatan (D,O,W)
14 PN 5 EP 4 Pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
(D,W)
Penjelasan Catatan
Rumkital dr. R Gandhi A.T tidak ada RSAL tidak ada
tersedia ruangan perinatologi dan NICU ruangan perinatologi
dan nicu dan tidak ada
tenaga ahli
Rumkital Dr. R. Gandhi
pengendalian resistensi antimikroba A. T. tidak membentuk
tim PPRA
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada Rumkital Dr. R. Gandhi
Dukungan anggran operasional, A. T. tidak membentuk
kesekretarian, sarana prasarana untuk tim PPRA
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pengendalian penggunaan indicator pembentukan TIM
terapi dan profilaksis pembedahan PPRA
pada seluruh proses asuhan pasien
RS tidak ada staf ahli
pelaporkan kegiatan PPRA secara pembentukan TIM
berkala kepada KPRA PPRA
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pengelola kegiatan pengendalian pembentukan TIM
resistensi PPRA
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pembentukan organisasi pengendalian pembentukan TIM
resistensi antimikroba dan kegiatan PPRA
organisasi
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
program pengendalian resistensi pembentukan TIM
antimikroba sehingga indicator mutu PPRA
tidak ada
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
Monitoring evaluasi terhadap program pembentukan TIM
pengendalian resistensi antimikroba PPRA
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pengendalian resistensi antimikroba pembentukan TIM
sehingga belum ada pelaporan PPRA
kegiatan PPRA secara berkala
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai pembentukan TIM
dengan tingkat jenis lyanan Geriatri
dikarenakan keterbatasan tenaga
kesehatan
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
Proses pemantuan dan evaluasi pembentukan TIM
kegiatan pelayanan geriatri dirumah Geriatri
sakit
Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
Pelaporan penyelenggaraan pelayanan pembentukan TIM
geriatri dirumah sakit Geriatri
16 PN 5.1 EP 2 Program PKRS terkait pelayanan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
kesehatan kesehatan warga lanjut Program PKRS terkait pelayanan pembentukan TIM
usia di masyarakat bebasis rumah kesehatan kesehatan warga lanjut usia Geriatri
sakit (D,W) di masyarakat bebasis rumah sakit
17 PN 5.1 EP 3 Leaflet atau alat bantu kegiatan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
(D,W) pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai pembentukan TIM
dengan tingkat jenis layanan sehingga Geriatri
leaflet dan alat bantu kgiatan tidak ada

18 PN 5.1 EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan (D,O,W) Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
Bukti pelaksanaan kegiatan program pembentukan TIM
geriatri Geriatri
19 PN 5.1 EP 5 Evaluasi dan pelaporan kegiatan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pelayanan (D,W) pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai pembentukan TIM
dengan tingkat jenis layanan sehingga Geriatri
belum ada Evaluasi dan pelaporan
kegiatan pelayanan
MFK

No. No. Std& EP EP Penjelasan Catatan

1. MFK 1 EP 4 Kepala Rumah Sakit memastikan Kepala Rumah Sakit belum RS tidak ada memiliki
rumah sakit memenuhi kondisi memastikan kondisi fasilitas atau kewenangan atas hasil
seperti hasil pemeriksaan fasilitas adanya catatan pemeriksaan. pemeriksaan fasilitas
atau catatan pemeriksaan yang
atau catatan
dilakukan oleh otoritas setempat di
luar rumah sakit. (D,W) pemeriksaan otoritas
setempat

2 MFK 2 EP 3 Ada bukti peninjauan dan Tidak adanya bukti peninjauan dan RS tidak ada memiliki
pembaharuan program-program pembaharuan program-program kewenangan dalam
tersebut bila terjadi perubahan melaksanakan review
dalam lingkungan rumah sakit, program manajemen
atau sekurang-kurangnya setiap resiko
tahun (D,W)
3 MFK 2 EP 4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di Tidak melakukan penyewa lahan RSTidak ada memiliki
dalam lingkungan rumah sakit dalam lingkungan Rumah sakit kewenangan penyewa
sudah memtuhi semua aspek Angkatan Laut DR. R. Gandhi A.T lahan dalam
program manajemen resiko
lingkungan rumah sakit
fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi dalam a) sampai d) di
maksud dan tujuan (D,W)
4 MFK 3 EP 3 Adanya bukti bahwa individu atau Tidak ada organisasi pelatihan RS Tidak memiliki
organisasi yang ditunjuk sudah manajemen resiko rumah sakit yang kewenangan karena
mengikuti pelatihan manajemen di bentuk tidak adanya pelatihan
resiko Rumah Sakit (D,W)
manajemen resiko
rumah sakit

