ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN CHF DIRUANG

ASOKA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tugas mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh :
BEKTI NURPRI SETIYANI
1811040069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018

1
A. DATA PENGKAJIAN KOMPREHENSIF (POLA FUNGSIONAL
GORDON NARATIF)
1. Biodata Pasien

Nama : Tn. A
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 13-12-1954
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : dagang
Tanggal Masuk RS : 24-11- 2018
Sumber Informasi : pasien dan keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : -
Alamat :jl. Dipanjaitan rt 07/01

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-
lain):
Pekerjaan : dagang
Pendidikan : SMP
Alamat : jl. Dipanjaitan rt 07/01

2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD PROF.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto pada hari
minggu tanggal 25 november 2018 dengan sesak nafas sudah 3 hari yang
lalu. pada saat pengkajian hari kamis 29 november 2018 pasien
mengatakan sesak nafas, batuk, kadang nyeri dada. TD: 100/70 mmHg N:
78 x/menit S:35,9 RR:25x/menit. GCS: 15 CRT > 2 detik. Suara nafas:
ronkhi jantung lup dup BAB (-) BAK (2x)

2
 c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit stroke yang di alami
saat ini, namun pasien pernah mengalami penyakit rematik sudah lama >10
tahun.

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan yaitu
hipertensi, dm, asma

Genogram :

a
X
N
N

Keterangan :
: Garis perkumihsn
: Laki-laki :Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
 DS : Pasien mengatakan jika pasien sakit, pasien periksa ke dr.bambang
dan mendapat rujukan ke rumah sakit banyumas, pernah di RS. DKT, RS.
Ananda dan terakhir dirujuk ke RS. margono. Sebelumnya Pasien tidak
tahu akan penyakitnya yang dialami pasien
 DO : -

3
2. Pola nutrisi dan metabolik
DS : pola nutrisi metabolik pasien kurang baik sewaktu belum sakit.
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi kopi, teh,dan juga merokok.
Pada waktu sakit pasien mengatakan sudah berhenti minum kopi dan
merokok. Pola makan pasien masih terasa enak
DO : porsi makan dari RS habis ½.
Minum : 2 gelas dari jam 8 pagi
TB: 164, BB sebelum sakit: 57kg , BB sesudah sakit: 53kg IMT: 19,77
lila: 26 cm
3. Pola eliminasi
DS : pola BAB dan BAK pasien sebelum sakit lancar, BAB 1x/ hari, BAK
6-7x/hari. Namun setelah sakit pasien mengatakan hari ini belum BAB
BAK sudah 2x.
DO : perut pasien tampak membesar
4. Pola aktivitas dan olahraga
DS : pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya yaitu berdagang bersama
istrinya. Pasien mengatakan pada saat sebelum sakit sering olahraga
badminton dan dapat memenuhi kebutuhan dirinya sendiri. Dan saat sakit
pasien mengtakan sudah jarang olahraga dan saat dirawat diRS tidak
mampu untuk kemampuan perawatan diri karena sesaknya yang sering
kambuh saat aktivitas seperti untuk kebutuhan mandi, toileting,
berpakaian, berpindah maka dibantu oleh istri/anaknya.
DO : pasien tampak dibantu oleh keluarga untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
5. Pola istirahat dan tidur
DS : pasien mengatakan sebelum sakit pola istrahat tidur pasien tercukupi
6-7 jam/hari. Saat sakit, pasien mengatakan tidurnya kurang sudah 3 hari
karena sesak yang sering kambuh.
DO : pasien terlihat tidak nyaman dan merintih
Mata terlihat sayah
6. Pola kognitif dan persepsi
DS : pasien masih mampu untuk berkomunikasi dan mengerti apa yang
dibicarakan

4
 DO : pasien menjawab pertanyaan sesekali, kontak mata tidak ada
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
DS : keluarga pasien dan pasien tidak tahu akan penyakit yang diderita
pasien, hanya merasa cemas akan keparahan penyakit pasien sehingga
menjalani pengobatan ke pelayanan kesehatan. Pasien mengatakan
insyallah sembuh akan penyakit yang dialaminya sekarang.
DO :keluarga pasien tampak khawatir saat pasien kambuh sesaknya.
- Pasien mengungkapkan keinginannya untuk sembuh
8. Pola peran dan berhubungan (relationship)
DS : pola peran hubungan pasien terganggu selama pasien sakit. Peran
pasien sebagai suami dan ayah di keluarga tidak terpenuhi selama dirawat,
hubungan pasien dengan keluarga lancar namun dengan orang lain
terganggu karena keterbatasan komunikasi.
DO : pasien didampingi keluarga dan istrinya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
DS : pasien mengatakan memiliki 4 anak dari pernikahannya yaitu
perempuan semua dan yang masih tinggal satu rumah yaitu anak terakhir.
DO :-
10. Pola koping dan Toleransi Stres
DS : keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah keluarga selalu
mendampingi dan mendengarkan apa yang dikeluhkan pasien.
DO : pasien ditemani oleh istri dan keluarganya
11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format
Hope)
a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya
bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda
dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka
bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam

5
 menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika
jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya
"tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian
dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek
apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu
kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual?
Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak
bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah
anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki
dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda
yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab
suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki
gunung, berkomunikasi dengan alam)
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah
sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda
untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara
spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu
akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah
Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi /
perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan
pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah
praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam
memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana
kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda

6
 inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?

