LAMPIRAN

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Keluhan kesehatan atau gejala Selalu Sering Jarang
pernah
NO yang dirasakan klien dalam waktu (3) (2) (1) (0)
3 bulan terakhir berkaitan dengan
fungsi-fungsi
Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
A.
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
Fungsi Pendengaran
B. 4. Pendengaran berkurang
5. Telinga bedenging
Fungsi Paru (Pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
C.
7. Sesak napas
8. Berdahak/sputum
Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
D.
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
Fungsi Pencernaan
E.
12. Mual/muntah
13.Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak
F. (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air
besar (mencret atau sembelit)
Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
G 17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. Nyeri persendian/bengkak
Fungsi Persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki
atau tangan
20. Kehilangan rasa
H
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
 Fungsi Saluran Perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam
I
Hari
25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih (ngompol)

Analisis Hasil
Skor : ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor : ≥ 51 : Masalah kesehatan kronis berat
2. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi indeks kemandirian Katz
NO Aktivitas Mandiri Tergantung
(Nilai 1) (Nilai 0)
1. Mandi di kamar mandi
(menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan)
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
4.
(menyisir rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
5. Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong)
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7. Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
Keluarga
13. Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan
uang sendiri
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk
Bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
15.
(takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dillakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan
17. sosial, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi).
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil:
Point : 13 -17 : Mandiri
Point : 0 - 12 : Ketergantungan
3. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage,1983)
NO Apakah Bapak/Ibu dalam Satu Minggu
Terakhir:
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ya
2. Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? tidak
3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? tidak
4. Sering merasa bosan? tidak
5. Penuh penghargaan akan masa depan? ya
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? tidak
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? tidak
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya? tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup? tidak
12 Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
tidak
yang bermanfaat
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan? tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
tidak
dibandingkan orang lain
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? ya
16 seringkali merasa merana tidak
17 Merasa kurang bahagia? tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal? tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? ya
22 Berpikir bahwa keadaan Anda tidak ada harapan ? tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele? tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis? tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi? tidak
27 Menikmati hidup ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial? tidak
29 Mudah mengambil keputusan? ya
30 mempunyai pikiran yang jernih? ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa Hasil:
Terganggu nilai 1
Normal nilai 0
Nilai : 6 - 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai : 16 – 30 : Depresi berat
Nilai : 0 – 5 : Normal
4. POLA TIDUR
PSQI (Pirttsburg Tidur Kualitas Index)

No. Kebutuhan istirahat tidur Tidak Kadang- Sering Selalu

pernah kadang
1. Dalam sebulan ini berapa
sering anda mengalami
masalah tidur?
2. Tidak dapat tidur dalam 30
menit?
3. Apakah sering bangun untuk
buang air kecil?
4. Apakah tidak dapat bernafas
dengan baik?
5. Apakah sering batuk saat
tidur dan mendengkur secara
nyaring?
6. Apakah sering merasa terlalu
dingin?
7. Apakah sering merasa terlalu
panas?
8. Apakah mimpi buruk?
9. Apakah merasa sakit saat
tidur?
10. Berapa sering anda
mengalami masalah tidur?
11. Selama sebulan, berapa sering
anda menggunakan obat
untuk membuat anda tidur?
12. Dalam sebulan berapa sering
anda mengalami masalah
tidur?
13. Dalam sebulan berapa lama
anda menyelesaikan masalah
tidak bisa tidur?
14. Dalam sebulan bagaimana
kualitas tidur anda?

Interpretasi:
Skor > 5 KUALITAS tidur buruk
Skor ≤ 5 KUALITAS tidur baik
5. SPSMQ
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :

Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat
 6. SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY
SCORING UNTUK GERIATRI
Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang kerumah sakit Salah satu
Ya/Tidak
1 Riwayat Jatuh karena jatuh? jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
dalam 2 bulan Ya/Tidak ya= 6
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (Tidak dapat Salah satu
Ya/Tidak
2 Status Mental membuat keputusan, pola jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan daya
ingat) Ya = 14
Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/Tidak
menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah, dan
Cemas)
Salah satu
Ya/Tidak
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya
Ya/Tidak
penglihatan buram? Ya = 1
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/
Ya/Tidak
Katarak/ degenerasi makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku
Ya/Tidak
4 berkemih berkemih? (frekuensi, Ya = 2
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari
5 tempat Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai
tidur ke kursi Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) /
dan kembali dalam pengawasan 1 transfer
lagi ke tempat
tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu
bantuan total 3 jika nilai
Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu total 0 - 3 maka
6 Mobilitas jalan) 0 skor = 0.
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/
fisik ) 1 jika nilai total
4 - 6, maka skor
menggunakan kursi roda 2 =7
Imobilisasi 3