5 MFK 3 EP 4 Ada bukti bahwa individu atau Tidak ada organisasi yang RS Tidak memiliki
organisasi yang ditunjuk tersebut melaksanakan kegiatan program kewenangan karena
telah melaksanakan kegiatan manajemen resiko tidak adanya laporan
yang di atur di a) sampai dengan
kegiatan program
g) di maksud dan tujuan (D,W)
manajemen resiko

6 MFK 4 EP 5 Rumah sakit telah melakukan Rumah Sakit tidak melakukan RS Tidak memiliki
pemeriksaan fasilitas secara pemeriksaan fasilitas secara berkala, kewenangan karena
berkala, membuat rencana membuat rencana perbaikan dan tidak ada bukti form
perbaikan dan telah telah melaksanakan perbaikan
ceklis dan bukti
melaksanakan perbaikan (D,O,W)
pelaksanaan
pemeriksaan
7 MFK 4.1 EP 2 Rumah Sakit melakukan
assessment resiko pra konstruksi
(PCRA) bila ada rencana
konstruksi, renovasi atau
demolish/ pembongkaran yang
meliputi a) sampai h) di maksud
dengan tujuan (D,W)
8 MFK 4.1 EP 3 Rumah sakit mengambil tindakan
berdasarkan hasil assessment
resiko untuk meminimalkan resiko
selama pembongkaran, konstruksi
dan renovasi (D,W,O)
9 MFK 4.1 EP 4 Rumah sakit memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor di pantau,
ditegakkan, dan di
dokumentasikan
10 MFK 7 EP 2 Rumah Sakit telah melakukan
asesmen resiko kebakaran yang
tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam
atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan
(D,W)
11 MFK 7 EP 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti
hasil asesmen resiko kebakaran
(D,O,W)
12 MFK 7 EP 4 Rumah sakit mempunyai sistem
deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengn
peraturan perundang-undangan
(O,W)
13 MFK 9.3 EP 2 Rumah sakit melakukan
monitoring mutu air sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi (D,W)
14 MFK 9.3 EP 4 Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
yang meliput pertumbuhan bakteri
dan endotoksin dan kontaminasi
zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
Rumah Sakit tidak melakukan
assessment resiko pra konstruksi,
renovasi atau hemolis
Rumah sakit tidak mengambil
tindakan berdasarkan hasil
assessment resiko
Rumah sakit tidak memastikan bahwa RS Tidak adanya
kepatuhan konstraktor di pantau,
ditegakkan, dan di dokumentasikan karena tidak ada bukti
Rumah Sakit tidak melakukan
asesmen resiko kebakaran yang
tertulis termasuk proyek
pembangunan berdekatan dengan
fasilitas rumah sakit
Rumah sakit tidak menindaklanjuti
hasil asesmen resiko kebakaran
Rumah sakit tidak mempunyai sistem
deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran
Rumah saki tidakt melakukan
monitoring mutu air sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit tidak melakukan
pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliput pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
RS Tidak memiliki
kewenangan karena
tidak ada bukti
pelaksanaan
assessment resiko pra
konstruksi (PCRA)
RS Tidak memiliki
kewenangan karena
tidak ada bukti
pelaksanaan tentang
hasil tindak lanjut
PCRA
kewenangan tambahan
form ceklis dan
pelaksanaan audit
RSTidak adanya
kewenangan tambahan
bukti hasil asesmen
resiko kebakaran / fire
risk safety assessment
(FRSA)
RS Tidak ada memiliki
kewenangan
melaksanakan karena
tidak ada bukti tindak
lanjut asesmen resiko
kebakaran
RS Tidak adanya
memiliki kewenangan
tambahan fasilitas
sistem deteksi dini
(smoke detector dan
heay detector) dan
alarm kebakaran
RS Tidak adanya
memiliki kewenangan
tambahan bukti hasil
pemeriksaan mut air
bersih termasuk air
minum
RS Tidak ada memiliki
kewenangan tambahan
pemeriksaan mutu air
yang di gunakan untuk
dialisis
15 MFK 9.3 EP 5 Rumah sakit telah menindak
lanjuti hasil pemeriksaan mutu air
yang bermasalah dan
didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit tidak menindak lanjuti RS Tidak ada memiliki
hasil pemeriksaan mutu air yang kewenangan tambahan
bermasalah bukti tindal lanjut
pemeriksaan

Ditetapkan di Biak
Pada tanggal, 17 Januari 2019
Karumkital Dr. R. Gandhi A. T.

dr. Syarif Mustika Harinurdi Sp. B., M. Tr., Opsla.

Mayor Laut (K) 15131/P