DS : pasien mengatakan sebelum sakit sering beribadah ke masjid dan sholat 5

waktu. Saat sakit pasien jarang sholat karena sesaknya sering kambuh. Pasien
mengatakan ingin mengikuti pengajian kembali.
DO : kesulitan dalam berwudhu
- Kesulitan melakukan gerakan sholat

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
b. TTV: TD: 100/70 mmHg N: 78 x/menit S:35,9 RR: 25x/menit
c. GCS: 15 (E: 4 M:6 V:5) tingkat kesadaran: CM , CRT: > 2 detik akral
hangat
d. Keadaan fisik
 Kepala dan leher
Rambut tampak kotor dan beruban, tidak berketombe, tidak ada
benjolan. Mata simetris, pupil isokor, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, hidung tampak kotor, tidak ada polip. Mulut kering, berbau,
gigi tampak kotor terdapat karies gigi, telinga simetris dan tampak
bersih. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
 Dada
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran dinding dada, tidak ada crepitasi
Perkusi : kanan sonor kiri redup
Auskultasi : ronkhi, jantung (lupdup).
 Payudara & ketiak
Tidak ada pembesaran payudara.
 Abdomen
Inspeksi : ada pembesaran abdomen.
Palpasi : tidak ada massa (asites), tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar, tidak ada pembesaran limpa.
Perkusi : timpani

7
 Auskultasi : bising usus 10x/m
 Genitalia
Tidak terpasang DC
 Integument
Kulit : hiperpigmentasi
turgor kulit: jelek (kering) dan akral hangat.
Kuku: pucat, warna kuku hitam, CRT >2 detik
 Ekstremitas
Terpasang infus NACL sebelah kiri 12 TPM,
Oedema
- -
+ +

8
4. ANALISA DATA
DATA – DATA HASIL PROBLEM ETIOLOGI
PENGKAJIAN
(SYMTOM)
Ds : pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan pola penurunan volume
Do: pasien terlihat sesak, pasien
nafas paru
terpasang oksigen 4 ltr
Irama nafas: cepat, tidak ada suara
nafas tambahan, tidak ada otot
bantu pernafasan
Suara nafas: ronkhi
Td: 100/70 mmhg, RR: 25x/menit
nadi: 78x/menit s: 35,9 CRT>2
detik GCS: 15 Kulit tampak pucat
dan hiperpigmentasi

Ds : pasien mengatakan sesak dan Bersihan jalan nafas Penumpukan secret

batuk
tidak efektif
Do: pasien terlihat sesak dan batuk,
pasien terpasang oksigen 4 ltr
Irama nafas: cepat, tidak ada otot
bantu pernafasan
Suara nafas: ronkhi
Dahak keluar sedikit warna kuning

Ds: pasien mengatakan sesak dan Penurunan curah Respon fisiologis

kadang nyeri dada
jantung otot jantung
Do: pasien terlihat sesak, pasien
terpasang oksigen 4 ltr
Td: 100/70 mmhg, RR: 25x/menit
nadi: 78x/menit s: 35,9 CRT>2
detik GCS: 15 Kulit tampak pucat
dan sianosis. EKG: arterial fibirilasi
Edema
Ds : pasien mengatakan jika habis Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan
dari wc ketika berdiri sesak
suplai O2 dengan
langsung kambuh terasa berat dan
aktivitasnya masih dibantu kebutuhan
Do:pasien terlihat lemah
Keluarga pasien selalu mendamping
pasien saat ke wc maupun
aktivitasnya.
Ds: keluarga pasien dan pasien Ansietas Perubahan status
tidak tahu akan penyakit yang kesehatan
diderita pasien, hanya merasa cemas

9
akan keparahan penyakit.
Do: keluarga pasien tampak
khawatir saat pasien kambuh
sesaknya.
Ds: Pasien mengatakan insyallah Kesiapan
sembuh akan penyakit yang
meningkatkan
dialaminya sekarang.
Do: Pasien mengungkapkan harapan
keinginannya untuk sembuh

DS : Hambatan Penyakit/sakit
- pasien mengatakan sebelum religiositas
sakit sering beribadah ke
masjid dan sholat 5 waktu.
Saat sakit pasien jarang
sholat karena sesaknya
sering kambuh.
- Pasien mengatakan ingin
mengikuti pengajian
kembali
DO : kesulitan dalam berwudhu
- Kesulitan melakukan
gerakan sholat

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK (LAB/RONTGENT/SPUTUM

DLL)
Tanggal Jenis
No Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 24-11-2018 Hemoglobin 11.6 11.2-17.3
10:24
2 Leukosit 4230 3800-10600
3 Hematokrit L 15 35-47
4 Eritrosit L 1.6 3.8-5.2
5 Trombosit 154.000 150.000-
440.000
6 HCV 96.3 80-100
7 NCH H 72.5 26-34
8 MCHC H 75.3 32-36
9 MDW H 19.9 11.5-14.5

10
10 MPV 10.3 9.4-12.4
11 BASOFIL 0.5 0-1
12 Rosinotil L 0.0 2-4
13 Batang L 0.7 3-5
14 Segmen H 72.8 50-70
15 Limfosit L 11.8 25-40
16 Monosit H 14.2 2-8
20 Serum darah H 47.80 14.90-38.52
21 Kreatinin H 1.69 0.70-1.30
darah
22 Glukosa 125 <200
sewaktu
23 27-11-2018 Albumin L 3.18 3.40 – 5.00
10:40
24 25-11-2018 X-foto thorak Cor sulit dievaluasi
ap supine gambran
bronkopneumonia
DD/edema
pulmonum efusi
pleura kanan kiri,
kemungkinan massa
dan atelectasis belum
dapat disingkirkan
EKG Atrial fibrilasi

6. Terapi yang diberikan

Waktu Jenis Terapi yang Cara
No Dosis Terapi
Pemberian diberikan Pemberian
1 29/11/2018 Injeksi furosemide 3x1 amp Injeksi
2 Isosorbid dinitrat 2x1 Injeksi
3 NACL 0,9 % 12 TPM
4 O2 4 liter
5 1/12/2018 Acetylcystein 200 mg
6 Digoksin 0,25 mg
7 Notizil 2mg
Nocid kaplet
Albuforce
Sefiksim 100 mg

11
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Susunlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

