Nama: Nabila Fitri Kurnia

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. UT Tanggal Periksa : 13-05-17

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Malang
Usia : 46 Pekerjaan : PNS Administrasi

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn.UT/lk/46 th / 70 kg Lk/46th/70 kg 1. Hemoroid 1.1 Hemoroid DL Infus cairan Vital Sign 1. Memberitahu
- Susah BAB interna Anoskopi RL 20 tpm (TD, Nadi, RR, pasien dan
KU : keluar benjolan dari - Massa di anus grade 4 PA suhu) keluarga pasien
dalam anus sejak 20 th 1.2 Prolaps Analgetik Keluhan pasien tentang keadaan
RPS : - Massa anus recti Injeksi DL pasien, dan
- Muncul benjolan di anus keluar masuk 1.3 Ca Recti ketorolac 2x15 penyakit yang
sejak 20 tahun yang lalu - Konstipasi mg p.r.n diderita.
- Awalnya benjolan bisa - Nyeri saat 2. Memberitahu
keluar masuk anus BAB Diet tinggi pemeriksaan dan
- Sejak tadi malam - Keluar darah serat terapi yang akan
benjolan tidak bisa setelah BAB dilakukan
dimasukkan meskipun - Makan tidak Konsul Sp.B kepada pasien.
sudah didorong teratur untuk 3. Memberitahu
- Nyeri saat BAB - Tidak suka hemoroidekto tentang
- Jarang BAB makan sayur mi prognosis dan
- Susah BAB - BAB tidak kemungkinan
- Keluar darah segar teratur, terjadinya
setelah BAB terkadang 3 gejala-gejala sisa
hari sekali pada pasien.
RPD : - Massa pada 4. Memberitahu
- Tidak pernah sakit anal yang pasien dan
seperti ini tidak bisa keluarga tentang
- DM – dimasukkan faktor resiko
- HT + yang dimiliki
pasien dan
RPK : tidak ada data meminta untuk
RPSos : menjaga life
- Pekerjaan PNS di bagian stylenya (gaya
administrasi sehingga hidupnya)
 sering duduk dan sering makan makanan
bersepeda motor tinggi serat,
- Makan tidak teratur, mengurangi
makan seadanya tidak kegiatan angkat
bervariasi dan tidak beban berat dan
tinggi serat . tidak suka membiasakan
makan sayur BAB teratur
- BAB selama 20 tahun
tidak teratur, bisa sehari
sekali bisa tiga hari sekali

Pemeriksaan fisik
Vital Sign :
KU : Tampak kesakitan
GCS : 456
Pupil : 3 mm/3mm
Reflek cahaya : +/+
TD : 155/110 mmHg
N : 86x/mnt
T : 36,2oC
RR : 20x/mnt
SpO2 : 95%
Akral : hangat
CRT : <2dtk

Kepala/Leher
Anemis : -
Ikterik : -
Dyspnea : -
Sianosis : -
Thoraks
P/ : simetris, ronkhi -/-
Wheezing -/-
C/ : S1 S2 tunggal
Gallop - , murmur –
Abdomen
Flat
Soefl
BU+N

Ekstremitas
Edema -/-, -/-

Anal :
Inspeksi : Terlihat adanya
massa keluar dari anal,
berwarna merah
kehitaman, darah +
Palpasi : Massa tidak bisa
dimasukkan dalam anus

Pemeriksaan penunjang
DL
Hb : 15,5 g/dl
Lekosit : 9040 /uL
Trombosit : 224000/cmm
Hct : 44,7 %
LED : 22 mm/jam
Eritrosit : 5,28 jt/mL
MCV : 84,7 fl
MCH : 29,4 pg/cell
MCHC : 34,7 g/dl
Hitung jenis :
1/0/0/73/20/6
BT : 1 menit 00 detik
CT : 10 menit 00 detik

Faal Ginjal
Urea : 32,3 mg/dL
Creatinin : 1,32 mg/dl