RM, 12€ 7 LABLE PASIEN: ce | RSIAPERMATA | Alamat SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama ‘Alamat + Solaku diri sendiri / Istri / Suami /Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat (cssssssseuseeesssessaseesseeeessen) dai pasien = Nama TTL. NoRM Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Dengan sadar diri tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihek Rumah Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupaken hak saya / pasien dengan alasan ... a 2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tangung jawab saya dalam menggambil keputusan ini. 3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan rmenyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini 4. Alas keputusan ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenei alternative pengobatan selanjutnya, Yaitu : Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketabui dan digunakan sebagaimana perlunya, Punworgjo, . Saksi 1 Saksi I Pembuat Pernyataan (Tanda Tangan & Narva Trang) (Tanda Tangan, rang) (Tanda Tangan & Nama Terang)