1. Ketidakefektifan pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret

3. Penurunan curah jantung b.d respon fisiologi otot jantung

4. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan

5. Anisetas b.d Perubahan status kesehatan

6. Kesiapan meningkatkan harapan

7. Hambatan religiositas b.d penyakit/sakit

12
8. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Data Kriteria Hasil Perencanaan

(NOC : SMAT) (NIC : ONEC)
Ds : pasien mengatakan sesak Respiratory status: ventilation NIC: airway management:
Do: pasien terlihat sesak, Tujuan : oxygen
pasien terpasang oksigen 4 ltr
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x24 jam Therapy: vital sign monitoring
Irama nafas: cepat
Suara nafas: ronkhi, tidak ada masalah ketdakefektifan pola nafas dapat teratasi deng 1. Mengatur posisi kepala
otot bantu pernafasan kriteria hasil: ekstensi untuk
Td: 100/70 mmhg, RR:
Indicator Awal Target memaksimalkan ventilasi.
25x/menit nadi: 78x/menit s:
35,9 CRT>2 detik GCS: 15 Frekuensi dan irama pernafasan 2 5 2. Memberikan oksigen
Kulit tampak pucat dan sesuai yang diharapkan binasal kanul 1-6
hiperpigmentasi
Tidak didapatkan penggunaan otot 4 5 liter/menit
bantu pernafasan tambahan 3. Auskultasi suara nafas,
Tidak didapatkan suara nafas 2 5 catat adanya suara nafas
tambahan tambahan
Keterangan: 4. Monitor respirasi dan
1. Berat status O2
5. Posisikan semifowler

13
 2. Cukup berat 6. Mengajarkan deep
3. Sedang breathing exercise
4. Ringan
5. Tidak ada

Ds : pasien mengatakan sesak Tujuan: 1. Auskultasi suara nafas

setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu
dan batuk 2. Mengajarkan batuk
3x24 jam jalan nafas efektif dengan kriteria hasil:
Do: pasien terlihat sesak dan Indicator Awal Target efektif
batuk, pasien terpasang Tidak sesak nafas 3 5 3. Berikan O2
oksigen 4 ltr
Tidak ada secret 2 5 4. Catat frekuensi nafas,
Irama nafas: cepat
Suara nafas: ronkhi Suara nafas normal 2 5 irama, penggunaan otot
Dahak keluar banyak warna Keterangan: bantu pernafasan
kuning 1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Ds: pasien mengatakan sesak Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam NIC : Cardiac care

14
dan kadang nyeri dada masalah penurunan curah jantung dapat teratasi, dengan  Evaluasi adanya nyeri dada (
Do: pasien terlihat sesak, kriteria hasil : intensitas, lokasi,durasi)
pasien terpasang oksigen 4 ltr NOC :Cardiac pump effectivienes : Circulation status :  Monitor status pernafasan
Td: 100/70 mmhg, RR: Vital sign status  Monitor vital sign
25x/menit nadi: 78x/menit s: Indikator Awal Target  memonitor adanya dyspneu
35,9 CRT>2 detik GCS: 15 Tanda vital dalam rentang (kondisi sesak)
Kulit tampak pucat dan normal (tekanan darah, nadi, 2 5  catat adanya disritmia jantung
sianosis. EKG: arterial respirasi)
(frekuensi & irama jantug)
fibirialis Dapat mentoleransi aktivitas,
2 5
Edema tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer,
2 5
dan tidak ada asites
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Ds : pasien mengatakan jika Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam NIC : Management energi
masalah intoleransi aktivitas dapat teratasi, dengan  Observasi adanya
habis dari wc ketika berdiri
kriteria hasil : pembatasan dalam melakukan
sesak langsung kambuh terasa NOC : Energy conservation: Self care aktivitas
berat dan aktivitasnya masih Indikator Awal Target  Kaji adanya faktor yang
Beradaptasi dalam menyebabkan kelelahan
dibantu aktivitas fisik tanpa  Monitor adanya kelelahan
disertai peningkatan 2 5 fisik dan emosi secara
Do:pasien terlihat lemah tekanan darah,nadi dan berlebihan
Keluarga pasien selalu RR monitor pola tidur dan
mendamping pasien saat ke wc Mampu melakukan 2 5

15
maupun aktivitasnya aktivitas sehari-hari secar lamanya tidur/istirahat
a mandiri
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Ds: keluarga pasien dan pasien NOC : Anxiety self-control NIC : Anxiety reduction
tidak tahu akan penyakit yang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Tenangkan pasien
diderita pasien, hanya merasa pasien dapat mengontrol rasa cemas dengan indikator : 1 Mendampingi pasien untuk
cemas akan keparahan Indicator Awal Target mengurangi kecemasan dan
penyakit. Meghilangkan 2 5 meningkatkan kenyamanan
Do: keluarga pasien tampak penyebab cemas 2 Kaji tingkat kecemasan
khawatir saat pasien kambuh Menggunakan 2 5 3 Ciptakan hubungan saling
sesaknya. teknik relaksasi percaya
untuk 4 Bantu pasien untuk
menurunkan mengungkapkan hal hal yang
cemas membuat cemas
Monitor ttv 2 5
5 Ajarkan pasien teknik
Keterangan:
relaksasi
1. Berat

16
 2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Ds: Pasien mengatakan Noc: keinginan untuk hidup Nic: konseling
insyallah sembuh akan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam 1. Dukung ekspresi perasaan
penyakit yang dialaminya
sekarang. dengan indikator : klien
Do: Pasien mengungkapkan
Indikator Awal Target 2. Bantu pasien untuk
keinginannya untuk sembuh
Mengekspresikan harapan 2 5 mengidentifikasi kekuatan
Mengekspresikan optimisme 2 5
Keterangan: dan menguatkan hal
1. Sangat terganggu tersebut
2. Banyak terganggu 3. Tunjukan rasa empati,
3. Cukup terganggu kehangatan dan ketulusan
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
DS : Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam Nic
masalah Hambatan religiositas dapat teratasi, dengan
- pasien mengatakan 1) Gunakan komunikasi
kriteria hasil :
terapeutik untuk membina
sebelum sakit sering Indikator Awal Target
hubungan saling percaya.
klien mampu mematuhi
beribadah ke masjid 2 5 2) Kaji adanya hambatan dalam
keyakinan agamanya
klien mampu mengikuti praktek keagamaan
dan sholat 5 waktu. 2 5
dan mematuhi ritual (Keterbatasan akibat proses

