MR 5 Skrining Rawat Inap
MR 5 Skrining Rawat Inap
Nama : No. RM :
PENGKAJIAN
Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
ASUHAN
KEBIDANAN DAN Jenis Kelamin : Lk / Pr Badan Jaminan :
KEPERAWATAN Tgl. Masuk RS : Tgl. Keluar RS :
Tanggal Pengkajian :
Dokter Penanggung Jawab Pasien : Cara masuk dari :
Rawat jalan IGD Langsung ke Kamar Bersalin
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama :……………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Menstruasi :
Menarche..........tahun Lama Haid …..….hari Siklus……..hari Teratur Tidak Teratur
HPHT :………....... Perkiraan Persalinan :….........………..
Dismenorrhoe Spooting Menorrhagia Metrorrhagia Menometrorrhagia
3. Riwayat Perkawinan
Status : Menikah Tidak/belum menikah Nikah…..kali Menikah pertama umur :..…tahun
Dengan suami sekarang……………….tahun.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :