RUMAH SAKIT IBU & ANAK ANANDA

JL.Landak Baru No. 63, Makassar – Indonesia

Telp : +6211 – 874596, Fax : + 62411 - 853694
MR Rev.1. 5.1/RI/2016

Nama : No. RM :
PENGKAJIAN
Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
ASUHAN
KEBIDANAN DAN Jenis Kelamin : Lk / Pr Badan Jaminan :
KEPERAWATAN Tgl. Masuk RS : Tgl. Keluar RS :
Tanggal Pengkajian :
Dokter Penanggung Jawab Pasien : Cara masuk dari :
Rawat jalan IGD Langsung ke Kamar Bersalin
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama :……………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Menstruasi :
Menarche..........tahun Lama Haid …..….hari Siklus……..hari Teratur Tidak Teratur
HPHT :………....... Perkiraan Persalinan :….........………..
Dismenorrhoe Spooting Menorrhagia Metrorrhagia Menometrorrhagia
3. Riwayat Perkawinan
Status : Menikah Tidak/belum menikah Nikah…..kali Menikah pertama umur :..…tahun
Dengan suami sekarang……………….tahun.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Tahun Umur Jenis Anak Keadaan

No Tempat Bersalin Penolong Penyulit Nifas
Persalinan Kehamilan Persalinan JK BB Sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
5. Riwayat kehamilan sekarang
G………..P………….A…………Umur Kehamilan :………………………minggu
Periksa hamil :……….....kali Di………………………. Imunisasi TT……………….kali
Therapi :………………
Hamil Muda : Tidak ada masalah Mual Muntah Perdarahan Lain-lain
Hamil Tua : Tidak ada masalah Pusing Sakit Kepala Oedem Lain-lain
6. Riwayat kehamilan yang lalu / operasi :
Belum pernah operasi Pernah operasi, thn…. Jenis operasi…………………….….
7. Riwayat keluarga / penyakit keluarga : Tidak ada masalah
Hipertensi Jantung DM TBC Asma
Kembar Kelainan bawaan :...........................…......…
Infertilitas Infeksi Virus Endometriosis Myoma/Kistoma Ovarium
PMS Kanker ..................................
8. Riwayat Keluarga Berencana : Belum pernah KB Pernah KB
Metode KB yang pernah dipakai:…………….. Lamanya…………… Masalah :…….....………
Hal 1/3
Hal 1/3