17
 Saat sakit pasien jarang agamanya penyakit)
Kemampuan untuk 3) Anjurkan klien untuk
sholat karena sesaknya 2 5
beribadah mengikuti kegiatan
sering kambuh. Keterangan: keagamaannya
1. Berat 4) Motivasi klien untuk
- Pasien mengatakan
mengikuti ritual
ingin mengikuti 2. Cukup berat keagamaannya
3. Sedang 5) Beri dorongan pada klien
pengajian kembali.
untuk berkumpul dengan
DO :kesulitan dalam berwudhu 4. Ringan komunitas kepercayaannya
5. Tidak ada 6) kolaborasi dengan ahli
- Kesulitan melakukan
keagamaan
gerakan sholat :

18
9. IMPLEMENTASI dari masalah utama
Hari / Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
Tanggal / (ONEC) Perawat
Waktu
kamis, 1. Mengatur posisi kepala ekstensi untuk  Posisi pasien semifowler Bekti
29/11/2018 memaksimalkan ventilasi.  Terpasang oksigen dengan nasal kanul 6 liter/menit
 Auskultasi untuk mengetahui adanya suara nafas
Dx.1 2. Memberikan oksigen binasal kanul 1-6 tambahan
liter/menit  Td: 100/70 mmhg, RR: 25x/menit nadi: 78x/menit s:
35,9 CRT >2 detik GCS: 15 Kulit tampak pucat dan
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara sianosis
nafas tambahan  Melakukan deep breathing exercise
4. Monitor respirasi dan status O2
5. Mengajarkan deep breathing exercise

kamis,  Auskultasi suara nafas  Auskultasi untuk mengetahui adanya suara nafas Bekti
tambahan
29/11/2018  Mengajarkan batuk efektif
 Mengajarkan batuk efektif
Dx.2  Berikan O2  Memberikan O2 4 ltr
 RR: 25x/menit irama cepat tidak ada otot bantu
 Catat frekuensi nafas, irama, penggunaan
nafas
otot bantu pernafasan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 19

Kamis,  Mengevaluasi adanya nyeri dada (
intensitas, lokasi,durasi)
29/11/2018
 Memonitor status pernafasan
dx. 3  Memonitor vital sign
 Memonitor adanya dyspneu (kondisi
sesak)
 Mencatat adanya disritmia jantung
(frekuensi & irama jantug)
kamis, 1. Observasi adanya pembatasan dalam
melakukan aktivitas
29/11/2018
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Dx.4 kelelahan
3. Monitor adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
4. monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat
Kamis, 1. menghilangkan penyebab cemas
2. Menggunakan teknik relaksasi untuk
29/11/2018
menurunkan cemas
dx. 5 3. Monitor ttv
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 Nyeri dada seperti tertimpa benda berat di bagian
dada nyeri dirasakan hilang timbul.
 untuk mengetahui status pernafasan pasien.
 TTV : TD : 100/70mmhg
S :35,9°C
RR : 25 X/Menit
N :78X/Menit
 untuk mengetahui kondisi sesak pasien
 untuk mengetahui adanya disritmia jantung
(frekuensi & irama jantug)
 AF : Frekuensi cepat & irama tidak teratur
1. Mengetahui pembatasan aktivitas pasien tidak Bekti
boleh melakukan aktivitas berat.
2. faktor kelelahan pasien nyeri dada dan sesak
nafas kelemahan atau nyeri otot
3. mengetahui adanya kelelahan fisik pasien dan
emosi secara berlebih yang berpengaruh ke
kondisi jantung pasien
4. pola tidur terganggu karena sesak nafas.
1. Menghilangkan penyebab dari cemas
2. Relaksasi nafas dalam
3. TTV : TD : 100/70mmhg
S :35,9°C
RR : 25 X/Menit
20
 N :78X/Menit

Kamis, 1. Dukung ekspresi perasaan klien 1. Mendukung ekspresi perasaan klien

2. Membantu untuk mengidentifikasi kekuatan
29/11/2018 2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dan menguatkan hal tersebut
dx. 6 kekuatan dan menguatkan hal tersebut 3. Menunujkan rasa empati, kehangatan dan
ketulusan
3. Tunjukan rasa empati, kehangatan dan
ketulusan
Kamis, 1. Gunakan komunikasi terapeutik untuk 1. Menggunakan komunikasi teraupetik untuk Bekti
membina hubungan saling percaya. membina hubungan saling percaya.
29/11/2018
2. Kaji adanya hambatan dalam praktek 2. Keterbatasan akibat proses penyakit shingga
dx. 7 keagamaan (Keterbatasan akibat proses terhambat untuk melakukan ibadah
penyakit) 3. Mengikuti kegiatan keagamaannya
3. Anjurkan klien untuk mengikuti 4. Mengikuti ritual keagamaannya
kegiatan keagamaannya 5. berkumpul dengan komunitas kepercayaannya
4. Motivasi klien untuk mengikuti ritual 6. memanggil ahli keagamaan
keagamaannya
5. Beri dorongan pada klien untuk
berkumpul dengan komunitas
kepercayaannya
6. kolaborasi dengan ahli keagamaan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 21

Hari / Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
(ONEC)
Tanggal / Perawat
Waktu
Jumat,  Mengatur posisi kepala ekstensi untuk  Posisi pasien semifowler Bekti
30/11/2018  Terpasang oksigen dengan nasal kanul 6 liter/menit
memaksimalkan ventilasi.
 Auskultasi untuk mengetahui adanya suara nafas
Dx.1  Memberikan oksigen binasal kanul 1-6 tambahan
liter/menit  Td:130/90 mmhg, RR: 28x/menit nadi: 88x/menit s:
36 CRT >2 detik GCS: 15 Kulit tampak pucat dan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya sianosis
suara nafas tambahan  Melakukan deep breathing exercise

