ContohNarasiSuratUsulan:

Denganhormat,
Dalamrangkapercepatanpelaksanaanoperasional BLUD BP4 /
Puskesmasdandalamupayaefektifitasdalampenyerapananggarantahun 2015,
denganinidiusulkanrevisi RBA (RencanaBisnisAnggaran) BLUD BP4 / Puskesmas ……
sebagaimanaterlampirdalamsuratini.
MohonkiranyaperkenanBapakmenyetujuirancanganrevisi RBA BLUD BP4 / Puskesmas ……
TA. 2015 ini.
AtasperhatiandankebijaksanaannyadisampaikanTerimakasih

Matriksebelumdansesudah :
NO. KODE NAMA BELANJA ANGGARAN (Rp) BERTAMBAH
REKENING SEBELUM SESUDAH (BERKURANG)
1 2 3 4 5 6=5-4
I. 5.2.1. BelanjaPegawai
1. 5.2.1.01.01 Honorarium
PanitiaPelaksanaKegiatan
2. 5.2.1.01.02 Honrarium Tim
PengadaanbarangdanJasa
3. 5.2.1.01.dst Dst….

II. 5.2.2. BelanjaPengadaanBarangdanJasa

5.2.2.01.01 Belanja ATK
5.2.2.01.03 BelanjaAlatListrikdanElektronik
5.2.2.dst… Dst…

III. 5.2.3. Belanja Modal

5.2.3.12.02 Belanja Modal PengadaanKomputer
5.2.3.34.01 Belanja Modal PeralatandanMesin –
PengadaanAlatKedokteranUmum
5.2.3.dst… Dst…

TOTAL

PengelolaKegiatan:
1. PPTK : 1 org petugaspuskesmasdibayar 12 bln
2. Staf PPTK : 1 org petugaspuskesmasdibayar 12 bln
PengelolaAdministrasiKeuangan
1. KPA BLUD : 1 org Ka. BP4/ Pusk (Jika SK Walikotasudahada)
2. BendaharaPenerimaan : 1 org petugaspuskesmasdibayar 12 bln
3. BendaharaPengeluaran : 1 org petugaspuskesmasdibayar 12 bln
4. PembantuBendahara : 1 org petugaspuskesmasdibayar 12 bln
(jikadibutuhkan)
5. PetugasPenyimpanBarang : 1 org petugaspuskesmasdibayar 12 bln
6. PPK : 1 org petugasDinkesdibayar 12 bln
7. Staf PPK :2 org petugasDinkesdibayar 12 bln
LaporanPelaksanaanKegiatan
SesuaiPerwal No 26 Tahun 2014 PPTK wajibmelaporkanpelaksanaankegiatankepada KPA
padatanggal 3 setiapbulannya.
Format PelaporanKegiatansebagaiberikut:
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN BLUD ……. TA. 2015
KONDISI SAMPAI DENGAN BULAN: …. 2015
NO KEGIATAN BLUD ANGGARAN REALISASI KEUANGAN REALISASI MASALAH
(Rp.) (Rp) FISIK PEMECAHAN
BulanLalu BulanIni s/d (%)
BulanIni
1 Operasional BLUD PuskesmasTegal Selatan 1.529.493.000

2 Operasional BLUD Puskesmas Bandung 1.003.209.000

3 Operasional BLUD PuskesmasTegalTimur 1.971.133.000

4 Operasional BLUD PuskesmasSlerok 1.251.927.000

5 Operasional BLUD PuskesmasTegal Barat 1.410.804.000

6 Operasional BLUD PuskesmasDebongLor 703.474.000

7 Operasional BLUD PuskesmasMargadana 1.596.862.000

8 Operasional BLUD PuskesmasKaligangsa 650.341.000

9 Operasional BLUD BP4 1.062.201.000

10 TambahDayaListrikPusk. TegalTimur 17.000.000

11 PengadaanAlkesPuskesmasTegal Selatan 69.120.000

12 PengadaanKomputer Server dan Monitor LED 37.440.000

Pusk. Bandung
13 PengadaanKomputerPuskesmasSlerok 18.000.000

14 PengadaanAlkesPuskesmasTegal Barat 71.340.000

15 Pengadaan Laptop PuskesmasTegal Barat 24.415.000

16 PengadaanKomp. Server dan UPS 61.275.000

PuskesmasDebongLor
17 PengadaanAlkesPuskesmasRawatInapMargadana 113.180.000

18 PengadaanAlkesPuskesmasKaligangsa 40.250.000

19 PengadaanKomputer Server 25.390.000

PuskesmasKaligangsa
20 PengadaanKendaraanDinas BP4 199.495.000

21 PengadaanAlkesPuskesmasTegalTimur 31.140.000
Format PelaporanPengadaan:
SetiapKontrak / SPK agar dilaporkan, dengan format sbb:
1. No. Kontrak / SPK :
2. Tgl.Kontrak / SPK :
3. PenyediaBarangJasa : PT. / CV.
- NamaPimpinanpenyediabarangJasa :
- NPWP :
- Alamat :
- Telepon :
4. Sistempengadaan :
5. JumlahPenawar :
6. TanggalPengumuman:
7. Tanggal SPMK :
8. HPS :Rp.
9. NilaiKontrak :Rp.
10. Jangkawaktupelaksanaan : hari