PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat

Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp. & Fax. (0562) 241203 E-mail:rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT – KALIMANTAN BARAT
Kode Pos: 794453

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN TERMINAL

LABEL PASIEN
Nama Pasien :……………………………………………..
Ruang :
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :……………………………………………..
Tanggal :
No. RM :……………………………………………..
Jam :
Alamat :……………………………………………..
Agama :…………………………………..................

DPJP
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosa medis
2 Diagnosa Keperawatan
3 Kondisi Klinis
4 Komplikasi
5 Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
Pemberi Informasi
benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi

(…………………………………)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
Yang menyatakan
di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanan nya, dan telah
memahaminya.

(…………………………………)

Saksi 1

(………………………………….)

Saksi 2

(…………………………………..)
Bila pasien tidak kompeten, tidak mau menerima informasi atau tidak mampu (tidak sadar), maka penerima informasi / yang
menyatakan adalah wali keluarga terdekat