 Monitor respirasi dan status O2

 Mengajarkan deep breathing exercise

jumat,  Auskultasi suara nafas  Auskultasi untuk mengetahui adanya suara nafas Bekti
tambahan
30/11/2018  Mengajarkan batuk efektif
 Mengajarkan batuk efektif
Dx.2  Berikan O2  Memberikan O2 4 ltr
 RR: 22x/menit irama cepat tidak ada otot bantu
 Catat frekuensi nafas, irama,
nafas
penggunaan otot bantu pernafasan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 22

jumat,  Mengevaluasi adanya nyeri dada (
intensitas, lokasi,durasi)
30/11/2018
 Memonitor status pernafasan
dx. 3  Memonitor vital sign
 Memonitor adanya dyspneu (kondisi
sesak)
 Mencatat adanya disritmia jantung
(frekuensi & irama jantug)
jumat,  Observasi adanya pembatasan dalam
melakukan aktivitas
30/11/2018
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Dx.4 kelelahan
 Monitor adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat
jumat,  menghilangkan penyebab cemas
30/11/2018  Menggunakan teknik relaksasi
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 Nyeri dada seperti tertimpa benda berat di
bagian dada nyeri dirasakan hilang timbul.
 untuk mengetahui status pernafasan
pasien.
 TTV : Td: 130/90 mmhg, RR: 28x/menit
nadi: 88x/menit s: 36
 untuk mengetahui kondisi sesak pasien
 untuk mengetahui adanya disritmia
jantung (frekuensi & irama jantug)
AF : Frekuensi cepat & irama tidak teratur
 Mengetahui pembatasan aktivitas pasien tidak Bekti
boleh melakukan aktivitas berat.
 faktor kelelahan pasien nyeri dada dan sesak
nafas kelemahan atau nyeri otot
 mengetahui adanya kelelahan fisik pasien dan
emosi secara berlebih yang berpengaruh ke
kondisi jantung pasien
 pola tidur terganggu karena sesak nafas.
 Menghilangkan penyebab dari cemas
 Relaksasi nafas dalam
23
dx. 5 untuk menurunkan cemas
 Monitor ttv
jumat,  Dukung ekspresi perasaan klien
30/11/2018  Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dx. 6 kekuatan dan menguatkan hal tersebut
 Tunjukan rasa empati, kehangatan dan
ketulusan
jumat,  Gunakan komunikasi terapeutik
untuk membina hubungan
30/11/2018
saling percaya.
dx. 7  Kaji adanya hambatan dalam
praktek keagamaan
(Keterbatasan akibat proses
penyakit)
 Anjurkan klien untuk mengikuti
kegiatan keagamaannya
 Motivasi klien untuk mengikuti
ritual keagamaannya
 Beri dorongan pada klien untuk
berkumpul dengan komunitas
kepercayaannya
 kolaborasi dengan ahli
keagamaan
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 TTV : Td: 130/90 mmhg, RR: 28x/menit
nadi: 88x/menit s: 36
 Mendukung ekspresi perasaan klien
 Membantu untuk mengidentifikasi kekuatan dan
menguatkan hal tersebut
 Menunujkan rasa empati, kehangatan dan
ketulusan
 Menggunakan komunikasi teraupetik Bekti
untuk membina hubungan saling percaya.
 Keterbatasan akibat proses penyakit
shingga terhambat untuk melakukan
ibadah
 Mengikuti kegiatan keagamaannya
 Mengikuti ritual keagamaannya
 berkumpul dengan komunitas
kepercayaannya
 memanggil ahli keagamaan
24
Hari / Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
(ONEC)
Tanggal / Perawat
Waktu
sabtu,  Mengatur posisi kepala ekstensi Posisi pasien semifowler Bekti
1/12/2018  Terpasang oksigen dengan nasal kanul 6 liter/menit
untuk memaksimalkan ventilasi.
 Auskultasi untuk mengetahui adanya suara nafas
Dx.1  Memberikan oksigen binasal tambahan
kanul 1-6 liter/menit  Td: 120/80 mmhg, RR: 26x/menit nadi: 80x/menit
s: 36 CRT >2 detik GCS: 15 Kulit tampak pucat dan
 Auskultasi suara nafas, catat sianosis
adanya suara nafas tambahan  Melakukan deep breathing exercise

 Monitor respirasi dan status O2

 Mengajarkan deep breathing
exercise

sabtu,  Auskultasi suara nafas  Auskultasi untuk mengetahui adanya suara nafas Bekti
tambahan
1/12/2018  Mengajarkan batuk efektif
 Mengajarkan batuk efektif
Dx.2  Berikan O2  Memberikan O2 4 ltr
 RR: 24x/menit irama cepat tidak ada otot bantu
 Catat frekuensi nafas, irama, penggunaan
nafas