Keterangan skor :

0-5 = resiko rendah

 6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi
7. Formulir Skala Braden (Patricia, 2012, hlm 1310)

PARAMET TEMUAN SKOR

ER

Persepsi 1. Tidak merasakan atau 2. Gangguan sensori 3. Gangguan sensori 4. Tidak ada
sensori respon terhadap pada bagian ½ pada 1 atau 2 gangguan sensori,
stimulus nyeri, permukaan tubuh ekstremitas atau berespon penuh
kesadaran menurun atau hanya berespon pada terhadap perintah
berespon pada perintah verbal tapi verbal.
stimuli nyeri tidak selalu mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering
oleh keringat atau
urine basah

Aktivitas 1. Terbaring ditempat tidur 2. Tidak bisa erjalan 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
atau tanpa bantuan. sekitar Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu ergerak 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah
merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa bantuan
secara tepat dan tubuh atau ekstremitas
teratur dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat menghabis

menghabiskan 1/3 menghabiskan menghabiskan kan porsi
porsi makannya, ½ porsi lebih dari ½ porsi Makannya, tidak
sedikit minum, puasa makanannya atau makannya memerlukan
atauminum air putih, intake cairan suplementasi
atau mendapat infus kurang dari nutrisi.
lebih jumlah optimum
dari 5 hari

Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan

mengangkat badannya bantuan minimal bantuan
sendiri, atau spastik, mengangkat minimal
kontraktur atau tubuhnya mengangkat
Gelisah tubuhnya

TOTAL SKOR
 8. UCLA Loneliness Scale (Skala kesepian UCLA)

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Selalu

Pernah kadang
1 Seberapa sering anda merasa tidak cocok
dengan orang-orang dari sekitar anda?
2 Seberapa sering anda merasa tidak
memiliki teman?
3 Seberapa sering anda merasa tidak ada
seseorang pun yang dapat anda mintai
tolong?
4 Seberapa sering anda merasa sendiri?
5 Seberapa sering anda merasa menjadi
bagian dari kelompok teman-teman
anda?
6 Seberapa sering anda merasa bahwa
anda memiliki banyak persamaan
dengan orang-orang disekitar anda?
7 Seberapa sering anda merasa bahwa
anda tidak dekat dengan orang lain?.
8 Seberapa sering anda bahwa hobi dan
ide anda tidak sama dengan orang-orang
disekitar anda?
9 Seberapa sering and anda merasa ramah
dan bersahabat?
10 Seberapa sering anda merasa dekat
dengan orang lain?
11 Seberapa sering anda merasa
ditinggalkan?
12 Seberapa sering anda merasa hubungan
anda dengan orang lain tidak berarti?
13 Seberapa sering anda merasa tak satupun
orang mengenal anda dengan baik?

14 Seberapa sering anda merasa terisolasi

dari orang lain?
15 Seberapa sering anda dapat menemukan
teman ketika anda membutuhkannya?
16 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
seseorang yang benar-benar dapat
mengerti anda?
17 Seberapa sering anda merasa malu?

18 Seberapa sering anda merasa bahwa

orang-orang ada disekitar anda, tetapi
tidak bersama anda?
19 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang dapat anda ajak bicara
(ngobrol)?
20 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang dapat anda mintai tolong?

Dengan interpretasi:
20-34 : Tidak kesepian
35-49 : Kesepian rendah
50-64 : Kesepian sedang
65-80 : Kesepian berat
 9. Mini-Mental State Exam ( MMSE )
No. Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Registrasi 1. Negara
2. Propinsi
3. Kabupaten
3 4. Kecamatan
5. Desa
Sebutkan tiga nama Objek (Kursi , Meja,
Kertas) kemudian ditanyakan kepada Klien
,menjawab ;
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 Meminta Klien berhitung dari 100, kemudian
Kalkulasi dikurangi 7 sampai lima tingkat
o 100, 93, 86 , ..
4 Mengingat 3 Meminta klien untuk mengulangi 3 objek
pada Poin 2
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang benda
(Sambil menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut “tak ada jika , dan ,atau ,tetapi”
Klien menjawab _ “dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari tiga langkah :
“Ambil bulpoint di tangan anda, ambil
kertas , menulis saya mau tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat atau menyalin gambar
Total 30 ...
Skor Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Probable Gangguan Kognitif
Nilai 0-16 : Definitif Gangguan Kognitif