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 25

 otot bantu pernafasan
sabtu,  Mengevaluasi adanya nyeri dada (
intensitas, lokasi,durasi)
1/12/2018
 Memonitor status pernafasan
dx. 3  Memonitor vital sign
 Memonitor adanya dyspneu (kondisi
sesak)
 Mencatat adanya disritmia jantung
(frekuensi & irama jantug)
sabtu,  Observasi adanya pembatasan dalam
melakukan aktivitas
1/12/2018
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Dx.4 kelelahan
 Monitor adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat
Sabtu,  menghilangkan penyebab cemas
1/12/2018  Menggunakan teknik relaksasi
untuk menurunkan cemas
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
 Nyeri dada seperti tertimpa benda berat di bagian
dada nyeri dirasakan hilang timbul.
 untuk mengetahui status pernafasan pasien.
 TTV : TD : Td: 120/80 mmhg, RR: 26x/menit
nadi: 80x/menit s: 36
 untuk mengetahui kondisi sesak pasien
 untuk mengetahui adanya disritmia jantung
(frekuensi & irama jantug)
AF : Frekuensi cepat & irama tidak teratur
 Mengetahui pembatasan aktivitas pasien tidak Bekti
boleh melakukan aktivitas berat.
 faktor kelelahan pasien nyeri dada dan sesak
nafas kelemahan atau nyeri otot
 mengetahui adanya kelelahan fisik pasien dan
emosi secara berlebih yang berpengaruh ke
kondisi jantung pasien
 pola tidur terganggu karena sesak nafas.
 Menghilangkan penyebab dari cemas Bekti
 Relaksasi nafas dalam
 TTV : Td: 120/80 mmhg, RR: 26x/menit
26
dx. 5  Monitor ttv nadi: 80x/menit s: 36
sabtu,  Dukung ekspresi perasaan klien  Mendukung ekspresi perasaan klien Bekti
 Membantu untuk mengidentifikasi kekuatan
1/12/2018  Bantu pasien untuk
dan menguatkan hal tersebut
dx. 6 mengidentifikasi kekuatan dan  Menunujkan rasa empati, kehangatan dan
ketulusan
menguatkan hal tersebut
 Tunjukan rasa empati, kehangatan
dan ketulusan
sabtu,  Gunakan komunikasi terapeutik  Menggunakan komunikasi teraupetik Bekti
untuk membina hubungan untuk membina hubungan saling percaya.
1/12/2018
saling percaya.  Keterbatasan akibat proses penyakit
dx. 7  Kaji adanya hambatan dalam shingga terhambat untuk melakukan
praktek keagamaan ibadah
(Keterbatasan akibat proses  Mengikuti kegiatan keagamaannya
penyakit)  Mengikuti ritual keagamaannya
 Anjurkan klien untuk mengikuti  berkumpul dengan komunitas
kegiatan keagamaannya kepercayaannya
 Motivasi klien untuk mengikuti  memanggil ahli keagamaan
ritual keagamaannya
 Beri dorongan pada klien untuk
berkumpul dengan komunitas
kepercayaannya
 kolaborasi dengan ahli
keagamaan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 27

10. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama

Hari / Proses Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal / Perawat
Waktu
Kamis, S : pasien mengatakan sesak dan batuk Bekti
29/11/2018. O: pasien terlihat sesak dan batuk, pasien terpasang
Dx.2 oksigen 4 ltr
Irama nafas: cepat
Suara nafas: ronkhi
Dahak keluar sedikit warna kuning
A : masalah bersihan jalan nafas
Indicator Awal Target Akhir

Tidak sesak nafas 3 5 3

Tidak ada sekret 2 5 3

Suara nafas 2 5 2
normal
P: lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas
2. Mengajarkan batuk efektif
3. Berikan O2
4. Catat frekuensi nafas, irama, penggunaan otot
bantu pernafasan
Kamis, S: pasien mengatakan sesak dan kadang nyeri dada
berkurang
29/11/2018
O: pasien terlihat sesak, pasien terpasang oksigen 4 ltr
dx.3 Td: 100/70 mmhg, RR: 22x/menit nadi: 78x/menit s:
35,9 CRT>2 detik GCS: 15 Kulit tampak pucat dan
sianosis. EKG: arterial fibirialis
Edema
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Tanda vital dalam rentang 3
normal (tekanan darah, 2 5
nadi, respirasi)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 28

 Dapat mentoleransi 3
aktivitas, tidak ada 2 5
kelelahan
Tidak ada edema paru, 3
2 5
perifer, dan tidak ada asites
P: lanjut intervensi
1. Mengevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
lokasi,durasi)
2. Memonitor status pernafasan
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor adanya dyspneu (kondisi sesak)
5. Mencatat adanya disritmia jantung (frekuensi &
irama jantug)
kamis, S: pasien mengatakan jika habis dari wc ketika berdiri Bekti
29/11/2018. sesak langsung kambuh terasa berat dan aktivitasnya
Dx.4 masih dibantu
O :pasien terlihat lemah
Keluarga pasien selalu mendamping pasien saat ke wc
maupun aktivitasnya.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Akhir
Beradaptasi dalam aktivitas
fisik tanpadisertai
2 5 3
peningkatan tekanan
darah,nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secar a 2 5 3
mandiri
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya pembatasan dalam
melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan

Kamis, S :pasien megatakan cemas berkurang Bekti

29/11/2018 O : keluarga pasien tampak tenang
dx.5 A: masalah teratasi sebagian

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 29

 Indicator Awa Target akhir
l
Meghilangkan 2 5 3
penyebab
cemas
Menggunakan 2 5 3
teknik
relaksasi untuk
menurunkan
cemas
Monitor ttv 2 5 4
P: lanjutkan intervensi
Monitor ttv
Relaksasi nafas dalam

Kamis, S : Pasien mengatakan insyallah sembuh akan penyakit Bekti

yang dialaminya sekarang.
29/11/2018
O: Pasien mengungkapkan keinginannya untuk
dx. 6 sembuh
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target akhir
Mengekspresikan 3
2 5
harapan
Mengekspresikan 3
2 5
optimism
P: lanjutkan intervensi
1. Dukung ekspresi perasaan klien
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kekuatan
dan menguatkan hal tersebut
Tunjukan rasa empati, kehangatan dan ketulusan

Kamis, S : pasien mengatakan melakukan sholat dengan cara Bekti

29/11/2018 tiduran dan tayamum
dx. 7 O:-

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 30

 A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target akhir
klien mampu mematuhi 3
2 5
keyakinan agamanya
klien mampu mengikuti 3
dan mematuhi ritual 2 5
agamanya
Kemampuan untuk 3
2 5
beribadah
P: lanjutkan intervensi

Hari / Proses Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal / Perawat
Waktu
Jumat, S : pasien mengatakan sesak dan batuk Bekti
30/11/2018. O: pasien terlihat sesak dan batuk, pasien terpasang
Dx.2 oksigen 4 ltr
Irama nafas: cepat
Suara nafas: ronkhi
Dahak keluar sedikit warna kuning
A : masalah bersihan jalan nafas
Indicator Awal Target Akhir

Tidak sesak nafas 3 5 3

Tidak ada secret 2 5 3

Suara nafas 2 5 2
normal
P: lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas
2. Mengajarkan batuk efektif
3. Berikan O2
4. Catat frekuensi nafas, irama, penggunaan
otot bantu pernafasan
jumat, S: pasien mengatakan sesak dan kadang nyeri dada
berkurang
30/11/2018
O: pasien terlihat sesak, pasien terpasang oksigen 4 ltr

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 31

dx.3 Td: 130/90 mmhg, RR: 24x/menit nadi: 80x/menit s:
36 CRT>2 detik GCS: 15 Kulit tampak pucat dan
sianosis. EKG: arterial fibirialis
Edema
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, 2 5 3
nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada 2 5 3
kelelahan
Tidak ada edema paru,
2 5
perifer, dan tidak ada asites 3
P: lanjut intervensi
1. Mengevaluasi adanya nyeri dada (
intensitas, lokasi,durasi)
2. Memonitor status pernafasan
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor adanya dyspneu (kondisi sesak)
5. Mencatat adanya disritmia jantung
(frekuensi & irama jantug)
jumat, S: pasien mengatakan jika habis dari wc ketika berdiri Bekti
30/11/2018. sesak langsung kambuh terasa berat dan aktivitasnya
Dx.4 masih dibantu
O :pasien terlihat lemah
Keluarga pasien selalu mendamping pasien saat ke wc
maupun aktivitasnya.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Akhir
Beradaptasi dalam aktivitas
fisik tanpadisertai
2 5 3
peningkatan tekanan
darah,nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secar a 2 5 3
mandiri
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya pembatasan dalam
melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 32

 3. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Jumat, S :pasien megatakan cemas berkurang Bekti
30/11/2018 O : keluarga pasien tampak tenang
dx.5 A: masalah teratasi sebagian
Indicator Awa Target akhir
l
Meghilangkan 2 5 3
penyebab
cemas
Menggunakan 2 5 3
teknik
relaksasi untuk
menurunkan
cemas
Monitor ttv 2 5 4
P: lanjutkan intervensi
Monitor ttv
Relaksasi nafas dalam

Jumat, S : Pasien mengatakan insyallah sembuh akan penyakit Bekti

yang dialaminya sekarang.
30/11/2018
O: Pasien mengungkapkan keinginannya untuk
dx. 6 sembuh
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target akhir
Mengekspresikan 3
2 5
harapan
Mengekspresikan 3
2 5
optimism
P: lanjutkan intervensi
1. Dukung ekspresi perasaan klien
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan menguatkan hal tersebut
3. Tunjukan rasa empati, kehangatan dan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 33

 ketulusan
jumat, S : pasien mengatakan melakukan sholat dengan cara Bekti
30/11/2018 tiduran dan tayamum
dx. 7 O:-
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target akhir
klien mampu mematuhi 3
2 5
keyakinan agamanya
klien mampu mengikuti 3
dan mematuhi ritual 2 5
agamanya
Kemampuan untuk 3
2 5
beribadah
P: lanjutkan intervensi

Hari / Proses Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal / Perawat
Waktu
Sabtu, S : pasien mengatakan sesak dan batuk Bekti
1/12/2018. O: pasien terlihat sesak dan batuk, pasien terpasang
Dx.2 oksigen 4 ltr
Irama nafas: cepat
Suara nafas: ronkhi
Dahak keluar banyak warna kuning
A : masalah bersihan jalan nafas
Indicator Awal Target Akhir

Tidak sesak nafas 3 5 3

Tidak ada sekret 2 5 3

Suara nafas 2 5 2
normal
P: lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas
2. Mengajarkan batuk efektif

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 34

 3. Berikan O2
4. Catat frekuensi nafas, irama, penggunaan
otot bantu pernafasan
sabtu, S: pasien mengatakan sesak dan kadang nyeri dada
1/12/2018 berkurang
dx.3 O: pasien terlihat sesak, pasien terpasang oksigen 4 ltr
Td: 120/80 mmhg, RR: 24x/menit nadi: 80x/menit s:
36 CRT>2 detik GCS: 15 Kulit tampak pucat dan
sianosis. EKG: arterial fibirialis
Edema
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, 2 5 4
nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada 2 5 3
kelelahan
Tidak ada edema paru, 3
2 5
perifer, dan tidak ada asites
P: lanjut intervensi
1. Mengevaluasi adanya nyeri dada (
intensitas, lokasi,durasi)
2. Memonitor status pernafasan
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor adanya dyspneu (kondisi
sesak)
5. Mencatat adanya disritmia jantung
(frekuensi & irama jantug)
sabtu, S: pasien mengatakan jika habis dari wc ketika berdiri Bekti
1/12/2018. sesak langsung kambuh terasa berat dan aktivitasnya
Dx.4 masih dibantu
O :pasien terlihat lemah
Keluarga pasien selalu mendamping pasien saat ke wc
maupun aktivitasnya.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 35

 Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Akhir
Beradaptasi dalam aktivitas
fisik tanpadisertai
2 5 3
peningkatan tekanan
darah,nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secar a 2 5 3
mandiri
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya pembatasan dalam
melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan

sabtu, S :pasien megatakan cemas berkurang Bekti

1/12/2018 O : keluarga pasien tampak tenang
dx.5 A: masalah teratasi sebagian
Indicator Awa Target akhir
l
Meghilangkan 2 5 3
penyebab
cemas
Menggunakan 2 5 4
teknik
relaksasi untuk
menurunkan
cemas
Monitor ttv 2 5 4
P: lanjutkan intervensi
Monitor ttv
Relaksasi nafas dalam
sabtu, S : Pasien mengatakan insyallah sembuh akan penyakit Bekti
1/12/2018 yang dialaminya sekarang.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 36

dx. 6 O: Pasien mengungkapkan keinginannya untuk
sembuh
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Mengekspresikan 4
2 5
harapan
Mengekspresikan 4
2 5
optimism
P: lanjutkan intervensi
1. Dukung ekspresi perasaan klien
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan menguatkan hal tersebut
3. Tunjukan rasa empati, kehangatan dan
ketulusan
sabtu, S : pasien mengatakan melakukan sholat dengan cara Bekti
1/12/2018 tiduran dan tayamum
dx. 7 O:-
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target akhir
klien mampu mematuhi 3
2 5
keyakinan agamanya
klien mampu mengikuti 3
dan mematuhi ritual 2 5
agamanya
Kemampuan untuk 4
2 5
beribadah
P: lanjutkan intervensi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 37

 EVALUASI ( NANDA )
Nama : Tn. A Ruang : asoka Dx: Ketidakefektifan pola nafas
Umur : 63 th Dx Medis : CHF
TTD
TGL EVALUASI (NANDA)
Perawat
29/11 BEKTI

/ Indikator Pencapaian
Awal Target Akhir
2018 NOC H1: 29/11/2018 H2: 30/11/2018 H3: 1/11/2018
Frekuensi dan irama 2 5 3 Frekuensi dan irama Frekuensi dan irama Frekuensi dan irama
pernafasan sesuai pernafasan sesuai pernafasan sesuai
pernafasan sesuai
yang diharapkan(3) yang diharapkan(3) yang diharapkan(3)
yang diharapkan Ds:pasien mengatakan Ds:pasien mengatakan Ds:pasien mengatakan
sesak berkurang sesak berkurang sesak berkurang
Ds:pasien mengatakan
Do:pasien terlihat Do:pasien terlihat Do:pasien terlihat
sesak
sesak, pasien sesak, pasien sesak, pasien
Do:pasien terlihat
terpasang oksigen 4 ltr terpasang oksigen 4 ltr terpasang oksigen 4 ltr
sesak, pasien
Irama nafas: cepat Irama nafas: cepat Irama nafas: cepat
terpasang oksigen 4 ltr
Suara nafas: ronkhi, Suara nafas: Suara nafas: ronkhi,
Irama nafas: cepat
tidak ada otot bantu ronkhi,tidak ada otot tidak ada otot bantu
Suara nafas: ronkhi,
pernafasan bantu pernafasan pernafasan
tidak ada otot bantu
Td: 100/70 mmhg, Td: 130/90 mmhg, Td: 120/80 mmhg,
pernafasan
RR: 22x/menit nadi: RR: 24x/menit nadi: RR: 24x/menit nadi:
Td: 100/70 mmhg,
78x/menit s: 35,9 80x/menit s: 36 80x/menit s: 36
RR: 25x/menit nadi:
CRT>2 detik GCS: CRT>2 detik GCS: CRT>2 detik GCS:
78x/menit s: 35,9
15 Kulit tampak pucat 15 Kulit tampak pucat 15 Kulit tampak pucat
CRT>2 detik GCS:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 38

 15 Kulit tampak pucat dan sianosis dan sianosis dan sianosis
dan hiperpigmentasi

Tidak ada otot bantu

Tidak ada otot bantu Tidak ada otot bantu Tidak ada otot bantu
pernafasan
pernafasan(4) pernafasan(4) pernafasan(4)
4 5 4
Ds: -
Ds: - Ds: - Ds: -
Do: tidak ada otot
Do: tidak ada otot Do: tidak ada otot Do: tidak ada otot
bantu nafas
bantu nafas bantu nafas bantu nafas

Tidak didapatkan Tidak didapatkan Tidak didapatkan Tidak didapatkan

suara nafas 2 5 2 suara nafas suara nafas suara nafas
tambahan tambahan(2) tambahan(2) tambahan(2)
Ds: paien mengatakan Ds: paien mengatakan Ds: paien mengatakan Ds: paien mengatakan
sesak sesak berkurang sesak sesak berkurang
Do: ada suara nafas Do: ada suara nafas Do: ada suara nafas Do: ada suara nafas
tambahan tambahan tambahan tambahan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 39

 Pasien datang ke IGD PROF.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto pada hari minggu tanggal 25 november 2018 dengan sesak
nafas sudah 3 hari yang lalu. pada saat pengkajian hari kamis 29 november 2018 pasien mengatakan sesak nafas, batuk,
kadang nyeri dada. TD: 100/70 mmHg N: 78 x/menit S:35,9 RR:25x/menit. GCS: 15 CRT > 2 detik. Suara nafas: ronkhi
jantung lup dup BAB (-) BAK (2x)

1. Masalah keperawatan yang muncul pada pasien gagal jantung adalah?

a. Nyeri
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Sesak nafas
d. Penurunan cardiac output
e. Kurang pengetahuan
2. Berikut ini adalah intervensi untuk kelebihan volume cairan pada gagal jantung adalah?
a. Monitor ttv
b. Monitor ADL
c. Monitor cairan
d. Monitor status nyeri
e. Monitor kecemasan
3. Komplikasi yang paling sering dari CHF adalah?
a. Diabetes mellitus
b. Odema paru

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 40

 c. Hepatomegaly
d. CVA
e. Pericarditis
4. Kelainan otot jantung pada penderita CHF dapat menyebabkan?
a. Menurunnya kontraktilitas jantung
b. Hipertrofi serabut jantung
c. Meningkatnya kontraktilitas jantung
d. Meningkatnya laju metabolisme
e. Kematian sel jantung
5. Pasien mengatakan batuk tidak bisa dikeluarkan intervensi keperawatan yang tepat adalah?
a. Mengajarkan batuk efektif dan minum air hangat
b. Tarik nafas dalam
c. Posiskan semi fowler
d. Edukasi
e. Memberikan O2

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 41